重复异位妊娠91例临床分析
摘 要：目的：了解重复异位妊娠病因，发病特点及结局，提高对本病的认识，减少误诊，寻求及时适当的治疗方案，减轻对患者损伤。方法：对1999年1月至2004年1月我院收治的1380例异位妊娠病例进行回顾性分析。结果：1380例异位妊娠发生重复异位妊娠91例(占6.59%)，84例经手术探查证实为输卵管妊娠， 6例为输卵管妊娠3次，7例为药物保守治疗治愈，86.81%重复异位妊娠为连续两次异位妊娠。90.41%输卵管切除者的重复异位妊娠发生在对侧，而保守治疗者72.22%发生在原患侧，两者有显著性差异(P<0.001)。结论：本病的发病与输卵管炎症及前次异位妊娠有关。治疗应根据患者的生育要求，患侧及对侧输卵管情况及内出血情况等决定。可采取选择期待治疗；药物保守治疗；输卵管切除或保留输卵管手术。
关键词： 重复异位妊娠； 输卵管； 药物保守治疗
Analysis of 91 Cases of Repeat Ectopic Pregnancy
LV Shan-qun， GUO Shao-ling
(The Central Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515031, China)
Abstract: Objective: To realize 91 cases of repeat ectopic pregnancy depending on the pathogeny, clinical findings and leading to the rational treatment.Method: From Jan. 1999 to Jan. 2004, ninety-one cases of repeat ectopic pregnancy were demonstrated from 1380 cases of ectopic pregnancy.Result: The repeat ectopic pregnancy was 6.59% (91/1380) after operation, eighty-four cases demonstrated as tubal pregnancy, six cases were tubal pregnancy three times, seven cases were cured by conservative medication，the recurrence of repeat ectopic pregnancy of twice was 86.81% (79/91). After salpingectomy of the patients who occurred the another tubal pregnancy was 90.41%. In the same side of former tubal pregnancy by conservative medication was 77.22%.Conclusion: The causes of repeat ectopic pregnancy resulted from salpingitis or persistency ectopic pregnancy. The treatment is depending on the procreative requirement of the patient, condition of both fallopian tubes and internal bleeding. In conventional therapy enclosed conservative medication, salpingectomy or saved fallopian tube operation.
Key words: Repeat ectopic pregnancy； Fallopian tube； Conservative medication
重复性异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守性治疗(手术或药物)等，再次在子宫外、输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者[1]。近年来随着异位妊娠发病率例逐年增高，重复异位妊娠的发病率也有所上升，其危害性大。本文通过重复性异位妊娠1380进行回顾性分析，对其发生，诊断，治疗及预防等方面进行初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院从1999年1月至2004年1月共收治异位妊娠1380例，其中91人为重复异位妊娠，发生率6.59%，其中6例为连续3次异位妊娠，患者发病年龄20～34岁，人流史75例，人流次数1～4次不等，无人流史9例，7例有产褥期感染史。
1.2 诊断标准：将首次异位妊娠经手术或保守性治疗后，再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者诊断为重复异位妊娠。
1.3 临床表现及辅助检查：有停经史85例，不规则阴道滴血78例，下腹痛74例。B超提示附件包块84例，腹腔合并内出血79例，伴有休克症状16例。尿HCG 检查均显阳性。
1.4 既往异位妊娠治疗情况：输卵管切除者73例，输卵管窗术11例，药物保守治疗7例。
2 结果
2.1 2次异位妊娠间隔时间：4个月至6年，平均19.32个月，其中≤1年35例，占38.46%，≤2年74例，占81.31%。
2.2 重复异位妊娠与前次异位妊娠关系：重复异位妊娠中有79例患者为连续2次异位妊娠占86.81%，其余12例中人工流产术后9例，药物流产、引产、剖腹产术后个1例。
2.3 重复异位妊娠发病部位：84例重复异位妊娠手术治疗的患者，手术中发现均发生在输卵管，其中发生在输卵管间质部3例，占3.57%；峡部4例，占4.76%；壶腹部71例，占84.52%；6例为输卵管残端妊娠，占7.42%；术中见输卵管充血水肿，盆腔粘连63例，占75%。前次异位妊娠行输卵管切除者73例，重复异位妊娠发生部位多在对侧为66例，占90.4%，原患侧为7例，占9.59%，保守性治疗(手术或药物)18例，对侧5例，占2.78%，原患侧13例，占72.22%，两者间有显著性差异。(P<0.001)药物保守治疗原患侧6例，高达85.71%。
2.4 治疗情况：91例重复异位妊娠治疗中，7例行药物保守治疗，84例手术治疗。其中60例行输卵管切除术，6例行输卵管残端切除术 ，18例行输卵管开窗术，均治愈。同侧输卵管再次妊娠治疗应以手术为主，术中应尽量切除患侧输卵管。对侧输卵管须术中仔细检查后，以定去留或结扎，尽量避免第3次异位妊娠。因患者有不同程度盆腔炎症及粘连，术中操作宜仔细谨防周围脏器损伤。
3 讨论
3.1 发生率：重复异位妊娠发生率近年来有上升趁势，1999年1月至2004年我院收治重复异位妊娠的病例明显增多。重复异位妊娠国内文献报告病例不多，尚无确切发生率报道，国内曾有报道发生率5.4%[2]。重复异位妊娠常发生在对侧输卵管， lamger报道对侧输卵管有严重病变者，再次发生异位妊娠几率为28.5%[3]，而同侧输卵管再次妊娠的国内报道不多。
3.2 病因：其发生原因可能与盆腔炎症有关，本组91例重复异位妊娠中经手术证实84例均为输卵管的异位妊娠，其中63例不同程度存在输卵管充血水肿或盆腔粘连占75%。盆腔炎症常常累及双侧输卵管的多个部位，即便前次异位妊娠切除患侧输卵管也易发生重复异位妊娠。另外，与前次异位妊娠发病及结局有关，前次异位妊娠采取保守性治疗(药物保守和保守性手术)均可引起输卵管腔的狭窄部分粘连或管壁部分扭曲，致使输卵管通而不畅，或前次手术操作损伤输卵管粘膜，使纤毛细胞及纤毛丢失，影响输卵管送卵功能[4]。本组采用保守性治疗18例，占72.22%，发生重复异位妊娠的部位是在原先患处，药物保守治疗发生在同侧重复异位妊娠机率则更高达85.7%。再者前次异位妊娠行患侧输卵管切除手术时，未行全部输卵管切除，而残留部分输卵管且又未完全闭合而发生再通，故在同侧残留输卵管再次发生异位妊娠。
3.3 治疗：重复异位妊娠的处理原则也与异位妊娠大致相同。随着异位妊娠的早期诊断，更多的患者有机会采取保留治疗，但必须严格掌握适应症，不能一味为了保留生育功能而采取保守治疗，其结果可能导致多次异位妊娠，给患者心理生理造成严重创伤。尤其是药物保守治疗。而对不适合药物保守治疗又有生育要求的患者视病情(尤其是患侧输卵管破坏程度，对侧输卵管情况等)决定手术方式。对输卵管残留妊娠(由于输卵管残端并不具备正常输卵管功能)保留输卵管残端反而增加重复异位妊娠的发生率，故经确诊宜行输卵管残端切除手术对异位妊娠重复发生同一输卵管的病例，如对侧输卵管正常宜行输卵管切除术，若对侧输卵管已切除，则尽可能保留患侧输卵管并恢复其正常形态，可行输卵管开窗术，输卵管部分切除加断端吻合术等。对无生育要求的患者，多主张切除患侧输卵管，存在对侧输卵管得结扎，以避免再次发生异位妊娠，术中发现盆腔存在粘连，尽可能松解粘连恢复盆腔及输卵管的正常解剖结构。
3.4 预防：近年异位妊娠发病率增高的原因主要与性观念改变，性病流行有关。另外与盆腔手术的增加，如人流术，剖宫产术关系密切。预防重复异位妊娠主要防治盆腔炎症性疾病，对既往有异位妊娠者，积极彻底抗炎治疗，避免过早性生活。首次异位妊娠保守性治疗应采取谨慎态度，必须严格掌握其适应症。首次异位妊娠的患者行输卵管切除术的，仔细检查对侧输卵管是否正常，应按规范作全输卵管切除术，避免残端输卵管及瘘口等。手术操作细致轻柔，尽可能减少盆腔脏器的损伤。另应积极治疗盆腔炎症，松解盆腔粘连术后以恢复盆腔正常的解剖结构。对于临床治愈的患者，术后随访了解输卵管是否通畅，盆腔炎症是否得到控制，再考虑妊娠问题以减少重复异位妊娠的发生。
参考文献：
[1] 石一复，异位妊娠，见曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].人民卫生出版社，1999.1332-1333.
[2] 李大庆，汤一平. 再次异位妊娠临床分析[J].实用妇产科杂志，1996，专刊：139.
[3] Langer R，Golan A, Raziel A, et al. Reproductive outcome after conservative surgery for unrupture tubal pregnancy:a 15-year experience[J]. Fertil Steril，1990，53(2):227.
[4] 林俊，石一复，黄夏娣. 重复异位妊娠72例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：239 .
(广东省汕头市中心医院妇产科， 广东 汕头 515031), http://www.100md.com(吕汕群， 吴淑卿)
关键词： 重复异位妊娠； 输卵管； 药物保守治疗
Analysis of 91 Cases of Repeat Ectopic Pregnancy
LV Shan-qun， GUO Shao-ling
(The Central Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515031, China)
Abstract: Objective: To realize 91 cases of repeat ectopic pregnancy depending on the pathogeny, clinical findings and leading to the rational treatment.Method: From Jan. 1999 to Jan. 2004, ninety-one cases of repeat ectopic pregnancy were demonstrated from 1380 cases of ectopic pregnancy.Result: The repeat ectopic pregnancy was 6.59% (91/1380) after operation, eighty-four cases demonstrated as tubal pregnancy, six cases were tubal pregnancy three times, seven cases were cured by conservative medication，the recurrence of repeat ectopic pregnancy of twice was 86.81% (79/91). After salpingectomy of the patients who occurred the another tubal pregnancy was 90.41%. In the same side of former tubal pregnancy by conservative medication was 77.22%.Conclusion: The causes of repeat ectopic pregnancy resulted from salpingitis or persistency ectopic pregnancy. The treatment is depending on the procreative requirement of the patient, condition of both fallopian tubes and internal bleeding. In conventional therapy enclosed conservative medication, salpingectomy or saved fallopian tube operation.
Key words: Repeat ectopic pregnancy； Fallopian tube； Conservative medication
重复性异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守性治疗(手术或药物)等，再次在子宫外、输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者[1]。近年来随着异位妊娠发病率例逐年增高，重复异位妊娠的发病率也有所上升，其危害性大。本文通过重复性异位妊娠1380进行回顾性分析，对其发生，诊断，治疗及预防等方面进行初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院从1999年1月至2004年1月共收治异位妊娠1380例，其中91人为重复异位妊娠，发生率6.59%，其中6例为连续3次异位妊娠，患者发病年龄20～34岁，人流史75例，人流次数1～4次不等，无人流史9例，7例有产褥期感染史。
1.2 诊断标准：将首次异位妊娠经手术或保守性治疗后，再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者诊断为重复异位妊娠。
1.3 临床表现及辅助检查：有停经史85例，不规则阴道滴血78例，下腹痛74例。B超提示附件包块84例，腹腔合并内出血79例，伴有休克症状16例。尿HCG 检查均显阳性。
1.4 既往异位妊娠治疗情况：输卵管切除者73例，输卵管窗术11例，药物保守治疗7例。
2 结果
2.1 2次异位妊娠间隔时间：4个月至6年，平均19.32个月，其中≤1年35例，占38.46%，≤2年74例，占81.31%。
2.2 重复异位妊娠与前次异位妊娠关系：重复异位妊娠中有79例患者为连续2次异位妊娠占86.81%，其余12例中人工流产术后9例，药物流产、引产、剖腹产术后个1例。
2.3 重复异位妊娠发病部位：84例重复异位妊娠手术治疗的患者，手术中发现均发生在输卵管，其中发生在输卵管间质部3例，占3.57%；峡部4例，占4.76%；壶腹部71例，占84.52%；6例为输卵管残端妊娠，占7.42%；术中见输卵管充血水肿，盆腔粘连63例，占75%。前次异位妊娠行输卵管切除者73例，重复异位妊娠发生部位多在对侧为66例，占90.4%，原患侧为7例，占9.59%，保守性治疗(手术或药物)18例，对侧5例，占2.78%，原患侧13例，占72.22%，两者间有显著性差异。(P<0.001)药物保守治疗原患侧6例，高达85.71%。
2.4 治疗情况：91例重复异位妊娠治疗中，7例行药物保守治疗，84例手术治疗。其中60例行输卵管切除术，6例行输卵管残端切除术 ，18例行输卵管开窗术，均治愈。同侧输卵管再次妊娠治疗应以手术为主，术中应尽量切除患侧输卵管。对侧输卵管须术中仔细检查后，以定去留或结扎，尽量避免第3次异位妊娠。因患者有不同程度盆腔炎症及粘连，术中操作宜仔细谨防周围脏器损伤。
3 讨论
3.1 发生率：重复异位妊娠发生率近年来有上升趁势，1999年1月至2004年我院收治重复异位妊娠的病例明显增多。重复异位妊娠国内文献报告病例不多，尚无确切发生率报道，国内曾有报道发生率5.4%[2]。重复异位妊娠常发生在对侧输卵管， lamger报道对侧输卵管有严重病变者，再次发生异位妊娠几率为28.5%[3]，而同侧输卵管再次妊娠的国内报道不多。
3.2 病因：其发生原因可能与盆腔炎症有关，本组91例重复异位妊娠中经手术证实84例均为输卵管的异位妊娠，其中63例不同程度存在输卵管充血水肿或盆腔粘连占75%。盆腔炎症常常累及双侧输卵管的多个部位，即便前次异位妊娠切除患侧输卵管也易发生重复异位妊娠。另外，与前次异位妊娠发病及结局有关，前次异位妊娠采取保守性治疗(药物保守和保守性手术)均可引起输卵管腔的狭窄部分粘连或管壁部分扭曲，致使输卵管通而不畅，或前次手术操作损伤输卵管粘膜，使纤毛细胞及纤毛丢失，影响输卵管送卵功能[4]。本组采用保守性治疗18例，占72.22%，发生重复异位妊娠的部位是在原先患处，药物保守治疗发生在同侧重复异位妊娠机率则更高达85.7%。再者前次异位妊娠行患侧输卵管切除手术时，未行全部输卵管切除，而残留部分输卵管且又未完全闭合而发生再通，故在同侧残留输卵管再次发生异位妊娠。
3.3 治疗：重复异位妊娠的处理原则也与异位妊娠大致相同。随着异位妊娠的早期诊断，更多的患者有机会采取保留治疗，但必须严格掌握适应症，不能一味为了保留生育功能而采取保守治疗，其结果可能导致多次异位妊娠，给患者心理生理造成严重创伤。尤其是药物保守治疗。而对不适合药物保守治疗又有生育要求的患者视病情(尤其是患侧输卵管破坏程度，对侧输卵管情况等)决定手术方式。对输卵管残留妊娠(由于输卵管残端并不具备正常输卵管功能)保留输卵管残端反而增加重复异位妊娠的发生率，故经确诊宜行输卵管残端切除手术对异位妊娠重复发生同一输卵管的病例，如对侧输卵管正常宜行输卵管切除术，若对侧输卵管已切除，则尽可能保留患侧输卵管并恢复其正常形态，可行输卵管开窗术，输卵管部分切除加断端吻合术等。对无生育要求的患者，多主张切除患侧输卵管，存在对侧输卵管得结扎，以避免再次发生异位妊娠，术中发现盆腔存在粘连，尽可能松解粘连恢复盆腔及输卵管的正常解剖结构。
3.4 预防：近年异位妊娠发病率增高的原因主要与性观念改变，性病流行有关。另外与盆腔手术的增加，如人流术，剖宫产术关系密切。预防重复异位妊娠主要防治盆腔炎症性疾病，对既往有异位妊娠者，积极彻底抗炎治疗，避免过早性生活。首次异位妊娠保守性治疗应采取谨慎态度，必须严格掌握其适应症。首次异位妊娠的患者行输卵管切除术的，仔细检查对侧输卵管是否正常，应按规范作全输卵管切除术，避免残端输卵管及瘘口等。手术操作细致轻柔，尽可能减少盆腔脏器的损伤。另应积极治疗盆腔炎症，松解盆腔粘连术后以恢复盆腔正常的解剖结构。对于临床治愈的患者，术后随访了解输卵管是否通畅，盆腔炎症是否得到控制，再考虑妊娠问题以减少重复异位妊娠的发生。
参考文献：
[1] 石一复，异位妊娠，见曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].人民卫生出版社，1999.1332-1333.
[2] 李大庆，汤一平. 再次异位妊娠临床分析[J].实用妇产科杂志，1996，专刊：139.
[3] Langer R，Golan A, Raziel A, et al. Reproductive outcome after conservative surgery for unrupture tubal pregnancy:a 15-year experience[J]. Fertil Steril，1990，53(2):227.
[4] 林俊，石一复，黄夏娣. 重复异位妊娠72例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：239 .
(广东省汕头市中心医院妇产科， 广东 汕头 515031), http://www.100md.com(吕汕群， 吴淑卿)