皮肤软组织扩张器在瘢痕整复应用中外露发生原因及预防
摘要：目的： 探讨皮肤软组织扩张器在瘢痕整复应用中发生外露的原因及预防措施。 方法：对我院1995～2005年96例行皮肤扩张术(使用扩张器126只)患者的病例资料进行回顾性分析，总结术后并发症发生情况，并对其原因进行分析。结果： 面颈部位埋置扩张器后的并发症发生率高于躯干四肢部，扩张器外露原因以感染最为多见。结论：采取针对性预防措施可减少皮肤软组织扩张器应用中的并发症。
关键词： 软组织扩张术; 并发症; 外露; 临床预防
Disscussion on the causes of complications of soft tissue expansion in
faciocervical sites and its prevention and treatment
ZHAO Zhongfang, GUO Wenping
(Derpartment of Burns and Plastic Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)
Abstract: Objective: To probe the reasons of reveal of skin soft tissue expander in the treatment of scar and come up with preventing measures. Methods： From 1995 to 2005, 96 cases of tissue expansion operation (126 expanders) were described in this article, aimed at studying the incidence of complication and analyzing the reasons. Results： The incidence of complication of skin and soft tissue expansion in faciocervical sites was higher than other parts. The main reason is infection. Conclusion： Taking some relative measures may reduce the complications of softtissue expansion.
Key words： skin soft tissue expansion; complication; reveal; clinical prevention
对于瘢痕切除后的修复与颌面部瘢痕的修复，以往多采用皮片移植、部分皮瓣转移、远位皮瓣移植等方法修复。皮片移植术后大部分患者常有继发皮片挛缩、色素沉着等并发症。局部皮瓣转移术供区仍需皮片移植修复，且遗留有瘢痕。远位皮瓣移植术由于与颌面部不相邻，故修复后的皮瓣质地、色泽与颌面部皮肤颜色差异较大，效果不理想。皮肤软组织扩张术是应用硅胶制作的组织扩张器，经手术埋置于皮下，定期注入液体，使其扩张囊膨胀，其表面皮肤软组织随之伸展，提供“额外"的皮肤组织，以供修复邻近组织缺损或形成一定腔隙,适应植入骨、软骨或膺复体需要的新技术。与传统方法如皮片移植、皮瓣移植等比较,具有皮肤血运好、厚薄一致，且颜色、质地、感觉及毛发分布与修复区匹配等优点，同时可避免供皮区产生新的瘢痕或畸形，避免了过多的切口和缝合，而且修复后外形自然、美观，尤其适合于头、面、颈等涉及美容的部位，已日益受到重视和推广[1]。本文对96例行皮肤软组织扩张术的疤痕病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨皮肤软组织扩张器在瘢痕整复应用中的并发症及预防措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
我院自1995～2005年共收治96例需进行皮肤软组织扩张术的疤痕病人，男性31例，女性65例，年龄6～52岁。其中面颈部烧伤后疤痕造成组织缺损而用内扩张术修复78例,创伤后颅骨缺损及外露者3例。修复组织缺损面积最小6 cm×3 cm, 最大18 cm×15 cm，扩张器容量50 ～800 ml，一般每次注入扩张器额定容量的10%~15%，扩张完成后，囊内平均注水量为额定总量的(102.42±10.23)%，一般经4～7周(平均5.5周) 可完成预定容量的扩张。维持1周后行第二期手术。
1.2手术方法
手术分二期或三期进行。第一期为埋置扩张器，根据瘢痕或缺损的部位、范围及周围条件，确定埋置扩张器的部位及数量。本组病例均在瘢痕边缘的正常皮肤处选择适当的供皮区，切口位于瘢痕或病变边缘的正常皮肤上，剥离深度为：头部在帽状腱膜下，颜面部为表情肌浅层；颈部为颈扩肌深层；躯干、四肢在深筋膜下，剥离范围稍大于扩张器基底面积, 使供皮区皮肤得到充分的扩张，为形成质地好、血供丰富的皮瓣打下基础，也可以减少扩张器外露、皮瓣坏死、扩张囊不扩张等并发症的发生。注射壶埋置于易于显露和注射的正常组织部位，注射壶与扩张囊相距5 cm 以上，连接注射壶与扩张囊的导管不能扭折，以免注射液体时阻力较大或不通造成注射壶渗漏。分层缝合切口，以保证牢固愈合及承受扩张时的张力。拆线后3～5 d,用4号半头皮针经注射壶向扩张囊注入生理盐水(以局部出现胀感或有轻微疼痛为度)，每次注射量为扩张器的10%～20%，每周2次;一般4～6周完成预定容量的扩张，维持1周后行第二期手术。第二期手术为取囊修复或取囊修复再埋囊。方法是由原切口取出扩张囊，切除瘢痕或病变组织，与扩张的皮肤拉拢缝合并加以修整。如扩张的面积不足，可作部分修复，在皮瓣下适当部位再次埋入扩张器继续扩张，手术中止血要彻底。第三期手术为再次扩张后取扩张器整复。
1.3统计学处理应用SPSS 12.0软件包进行统计学处理，相关参数分析采用卡方检验，检验水准α=0.05。
2结果
扩张器置入皮下组织内至第二期手术取出前，不同部位扩张器外露发生结果：面颈部51例中发生外露13例(25.49%)，躯干四肢部75例中发生外露2例(2.67%)，面颈部与躯干四肢部外露发生率差异有统计学意义(表1),说明面颈部扩张器外露的发生率高于躯干四肢部位。表1面颈部与躯干四肢外露发生率的比较(略)
外露的原因以感染最多见，其次为血肿、扩张皮肤张力过大皮瓣坏死后扩张器外露。15个扩张器外露中有11个为囊外露，余为注射壶外露。不同原因引起的扩张器外露结果见表2。表2不同原因引起的扩张器外露及其发生构成原因(略)
3讨论
3.1皮肤软组织扩张术的常见并发症自1957年Neumann首创皮肤软组织扩张术及1976年Radoran开始设计皮肤软组织扩张器并将其用于临床以来[2],国内亦将皮肤软组织扩张器广泛用于头皮及全身各处软组织缺损的修复和器官再造，但术后并发症发生率高达20%～30%[3~5],而扩张器外露是皮肤软组织扩张术常见的并发症之一，尤其在面颈部发生率较高,特别是颈颊部可高达69%[6],可能与局部组织薄、扩张器易活动、移位及重力等原因有关。本组资料表明，常见的扩张器外露有扩张囊外露及注射壶外露，前者又包括切口部位及扩张皮肤破溃外露两种情况，其中以扩张囊外露最为多见，而注射壶外露较少。在扩张囊外露中又以皮肤破溃所致者最多见，后果最为严重，其中颈部为最多见部位。由于扩张术历时较长,并发症可出现于各个环节，严重的并发症能导致手术失败。所以防治并发症需高度重视。对于并发症形成的原因术前要充分了解，操作时要做到心中有数。熟练的技术、规范的操作和严格的无菌操作原则是防治并发症的关键。
3.2外露原因分析及预防措施
3.2.1切口愈合不良埋置扩张器的切口一般选在病变组织或正常组织与病变组织交界处，因为该处局部血运较差，组织愈合能力不佳。为了剥离和止血，术中要对切口边缘反复牵拉。如果缝合切口时没有采取分层缝合，扩张器突入到切口下，更不利于伤口愈合。预防处理方法：(1)切口尽量不在瘢痕内，且应距扩张囊边缘1～2 cm，如在疤痕内，剥离层次应深一些；(2)缝合时张力适中，避免张力过大致创缘坏死，影响愈合；(3)缝合切口时应首先将皮瓣边缘深层与基底组织固定数针，以防扩张器移位到切口下；(4)注意无菌操作；(5)不宜过早拆线；(6)如无感染或感染很轻，可切除坏死组织重新缝合，或将扩张前移埋置；若感染严重，应加强引流与换药，如难以控制，应果断取出扩张器。
3.2.2扩张器从被扩张的皮肤处外露原因分析：(1)术中剥离层次不清，剥离过浅，损伤皮肤的主要血管均可造成被扩张的皮肤坏死而扩张器外露；(2)植入扩张器时，囊未展平而打折成角，尖角顶破表面的皮肤；(3)注射时一次注入量过大，扩张囊内压过大，阻断皮肤血供，造成皮肤坏死而外露；(4)术后包扎过紧，压迫致皮肤坏死而外露。预防处理方法：(1)头皮扩张时扩张器埋置于帽状腱膜下，颜面部置于面筋膜层浅面，颈部位于颈扩肌浅面，躯干和四肢扩张器一般置入深筋膜的浅面。(2)埋置扩张器时基底部要大于扩张器约0.5 cm。(3)术中注入生理盐水10~50 ml，术后待切口愈合后，每周注射2次，每次注入扩张溶液量为拟扩张容量的10%~15%，一般为20~50 ml。(4)术后适度的加压包扎。
3.2.3其他并发症引起扩张器外露其他并发症如感染、血肿等均可引起扩张器外露：(1)感染可能是因皮下置入扩张器与机体的排斥反应、注水次数、注射壶数量和毛囊感染有关；(2)血肿形成原因是止血不彻底及遗留死腔，术中注意剥离层次及彻底止血，术后常规负压引流，血肿大者要及时手术清除，可防治血肿形成。预防处理方法：(1)注意无菌操作防治感染；(2)剥离层次要清楚，面部多置皮下，颈部可在皮下或颈阔肌下，防止深浅不一；在疤痕部位，位置可稍偏深；(3)防治注水过勤过量，如有皮肤苍白及胀痛明显等指征时要适当回抽; (4)避免局部摩擦及外力碰撞扩张皮肤，尤其是在扩张后期；(5)若发现皮肤透明变薄或局部红肿可暂停注水，用酒精纱布适当保护，必要时外用松软纱布适当上托固定，待情况好转后可继续注水。
3.2.4注射壶外露多见于:(1)埋植过浅，或在疤痕内，局部张力大，包扎时衬垫不好，受压等导致血运障碍 ，最终皮肤坏死；(2)剪力作用穿破局部皮肤或粘膜等。 预防处理方法：(1)埋置时尽量选在松动性较大的正常皮肤下，如在疤痕下位置可较深，以防日后注水有困难，也不要埋在易活动的部位；(2)避免外伤受压；(3)如局部紫红，要用酒精纱布给予保护，注意其变化；(4)如外露可以在埋置或妥善保护后继续体外注水 。
参考文献:
[1]汪良能.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社,1989.206.
[2]向代理，张显文，傅跃先.应用国产软组织扩张器治疗小儿烧伤后期瘢痕(附15例报告)[J].修复重建外科杂志，1989,3(4)：171.
[3]鲁开化，艾玉峰.皮肤软组织扩张术[M].北京：金盾出版社，1991.106113.
[4]Brown Md, Johnson TM. Complication of tissue expansion [J]. J Dermatol Surg Oncal,1993,19:11201122.
[6]查之坤，折安，陈承进，等.皮肤软组织扩张术的并发症及预防[J].中华整形烧伤外科杂志，1990，6：113114.
[6]范志宏,关文祥.皮肤软组织扩张新进展[J].国外医学创伤与外科基本问题分册,1990,11(4)：211.
(新疆医科大学第一附属医院烧伤整形科， 新疆乌鲁木齐830054), 百拇医药(赵忠芳, 郭文平)
关键词： 软组织扩张术; 并发症; 外露; 临床预防
Disscussion on the causes of complications of soft tissue expansion in
faciocervical sites and its prevention and treatment
ZHAO Zhongfang, GUO Wenping
(Derpartment of Burns and Plastic Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)
Abstract: Objective: To probe the reasons of reveal of skin soft tissue expander in the treatment of scar and come up with preventing measures. Methods： From 1995 to 2005, 96 cases of tissue expansion operation (126 expanders) were described in this article, aimed at studying the incidence of complication and analyzing the reasons. Results： The incidence of complication of skin and soft tissue expansion in faciocervical sites was higher than other parts. The main reason is infection. Conclusion： Taking some relative measures may reduce the complications of softtissue expansion.
Key words： skin soft tissue expansion; complication; reveal; clinical prevention
对于瘢痕切除后的修复与颌面部瘢痕的修复，以往多采用皮片移植、部分皮瓣转移、远位皮瓣移植等方法修复。皮片移植术后大部分患者常有继发皮片挛缩、色素沉着等并发症。局部皮瓣转移术供区仍需皮片移植修复，且遗留有瘢痕。远位皮瓣移植术由于与颌面部不相邻，故修复后的皮瓣质地、色泽与颌面部皮肤颜色差异较大，效果不理想。皮肤软组织扩张术是应用硅胶制作的组织扩张器，经手术埋置于皮下，定期注入液体，使其扩张囊膨胀，其表面皮肤软组织随之伸展，提供“额外"的皮肤组织，以供修复邻近组织缺损或形成一定腔隙,适应植入骨、软骨或膺复体需要的新技术。与传统方法如皮片移植、皮瓣移植等比较,具有皮肤血运好、厚薄一致，且颜色、质地、感觉及毛发分布与修复区匹配等优点，同时可避免供皮区产生新的瘢痕或畸形，避免了过多的切口和缝合，而且修复后外形自然、美观，尤其适合于头、面、颈等涉及美容的部位，已日益受到重视和推广[1]。本文对96例行皮肤软组织扩张术的疤痕病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨皮肤软组织扩张器在瘢痕整复应用中的并发症及预防措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
我院自1995～2005年共收治96例需进行皮肤软组织扩张术的疤痕病人，男性31例，女性65例，年龄6～52岁。其中面颈部烧伤后疤痕造成组织缺损而用内扩张术修复78例,创伤后颅骨缺损及外露者3例。修复组织缺损面积最小6 cm×3 cm, 最大18 cm×15 cm，扩张器容量50 ～800 ml，一般每次注入扩张器额定容量的10%~15%，扩张完成后，囊内平均注水量为额定总量的(102.42±10.23)%，一般经4～7周(平均5.5周) 可完成预定容量的扩张。维持1周后行第二期手术。
1.2手术方法
手术分二期或三期进行。第一期为埋置扩张器，根据瘢痕或缺损的部位、范围及周围条件，确定埋置扩张器的部位及数量。本组病例均在瘢痕边缘的正常皮肤处选择适当的供皮区，切口位于瘢痕或病变边缘的正常皮肤上，剥离深度为：头部在帽状腱膜下，颜面部为表情肌浅层；颈部为颈扩肌深层；躯干、四肢在深筋膜下，剥离范围稍大于扩张器基底面积, 使供皮区皮肤得到充分的扩张，为形成质地好、血供丰富的皮瓣打下基础，也可以减少扩张器外露、皮瓣坏死、扩张囊不扩张等并发症的发生。注射壶埋置于易于显露和注射的正常组织部位，注射壶与扩张囊相距5 cm 以上，连接注射壶与扩张囊的导管不能扭折，以免注射液体时阻力较大或不通造成注射壶渗漏。分层缝合切口，以保证牢固愈合及承受扩张时的张力。拆线后3～5 d,用4号半头皮针经注射壶向扩张囊注入生理盐水(以局部出现胀感或有轻微疼痛为度)，每次注射量为扩张器的10%～20%，每周2次;一般4～6周完成预定容量的扩张，维持1周后行第二期手术。第二期手术为取囊修复或取囊修复再埋囊。方法是由原切口取出扩张囊，切除瘢痕或病变组织，与扩张的皮肤拉拢缝合并加以修整。如扩张的面积不足，可作部分修复，在皮瓣下适当部位再次埋入扩张器继续扩张，手术中止血要彻底。第三期手术为再次扩张后取扩张器整复。
1.3统计学处理应用SPSS 12.0软件包进行统计学处理，相关参数分析采用卡方检验，检验水准α=0.05。
2结果
扩张器置入皮下组织内至第二期手术取出前，不同部位扩张器外露发生结果：面颈部51例中发生外露13例(25.49%)，躯干四肢部75例中发生外露2例(2.67%)，面颈部与躯干四肢部外露发生率差异有统计学意义(表1),说明面颈部扩张器外露的发生率高于躯干四肢部位。表1面颈部与躯干四肢外露发生率的比较(略)
外露的原因以感染最多见，其次为血肿、扩张皮肤张力过大皮瓣坏死后扩张器外露。15个扩张器外露中有11个为囊外露，余为注射壶外露。不同原因引起的扩张器外露结果见表2。表2不同原因引起的扩张器外露及其发生构成原因(略)
3讨论
3.1皮肤软组织扩张术的常见并发症自1957年Neumann首创皮肤软组织扩张术及1976年Radoran开始设计皮肤软组织扩张器并将其用于临床以来[2],国内亦将皮肤软组织扩张器广泛用于头皮及全身各处软组织缺损的修复和器官再造，但术后并发症发生率高达20%～30%[3~5],而扩张器外露是皮肤软组织扩张术常见的并发症之一，尤其在面颈部发生率较高,特别是颈颊部可高达69%[6],可能与局部组织薄、扩张器易活动、移位及重力等原因有关。本组资料表明，常见的扩张器外露有扩张囊外露及注射壶外露，前者又包括切口部位及扩张皮肤破溃外露两种情况，其中以扩张囊外露最为多见，而注射壶外露较少。在扩张囊外露中又以皮肤破溃所致者最多见，后果最为严重，其中颈部为最多见部位。由于扩张术历时较长,并发症可出现于各个环节，严重的并发症能导致手术失败。所以防治并发症需高度重视。对于并发症形成的原因术前要充分了解，操作时要做到心中有数。熟练的技术、规范的操作和严格的无菌操作原则是防治并发症的关键。
3.2外露原因分析及预防措施
3.2.1切口愈合不良埋置扩张器的切口一般选在病变组织或正常组织与病变组织交界处，因为该处局部血运较差，组织愈合能力不佳。为了剥离和止血，术中要对切口边缘反复牵拉。如果缝合切口时没有采取分层缝合，扩张器突入到切口下，更不利于伤口愈合。预防处理方法：(1)切口尽量不在瘢痕内，且应距扩张囊边缘1～2 cm，如在疤痕内，剥离层次应深一些；(2)缝合时张力适中，避免张力过大致创缘坏死，影响愈合；(3)缝合切口时应首先将皮瓣边缘深层与基底组织固定数针，以防扩张器移位到切口下；(4)注意无菌操作；(5)不宜过早拆线；(6)如无感染或感染很轻，可切除坏死组织重新缝合，或将扩张前移埋置；若感染严重，应加强引流与换药，如难以控制，应果断取出扩张器。
3.2.2扩张器从被扩张的皮肤处外露原因分析：(1)术中剥离层次不清，剥离过浅，损伤皮肤的主要血管均可造成被扩张的皮肤坏死而扩张器外露；(2)植入扩张器时，囊未展平而打折成角，尖角顶破表面的皮肤；(3)注射时一次注入量过大，扩张囊内压过大，阻断皮肤血供，造成皮肤坏死而外露；(4)术后包扎过紧，压迫致皮肤坏死而外露。预防处理方法：(1)头皮扩张时扩张器埋置于帽状腱膜下，颜面部置于面筋膜层浅面，颈部位于颈扩肌浅面，躯干和四肢扩张器一般置入深筋膜的浅面。(2)埋置扩张器时基底部要大于扩张器约0.5 cm。(3)术中注入生理盐水10~50 ml，术后待切口愈合后，每周注射2次，每次注入扩张溶液量为拟扩张容量的10%~15%，一般为20~50 ml。(4)术后适度的加压包扎。
3.2.3其他并发症引起扩张器外露其他并发症如感染、血肿等均可引起扩张器外露：(1)感染可能是因皮下置入扩张器与机体的排斥反应、注水次数、注射壶数量和毛囊感染有关；(2)血肿形成原因是止血不彻底及遗留死腔，术中注意剥离层次及彻底止血，术后常规负压引流，血肿大者要及时手术清除，可防治血肿形成。预防处理方法：(1)注意无菌操作防治感染；(2)剥离层次要清楚，面部多置皮下，颈部可在皮下或颈阔肌下，防止深浅不一；在疤痕部位，位置可稍偏深；(3)防治注水过勤过量，如有皮肤苍白及胀痛明显等指征时要适当回抽; (4)避免局部摩擦及外力碰撞扩张皮肤，尤其是在扩张后期；(5)若发现皮肤透明变薄或局部红肿可暂停注水，用酒精纱布适当保护，必要时外用松软纱布适当上托固定，待情况好转后可继续注水。
3.2.4注射壶外露多见于:(1)埋植过浅，或在疤痕内，局部张力大，包扎时衬垫不好，受压等导致血运障碍 ，最终皮肤坏死；(2)剪力作用穿破局部皮肤或粘膜等。 预防处理方法：(1)埋置时尽量选在松动性较大的正常皮肤下，如在疤痕下位置可较深，以防日后注水有困难，也不要埋在易活动的部位；(2)避免外伤受压；(3)如局部紫红，要用酒精纱布给予保护，注意其变化；(4)如外露可以在埋置或妥善保护后继续体外注水 。
参考文献:
[1]汪良能.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社,1989.206.
[2]向代理，张显文，傅跃先.应用国产软组织扩张器治疗小儿烧伤后期瘢痕(附15例报告)[J].修复重建外科杂志，1989,3(4)：171.
[3]鲁开化，艾玉峰.皮肤软组织扩张术[M].北京：金盾出版社，1991.106113.
[4]Brown Md, Johnson TM. Complication of tissue expansion [J]. J Dermatol Surg Oncal,1993,19:11201122.
[6]查之坤，折安，陈承进，等.皮肤软组织扩张术的并发症及预防[J].中华整形烧伤外科杂志，1990，6：113114.
[6]范志宏,关文祥.皮肤软组织扩张新进展[J].国外医学创伤与外科基本问题分册,1990,11(4)：211.
(新疆医科大学第一附属医院烧伤整形科， 新疆乌鲁木齐830054), 百拇医药(赵忠芳, 郭文平)