高危腹主动脉瘤破裂的护理体会(附1例报告)
腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，早期临床表现不典型，一旦瘤体破裂，病死率可达50%~80%。2003年5月，我科成功救治1例高危腹主动脉瘤破裂病人，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
病人，男，80岁。因突发上腹部疼痛伴后背痛3 d，诊断为腹主动脉瘤破裂由外院转入。入院查体：老年男性，表情淡漠，被动体位，重度贫血貌，桶状胸，双肺闻及干湿性啰音及哮鸣音，腹膨隆，脐周偏左可扪及一直径13 cm大小的搏动性包块，可闻及血管杂音。双侧股动脉、右足背动脉搏动好，左足背动脉搏动弱。CT示腹主动脉瘤破裂并出血。诊断明确后于入院2 h在全麻下急症行腹主动脉瘤切除加人工血管置换术。术中探查见皮下组织有瘀血，腹腔内有新鲜血液200 mL，腹膜后及髂窝有巨大血肿，腹主动脉可扪及一20 cm×15 cm×12 cm大小巨大搏动性包块。病人术中出血500 mL, 输注红细胞10 U，血浆1 000 mL。手术历时7 h。术毕病人未醒，带气管插管转入重症监护病房。术后病人经严密监测、呼吸机辅助呼吸、祛痰、平喘、抗炎、补液、营养支持治疗，住院16 d康复出院。2月后随访，病人健康状况良好，生活自理并能做简单家务。
2 护理体会
2.1 入院急症处理
将病人安置于抢救室，绝对卧床，避免搬动，预防腹腔大出血。即刻应用多功能心电监护仪监护，密切观察神志、血压、心率的变化。给予面罩吸氧，监测血氧饱和度并保持气道通畅。立即开辟2条静脉通路进行快速补液，维持收缩压9.33 kPa。备好抢救用品，同时做好术前准备，如实验室检查、备皮、合血、置胃管、留置导尿管、更衣等。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸道管理 病人既往有慢性肺气肿病史20余年，吸烟史60余年，肺功能极差。针对病人这一情况立即制定详细的呼吸道管理计划，严格按操作规程进行气道湿化、膨肺、吸痰，根据血气分析，及时调整呼吸机参数。经采取逐渐减少辅助呼吸频率、间断脱机等措施，术后第3天病人自主呼吸良好，脱机2 h，血气分析结果基本正常后拔除气管插管。拔管后，开始病人咳嗽无力，且惧怕切口疼痛，拒绝咳痰，经心理护理并采取有效措施，如静脉应用沐舒坦、异丙肾上腺素，雾化吸入爱喘乐、万托林，合理安排雾化吸入时间及次数，采取半卧位，辅助咳痰等，病人逐渐能顺利咳痰，呼吸顺畅，无肺部感染发生。
2.2.2 防止下肢静脉血栓形成 观察双下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动情况，双下肢抬高30°，并按时协助下肢屈伸运动，静脉输注血浆、清蛋白，术后2 d病人下肢水肿减轻，5 d后协助下地活动，1周后水肿完全消退，无深静脉血栓形成。
2.2.3 控制血压 病人既往有高血压病史，入院前血压高达29.26/18.62 kPa。持续高血压可导致移植血管破裂，发生致命性腹腔出血；血压过低又可造成重要脏器灌注不足，导致多脏器功能衰竭，所以术后维持稳定的血压非常重要。通过采取心理护理，给予镇静、止痛及有效降压药物，如禁食期间给予硝普钠泵入(随血压调节)，肠蠕动恢复后改为倪福达口服等系列措施，病人血压稳定在18.62/11.97 kPa。
2.2.4 预防急性肾衰竭及泌尿系感染 因术前低血压或休克时间过长及术中血流阻断均可引起肾脏缺血，导致急性肾衰竭，所以术后要密切监测肾功能情况，记录每小时尿量，观察尿色及性质，测尿相对密度、尿常规、尿素氮、血肌酐、血电解质等，并严格记录出入量。留置导尿期间做好会阴部护理，每日给予温水清洗并用5 g/L氯己定液擦拭尿道口。因病人既往有前列腺肥大病史，自行排尿困难，给予间断夹闭导尿管3 d，生理盐水500 mL加庆大霉素8万单位膀胱冲洗，每天2次；同时口服哈乐3 d。术后5 d拔尿管，病人能顺利自行排尿。
2.2.5 皮肤护理 由于病人高龄、消瘦、术前腹腔内存留积血，特别是阴囊及腹股沟区由于腹腔出血及血肿压迫呈现大片瘀血斑，阴囊部水肿严重，加之术后低蛋白血症，容易发生皮肤破损或感染。术后应用气垫床，间断充气，使用中单翻身，减少皮肤摩擦。阴囊部使用丁字托抬高，并应用爽身粉保持局部干燥，加强营养支持，水肿逐渐减轻，无皮肤并发症发生。
2.2.6 营养支持 由于该手术影响血运，且病情危急，术前无条件做肠道准备，术后肠蠕动恢复相对慢，我们采用电针足三里、开塞露肛注、温盐水灌肠等措施，在完全静脉营养支持4 d后病人有肛门排气，拔除胃管，鼓励进流质饮食，给予安素冲服并逐渐减少输液，术后1周即能进半流质饮食且体质量渐增。
总之，腹主动脉瘤破裂是一十分危急的病症，对于高龄老年病人来讲，明确诊断、及早手术是抢救成功的关键，术前的正确处置、术后的密切监护并采取恰当有效的护理措施可以提高生存率，防止或减少并发症，缩短住院时间，节约医疗费用，促进病人早日康复。
[关键词] 主动脉瘤破裂；腹部；护理体会
(本文编辑 黄建乡)
[作者简介]曲慧莉 (1972)，女，主管护师。
(青岛大学医学院附属医院肝胆血管外科, 山东 青岛 266003), 百拇医药(曲慧莉, 卢云清, 李舰, 付晓悦)
1 临床资料
病人，男，80岁。因突发上腹部疼痛伴后背痛3 d，诊断为腹主动脉瘤破裂由外院转入。入院查体：老年男性，表情淡漠，被动体位，重度贫血貌，桶状胸，双肺闻及干湿性啰音及哮鸣音，腹膨隆，脐周偏左可扪及一直径13 cm大小的搏动性包块，可闻及血管杂音。双侧股动脉、右足背动脉搏动好，左足背动脉搏动弱。CT示腹主动脉瘤破裂并出血。诊断明确后于入院2 h在全麻下急症行腹主动脉瘤切除加人工血管置换术。术中探查见皮下组织有瘀血，腹腔内有新鲜血液200 mL，腹膜后及髂窝有巨大血肿，腹主动脉可扪及一20 cm×15 cm×12 cm大小巨大搏动性包块。病人术中出血500 mL, 输注红细胞10 U，血浆1 000 mL。手术历时7 h。术毕病人未醒，带气管插管转入重症监护病房。术后病人经严密监测、呼吸机辅助呼吸、祛痰、平喘、抗炎、补液、营养支持治疗，住院16 d康复出院。2月后随访，病人健康状况良好，生活自理并能做简单家务。
2 护理体会
2.1 入院急症处理
将病人安置于抢救室，绝对卧床，避免搬动，预防腹腔大出血。即刻应用多功能心电监护仪监护，密切观察神志、血压、心率的变化。给予面罩吸氧，监测血氧饱和度并保持气道通畅。立即开辟2条静脉通路进行快速补液，维持收缩压9.33 kPa。备好抢救用品，同时做好术前准备，如实验室检查、备皮、合血、置胃管、留置导尿管、更衣等。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸道管理 病人既往有慢性肺气肿病史20余年，吸烟史60余年，肺功能极差。针对病人这一情况立即制定详细的呼吸道管理计划，严格按操作规程进行气道湿化、膨肺、吸痰，根据血气分析，及时调整呼吸机参数。经采取逐渐减少辅助呼吸频率、间断脱机等措施，术后第3天病人自主呼吸良好，脱机2 h，血气分析结果基本正常后拔除气管插管。拔管后，开始病人咳嗽无力，且惧怕切口疼痛，拒绝咳痰，经心理护理并采取有效措施，如静脉应用沐舒坦、异丙肾上腺素，雾化吸入爱喘乐、万托林，合理安排雾化吸入时间及次数，采取半卧位，辅助咳痰等，病人逐渐能顺利咳痰，呼吸顺畅，无肺部感染发生。
2.2.2 防止下肢静脉血栓形成 观察双下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动情况，双下肢抬高30°，并按时协助下肢屈伸运动，静脉输注血浆、清蛋白，术后2 d病人下肢水肿减轻，5 d后协助下地活动，1周后水肿完全消退，无深静脉血栓形成。
2.2.3 控制血压 病人既往有高血压病史，入院前血压高达29.26/18.62 kPa。持续高血压可导致移植血管破裂，发生致命性腹腔出血；血压过低又可造成重要脏器灌注不足，导致多脏器功能衰竭，所以术后维持稳定的血压非常重要。通过采取心理护理，给予镇静、止痛及有效降压药物，如禁食期间给予硝普钠泵入(随血压调节)，肠蠕动恢复后改为倪福达口服等系列措施，病人血压稳定在18.62/11.97 kPa。
2.2.4 预防急性肾衰竭及泌尿系感染 因术前低血压或休克时间过长及术中血流阻断均可引起肾脏缺血，导致急性肾衰竭，所以术后要密切监测肾功能情况，记录每小时尿量，观察尿色及性质，测尿相对密度、尿常规、尿素氮、血肌酐、血电解质等，并严格记录出入量。留置导尿期间做好会阴部护理，每日给予温水清洗并用5 g/L氯己定液擦拭尿道口。因病人既往有前列腺肥大病史，自行排尿困难，给予间断夹闭导尿管3 d，生理盐水500 mL加庆大霉素8万单位膀胱冲洗，每天2次；同时口服哈乐3 d。术后5 d拔尿管，病人能顺利自行排尿。
2.2.5 皮肤护理 由于病人高龄、消瘦、术前腹腔内存留积血，特别是阴囊及腹股沟区由于腹腔出血及血肿压迫呈现大片瘀血斑，阴囊部水肿严重，加之术后低蛋白血症，容易发生皮肤破损或感染。术后应用气垫床，间断充气，使用中单翻身，减少皮肤摩擦。阴囊部使用丁字托抬高，并应用爽身粉保持局部干燥，加强营养支持，水肿逐渐减轻，无皮肤并发症发生。
2.2.6 营养支持 由于该手术影响血运，且病情危急，术前无条件做肠道准备，术后肠蠕动恢复相对慢，我们采用电针足三里、开塞露肛注、温盐水灌肠等措施，在完全静脉营养支持4 d后病人有肛门排气，拔除胃管，鼓励进流质饮食，给予安素冲服并逐渐减少输液，术后1周即能进半流质饮食且体质量渐增。
总之，腹主动脉瘤破裂是一十分危急的病症，对于高龄老年病人来讲，明确诊断、及早手术是抢救成功的关键，术前的正确处置、术后的密切监护并采取恰当有效的护理措施可以提高生存率，防止或减少并发症，缩短住院时间，节约医疗费用，促进病人早日康复。
[关键词] 主动脉瘤破裂；腹部；护理体会
(本文编辑 黄建乡)
[作者简介]曲慧莉 (1972)，女，主管护师。
(青岛大学医学院附属医院肝胆血管外科, 山东 青岛 266003), 百拇医药(曲慧莉, 卢云清, 李舰, 付晓悦)
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