儿童外伤后脑梗死32例分析
摘要：为分析儿童外伤后脑梗死的发病机制和治疗效果；结合文献总结32例经CT证实的儿童外伤后脑梗死患者的临床、影像学表现、治疗结果和预后。结果，儿童外伤后脑梗死多发生于一侧基底节区，临床表现和CT扫描结果与腔隙性脑梗死相似，但有明确的外伤史，治疗效果较好，随访6个月94%痊愈。儿童外伤后脑梗死的发病机制是由于儿童基底节区供血的大脑前、中动脉的穿支动脉直角从主干分出，细长迂曲，发育不成熟，调节能力差，在外伤产生脑组织相对运动时，出现血管牵拉、变形、移位，造成血管内膜损伤，血栓形成脑梗死。局部缺血水肿的脑组织又加重了血管压迫，迅速建立大脑侧支循环，恢复梗死区供血，治疗效果较好。
关键词：儿童；外伤；脑梗死
儿童外伤后脑梗死多发生于基底节区，临床上较少见，在CT广泛应用的今天，其诊断率明显提高。本文就2000年1月至2004年12月我科收治的32例儿童外伤后脑梗死的治疗体会报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
男20例，女12例，年龄15岁～2岁，其中跌伤18例，车祸伤11例，打击伤2例，戳伤1例。
12 临床表现
症状出现时间在伤后4～72h，伤后短暂昏迷者3例，头痛、呕吐、哭闹者16例，偏瘫者22例，单瘫6例，偏身感觉障碍者8例，言语不清者4例，癫痫发作2例，32例的GCS评分>13分3例,9～12分6例,5～8分13例。
13辅助检查
所有病例均在伤后4h～5d行CT检查，证实为一侧基底节区圆形或卵圆形低密度病灶，边界清楚，直径0.5～1.9cm。CT值8～24Hu，其中左侧19例，右侧13例，单纯豆状核区4例，尾状核区7例，内囊区11例，其余均为混合型，占位效应不明显。
2 结果
2.1 治疗
早期应用钙通道拮抗剂如尼莫地平和西比灵，神经营养药物如胞二磷胆碱、脑活素，结合小剂量甘露醇、地塞米松、维生素C、低分子右旋糖酐及针灸、高压氧和功能锻炼治疗。大部分病例伤后10～14d开始偏瘫逐渐恢复。
2.2 预后随访
所有病例均随访半年以上，定期门诊复查，其中12例伤后2个月CT影像恢复正常，17例为软化灶，按哥拉斯哥预后分级计分(Glasgcow Outcome Scale)：痊愈29例,治愈率94%；轻残2例，l例肢体肌力Ⅳ级左右，1例轻度言语障碍。
3 讨论
随着CT的广泛应用，儿童外伤后脑梗死的诊断已成易事，但对其发病机制各家说法不一。儿童外伤后脑梗死出现的部位、症状、体征以及CT表现与成人腔隙性脑梗死有许多相似之处，但前者没有高血压动脉粥样硬化病史，而有明确的外伤史，并且儿童外伤后脑梗死神经功能恢复良好。因此我们认为应把该病作为一个独立单元进行探讨。
3.1 发病机制
儿童外伤后脑梗死的机理与高血压动脉硬化者不同，多数认为与伤后脑的微循环障碍与受伤时的作用力关系最密切。脑外伤后脑的微循环障碍已得到证实[1]。Grahan报道一组脑外伤后死亡的33例尸检材料证实基底节和白质缺血性损害高达90%。这些病例仅限于脑微循环障碍而不包括较大血管的牵拉扭曲所致的缺血性损害。张广生[2]用电镜观察实验性的外伤鼠脑的局限性微循环改变，发现由于微血管外周水肿压迫血管呈线状外观，基内皮细胞呈肿胀。上述改变在伤后6h达高峰。这些均可成为腔隙梗死的原因。
另外也有人认为小儿颅脑外伤后基底节区的腔隙梗死，可能与小儿颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支撑和保护作用稍差，如外伤时头颅过伸，颈动脉受到牵拉而受损有关。当头颅被动向对侧旋转时，颈内动脉于颈1-2的侧块和颈3的横突处受阻，张力剧增，导致此段动脉的平滑肌中环层及内膜层撕裂。上述的损伤可使脑内深部微血管痉挛、狭窄或闭塞，加之脑深支小血管与颈内动脉分支在解剖走向成直角，易扭曲痉挛，血供减少或断流，亦是成为伤后腔隙梗死的原因之一[3-4]。
CT扫描是诊断本病的主要佐证。有的报道CT所见与临床体征相符者达89%。CT扫描一次阴性者并不能绝对除外腔隙梗死。本组病例出现症状及体征多在伤后48h内。临床上应与颅内深部小血肿、脑挫伤相鉴别。本组2例在伤后72h内CT片上未见腔隙梗死征象，但临床体征符合。伤后10d复查CT，才显示出损伤病灶。估计可能是有一渐变至质变的过程，也说明伤后早期CT片上的改变可以迟缓于临床体征，提醒我们要定期复查CT，以利确诊。
小儿脑外伤后基底节区腔隙梗死的诊断要点是：(1)有头部较轻的外伤史；(2)亚急性起病，症状体征多在3～5d较典型；(3)一般不伴有严重意识障碍；(4)肢体多为纯运动性的功能障碍，轻偏瘫、单瘫，较少有感觉改变和锥体束征。意识障碍往往与体征不成正比，瘫痪重于意识的改变；(5)CT片上排除了脑内小血肿、脑挫伤，而在基底节区可见孤立的小于15mm大小的低密度区，且无占位效应及脑疝征[5]。
3.2治疗和预后
本组病例从病变发生机理角度早期予以钙通道拮抗剂和神经营养药物治疗，对范围稍大，瘫痪较重的病例予小剂量脱水和激素治疗，恢复期重点加强功能锻炼。我们认为儿童大脑侧支循环建立迅速，恢复供血能力强，加之梗死范围较局限，故本组治疗效果较好，6个月后94%痊愈。
参考文献：
[1]陈建良脑外伤与微循环障碍[J]国外医学神经病学神经外科学,2003,4:192
[2]张广生腔隙梗塞自然史与诊断检查[J]国外医学神经病学神经外科学,2003,4:121
[3] Ueda TTraumatic stenosis of the internal carotid artery in childran[J]Surg Neurol,2001,26:368
[4]Mokri B Traumatic dissections of the extracranial internal carotid artery[J]J Nwrosurg,2003,68:189
[5]刘开泉,陈恒小儿外伤性基底节区腔隙梗塞17例报告[J]中华神经外科杂志,2000,11:354
作者简介：高建国(1964-)，男(满族)，北京人，副主任医师，从事神经外科专业。
(宁夏吴忠市人民医院神经外科，吴忠 751100)
(责任编辑：路锦绣), 百拇医药(高建国，董育红，任平，杨军，刘海滨)
关键词：儿童；外伤；脑梗死
儿童外伤后脑梗死多发生于基底节区，临床上较少见，在CT广泛应用的今天，其诊断率明显提高。本文就2000年1月至2004年12月我科收治的32例儿童外伤后脑梗死的治疗体会报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
男20例，女12例，年龄15岁～2岁，其中跌伤18例，车祸伤11例，打击伤2例，戳伤1例。
12 临床表现
症状出现时间在伤后4～72h，伤后短暂昏迷者3例，头痛、呕吐、哭闹者16例，偏瘫者22例，单瘫6例，偏身感觉障碍者8例，言语不清者4例，癫痫发作2例，32例的GCS评分>13分3例,9～12分6例,5～8分13例。
13辅助检查
所有病例均在伤后4h～5d行CT检查，证实为一侧基底节区圆形或卵圆形低密度病灶，边界清楚，直径0.5～1.9cm。CT值8～24Hu，其中左侧19例，右侧13例，单纯豆状核区4例，尾状核区7例，内囊区11例，其余均为混合型，占位效应不明显。
2 结果
2.1 治疗
早期应用钙通道拮抗剂如尼莫地平和西比灵，神经营养药物如胞二磷胆碱、脑活素，结合小剂量甘露醇、地塞米松、维生素C、低分子右旋糖酐及针灸、高压氧和功能锻炼治疗。大部分病例伤后10～14d开始偏瘫逐渐恢复。
2.2 预后随访
所有病例均随访半年以上，定期门诊复查，其中12例伤后2个月CT影像恢复正常，17例为软化灶，按哥拉斯哥预后分级计分(Glasgcow Outcome Scale)：痊愈29例,治愈率94%；轻残2例，l例肢体肌力Ⅳ级左右，1例轻度言语障碍。
3 讨论
随着CT的广泛应用，儿童外伤后脑梗死的诊断已成易事，但对其发病机制各家说法不一。儿童外伤后脑梗死出现的部位、症状、体征以及CT表现与成人腔隙性脑梗死有许多相似之处，但前者没有高血压动脉粥样硬化病史，而有明确的外伤史，并且儿童外伤后脑梗死神经功能恢复良好。因此我们认为应把该病作为一个独立单元进行探讨。
3.1 发病机制
儿童外伤后脑梗死的机理与高血压动脉硬化者不同，多数认为与伤后脑的微循环障碍与受伤时的作用力关系最密切。脑外伤后脑的微循环障碍已得到证实[1]。Grahan报道一组脑外伤后死亡的33例尸检材料证实基底节和白质缺血性损害高达90%。这些病例仅限于脑微循环障碍而不包括较大血管的牵拉扭曲所致的缺血性损害。张广生[2]用电镜观察实验性的外伤鼠脑的局限性微循环改变，发现由于微血管外周水肿压迫血管呈线状外观，基内皮细胞呈肿胀。上述改变在伤后6h达高峰。这些均可成为腔隙梗死的原因。
另外也有人认为小儿颅脑外伤后基底节区的腔隙梗死，可能与小儿颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支撑和保护作用稍差，如外伤时头颅过伸，颈动脉受到牵拉而受损有关。当头颅被动向对侧旋转时，颈内动脉于颈1-2的侧块和颈3的横突处受阻，张力剧增，导致此段动脉的平滑肌中环层及内膜层撕裂。上述的损伤可使脑内深部微血管痉挛、狭窄或闭塞，加之脑深支小血管与颈内动脉分支在解剖走向成直角，易扭曲痉挛，血供减少或断流，亦是成为伤后腔隙梗死的原因之一[3-4]。
CT扫描是诊断本病的主要佐证。有的报道CT所见与临床体征相符者达89%。CT扫描一次阴性者并不能绝对除外腔隙梗死。本组病例出现症状及体征多在伤后48h内。临床上应与颅内深部小血肿、脑挫伤相鉴别。本组2例在伤后72h内CT片上未见腔隙梗死征象，但临床体征符合。伤后10d复查CT，才显示出损伤病灶。估计可能是有一渐变至质变的过程，也说明伤后早期CT片上的改变可以迟缓于临床体征，提醒我们要定期复查CT，以利确诊。
小儿脑外伤后基底节区腔隙梗死的诊断要点是：(1)有头部较轻的外伤史；(2)亚急性起病，症状体征多在3～5d较典型；(3)一般不伴有严重意识障碍；(4)肢体多为纯运动性的功能障碍，轻偏瘫、单瘫，较少有感觉改变和锥体束征。意识障碍往往与体征不成正比，瘫痪重于意识的改变；(5)CT片上排除了脑内小血肿、脑挫伤，而在基底节区可见孤立的小于15mm大小的低密度区，且无占位效应及脑疝征[5]。
3.2治疗和预后
本组病例从病变发生机理角度早期予以钙通道拮抗剂和神经营养药物治疗，对范围稍大，瘫痪较重的病例予小剂量脱水和激素治疗，恢复期重点加强功能锻炼。我们认为儿童大脑侧支循环建立迅速，恢复供血能力强，加之梗死范围较局限，故本组治疗效果较好，6个月后94%痊愈。
参考文献：
[1]陈建良脑外伤与微循环障碍[J]国外医学神经病学神经外科学,2003,4:192
[2]张广生腔隙梗塞自然史与诊断检查[J]国外医学神经病学神经外科学,2003,4:121
[3] Ueda TTraumatic stenosis of the internal carotid artery in childran[J]Surg Neurol,2001,26:368
[4]Mokri B Traumatic dissections of the extracranial internal carotid artery[J]J Nwrosurg,2003,68:189
[5]刘开泉,陈恒小儿外伤性基底节区腔隙梗塞17例报告[J]中华神经外科杂志,2000,11:354
作者简介：高建国(1964-)，男(满族)，北京人，副主任医师，从事神经外科专业。
(宁夏吴忠市人民医院神经外科，吴忠 751100)
(责任编辑：路锦绣), 百拇医药(高建国，董育红，任平，杨军，刘海滨)