十二指肠瘘的外科治疗(附12例报告)
摘要：为探讨十二指肠瘘的外科治疗，提高治愈率，降低死亡率，对1981年1月～2005年1月收治的13例十二指肠瘘的治疗经验进行总结并结合文献分析。其中治愈8例，治愈率6154%；死亡3例，死亡率2308%；未完成全程治疗2例。说明早期诊断，采取及时有效的十二指肠内减压及肠外引流，控制感染，纠正内稳态失衡，合理营养支持，选择性的手术治疗为主要内容的个体化综合措施，是治疗成功的关键。
关键词：十二指肠瘘；治疗；腹外伤
十二指肠瘘是处理上最为棘手的肠外瘘，死亡率高达25%～42%[1]。为提高治疗水平，现将我院普外科1981年1月～2005年1月间收治的13例十二指肠瘘病例资料进行总结报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组男11例，女2例。年龄18～62岁，平均38岁。瘘口位于十二指肠球部4例，降部6例，水平部3例。高流量瘘12例，低流量瘘1例。致瘘原因：腹外伤修复术后4例，伤后手术探查漏诊2例，胆道手术损伤4例，胃大部切除术后十二指肠侧瘘1例，消化道大出血行肠切开探查术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后1例。合并胰瘘1例，回肠瘘1例，上消化道大出血2例，腹腔出血1例，肺部感染1例。
12 治疗
根据不同病期的不同情况进行相应处理。早期积极纠正内稳态失衡，有效的十二指肠减压及肠外引流，合理应用抗生素，联合使用生长抑素类药物(善宁，我院20世纪90年代后期使用)。4例因出现弥漫性腹膜炎行导管式十二指肠造瘘减压、腹腔多管引流。3例因腹腔脓肿经切口引流，6例从原引流管引流，均经鼻胃管行胃肠减压。早期使用全胃肠外营养(TPN)。瘘控制后逐步过渡至肠内营养。1例十二指肠球部瘘经过3个月的治疗，瘘仍未闭合，二期行单纯修补术。
2 结果
自愈7例，经二期手术修补治愈1例，治愈率6154%，治愈病例中有875%自愈。瘘自愈时间44～202d，平均86d。死亡3例，病死率2308%。感染性休克为死亡的主要原因，其中2例因合并上消化道大出血，1例合并腹腔出血加速了死亡。未完成全程治疗2例。
3 讨论
31 治疗
十二指肠瘘治疗的关键在于早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈。
311 早期诊断：对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿，尤其有绿染、气肿者，应切开后腹膜全程探查十二指肠。文献报道[2]伤后超过24h手术者，病死率为40%～50%，个别达65%。本组均非早期病例，1例伤后4d转入我院行手术引流，术后死于感染性休克。对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，可明确诊断。它还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性。
312 控制感染：目前感染是导致肠外瘘病人死亡的主要原因，占死亡病人的80%～90%[2]。因此控制感染是提高肠瘘病人生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。手术应力求简单。可采用导管式十二指肠造瘘术，将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔，并以带蒂大网膜覆盖固定。利用大网膜的吸收修复作用，吸收部分渗液，促进瘘愈合。肠外及双下腹置双套管引流。本组4例弥漫性瘘采用此术式。其余9例局限性瘘，或经切口引流，或经原腹腔引流管引流，同时加强胃肠减压。此外，还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点，选用二联强力抗生素。如第三代头孢菌素或喹喏酮类药物联合抗厌氧菌药物(甲硝唑或替硝唑、克林霉素)，此后根据脓液的培养和药敏加以调整。瘘口周围皮肤可用氧化锌软膏涂抹加凡士林纱条围垒保护。
313 纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制：十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1500～3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足病人所需，改善病人的营养状况，而且可使病人的胃肠道分泌液量减少50%～70%，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2～3d内稳态失衡的纠正即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠粘膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养[3]。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入要素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而其严重并发症的发生率反而较高[4～6]。为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。我科自20世纪90年代后期开始采用此法，效果良好。但是外源性营养物并不能解决病人的高代谢状态。黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素，显著提高了瘘自愈率，并且可达到早期快速自愈[7-8]。但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明，病人的死亡率明显增加。为此，目前在危重病人中并不推荐使用[9]。此外，还可将瘘液回输至远端肠道。中后期对瘘道可采用堵塞的办法。
314 确定性手术：经过早中期治疗，约10%～50%的瘘口可自愈[10]。本组治愈病例中有875%自愈。对经过2～3个月的治疗，感染已控制，局部炎症水肿消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的病人，在行决定性手术解决瘘的机械原因后，采用单纯修补，再附加带蒂浆肌片贴敷修补术，大多数可获成功。本组1例因是十二指肠球部瘘，故仅行单纯修补治愈。对少数十二指肠损伤严重，或合并胰腺损伤的病人，可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux-Y术、胰十二指肠切除术[1]。但这一治疗策略治疗期长，耗费大。为缩短疗程，近年来对部分早期肠外瘘试行早期确定性手术，在围手术期加用生长激素，获得成功。早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法[8]。
315 其它：加强重要器官的维护及合并症的处理等，如治疗消化道出血及肺部感染。本组2例因合并消化道大出血加速死亡。
参考文献：
[1]刘承训十二指肠瘘的诊治问题[J]医师进修杂志，2000，23(10)：3-5
[2]吴阶平，裘法祖黄家驷外科学[M]第6版北京:人民卫生出版社,1999960-1103
[3]任建安，黎介寿感染病人的营养支持策略及途径选择[J]中国实用外科杂志，2003，23(2)：68
[4]Alvarez C ,McFadden DW,Reber HAComplicated enterocutaneous fistulas:failure of octreotide to improve healing[J]World J Surg, 2000,24(5):533-537
[5]Sancho JJ,di Costanzo J,Nubiola P,et alRandomized double-blind placebo-controlled trial of early octreotide in patients with postoperative enterocutaneous fistulas[J]Br J Surg,1995,82(5):638-641
[6] Martineau P,Shwed JA,Denis RIs octreotide a new hope for enterocutaneous and external pancreatic fistulas closure?[J] Am J Surg,1996,172(4):386-395
[7]黎介寿，任建安，王新波，等生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J]中华外科杂志，2000，38(6)：447-450
[8]任建安，王革非，范朝刚，等生长抑素与生长激素治疗肠外瘘——方法与策略的改进[J]中国实用外科杂志，2003，23(5)：287
[9] Daly JM The evolution of surgical nutrition：nutrition and anabolic interventions[J] Ann Surg，1999，229(1)：19-20
[10]秦新裕，雷勇十二指肠瘘的处理[J]临床外科杂志，2001，9(5)：271
(宁夏医学院附属医院普外科，银川750004)
(责任编辑：王秀玉), http://www.100md.com(徐俊，王磊，胡志鹏)
关键词：十二指肠瘘；治疗；腹外伤
十二指肠瘘是处理上最为棘手的肠外瘘，死亡率高达25%～42%[1]。为提高治疗水平，现将我院普外科1981年1月～2005年1月间收治的13例十二指肠瘘病例资料进行总结报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组男11例，女2例。年龄18～62岁，平均38岁。瘘口位于十二指肠球部4例，降部6例，水平部3例。高流量瘘12例，低流量瘘1例。致瘘原因：腹外伤修复术后4例，伤后手术探查漏诊2例，胆道手术损伤4例，胃大部切除术后十二指肠侧瘘1例，消化道大出血行肠切开探查术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后1例。合并胰瘘1例，回肠瘘1例，上消化道大出血2例，腹腔出血1例，肺部感染1例。
12 治疗
根据不同病期的不同情况进行相应处理。早期积极纠正内稳态失衡，有效的十二指肠减压及肠外引流，合理应用抗生素，联合使用生长抑素类药物(善宁，我院20世纪90年代后期使用)。4例因出现弥漫性腹膜炎行导管式十二指肠造瘘减压、腹腔多管引流。3例因腹腔脓肿经切口引流，6例从原引流管引流，均经鼻胃管行胃肠减压。早期使用全胃肠外营养(TPN)。瘘控制后逐步过渡至肠内营养。1例十二指肠球部瘘经过3个月的治疗，瘘仍未闭合，二期行单纯修补术。
2 结果
自愈7例，经二期手术修补治愈1例，治愈率6154%，治愈病例中有875%自愈。瘘自愈时间44～202d，平均86d。死亡3例，病死率2308%。感染性休克为死亡的主要原因，其中2例因合并上消化道大出血，1例合并腹腔出血加速了死亡。未完成全程治疗2例。
3 讨论
31 治疗
十二指肠瘘治疗的关键在于早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈。
311 早期诊断：对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿，尤其有绿染、气肿者，应切开后腹膜全程探查十二指肠。文献报道[2]伤后超过24h手术者，病死率为40%～50%，个别达65%。本组均非早期病例，1例伤后4d转入我院行手术引流，术后死于感染性休克。对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，可明确诊断。它还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性。
312 控制感染：目前感染是导致肠外瘘病人死亡的主要原因，占死亡病人的80%～90%[2]。因此控制感染是提高肠瘘病人生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。手术应力求简单。可采用导管式十二指肠造瘘术，将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔，并以带蒂大网膜覆盖固定。利用大网膜的吸收修复作用，吸收部分渗液，促进瘘愈合。肠外及双下腹置双套管引流。本组4例弥漫性瘘采用此术式。其余9例局限性瘘，或经切口引流，或经原腹腔引流管引流，同时加强胃肠减压。此外，还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点，选用二联强力抗生素。如第三代头孢菌素或喹喏酮类药物联合抗厌氧菌药物(甲硝唑或替硝唑、克林霉素)，此后根据脓液的培养和药敏加以调整。瘘口周围皮肤可用氧化锌软膏涂抹加凡士林纱条围垒保护。
313 纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制：十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1500～3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足病人所需，改善病人的营养状况，而且可使病人的胃肠道分泌液量减少50%～70%，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2～3d内稳态失衡的纠正即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠粘膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养[3]。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入要素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而其严重并发症的发生率反而较高[4～6]。为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。我科自20世纪90年代后期开始采用此法，效果良好。但是外源性营养物并不能解决病人的高代谢状态。黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素，显著提高了瘘自愈率，并且可达到早期快速自愈[7-8]。但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明，病人的死亡率明显增加。为此，目前在危重病人中并不推荐使用[9]。此外，还可将瘘液回输至远端肠道。中后期对瘘道可采用堵塞的办法。
314 确定性手术：经过早中期治疗，约10%～50%的瘘口可自愈[10]。本组治愈病例中有875%自愈。对经过2～3个月的治疗，感染已控制，局部炎症水肿消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的病人，在行决定性手术解决瘘的机械原因后，采用单纯修补，再附加带蒂浆肌片贴敷修补术，大多数可获成功。本组1例因是十二指肠球部瘘，故仅行单纯修补治愈。对少数十二指肠损伤严重，或合并胰腺损伤的病人，可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux-Y术、胰十二指肠切除术[1]。但这一治疗策略治疗期长，耗费大。为缩短疗程，近年来对部分早期肠外瘘试行早期确定性手术，在围手术期加用生长激素，获得成功。早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法[8]。
315 其它：加强重要器官的维护及合并症的处理等，如治疗消化道出血及肺部感染。本组2例因合并消化道大出血加速死亡。
参考文献：
[1]刘承训十二指肠瘘的诊治问题[J]医师进修杂志，2000，23(10)：3-5
[2]吴阶平，裘法祖黄家驷外科学[M]第6版北京:人民卫生出版社,1999960-1103
[3]任建安，黎介寿感染病人的营养支持策略及途径选择[J]中国实用外科杂志，2003，23(2)：68
[4]Alvarez C ,McFadden DW,Reber HAComplicated enterocutaneous fistulas:failure of octreotide to improve healing[J]World J Surg, 2000,24(5):533-537
[5]Sancho JJ,di Costanzo J,Nubiola P,et alRandomized double-blind placebo-controlled trial of early octreotide in patients with postoperative enterocutaneous fistulas[J]Br J Surg,1995,82(5):638-641
[6] Martineau P,Shwed JA,Denis RIs octreotide a new hope for enterocutaneous and external pancreatic fistulas closure?[J] Am J Surg,1996,172(4):386-395
[7]黎介寿，任建安，王新波，等生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J]中华外科杂志，2000，38(6)：447-450
[8]任建安，王革非，范朝刚，等生长抑素与生长激素治疗肠外瘘——方法与策略的改进[J]中国实用外科杂志，2003，23(5)：287
[9] Daly JM The evolution of surgical nutrition：nutrition and anabolic interventions[J] Ann Surg，1999，229(1)：19-20
[10]秦新裕，雷勇十二指肠瘘的处理[J]临床外科杂志，2001，9(5)：271
(宁夏医学院附属医院普外科，银川750004)
(责任编辑：王秀玉), http://www.100md.com(徐俊，王磊，胡志鹏)