紧跟前沿成果 贴近临床需求——二○○六血栓相关疾病防治进展研讨会举办
本报北京讯 为提高各级医院医师防治血栓相关疾病的水平，解决血栓防治临床实践中的具体问题，近日，中华医学会继续教育部、中华医学继续教育视听杂志编辑部在京共同主办了“2006血栓相关疾病防治进展研讨会”，其主题是“关注血栓、关爱生命”。
本窝刑只岽萘舜罅拷昀垂谕夥乐窝ㄏ喙丶膊〉难芯啃畔ⅲ⒅氐?br>围绕相关临床实践中的具体问题，进行了深入探讨。许多专家将报告的重点集中在抗栓、溶栓和抗凝药物的研究进展以及这些药物的规范应用上。
北京阜外心血管病医院冠心病诊断治疗中心主任陈纪林教授在其报告中传递了这样的信息：对于冠心病患者，只要加强抗血小板治疗，其心脏事件的发生率就会明显降低。例如，与安慰剂组相比，服用阿司匹林组的冠心病心血管事件发生危险降低了46%；在治疗非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)方面，与接受冠心病介入治疗并单服阿司匹林者相比，接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗者的心脏事件发生危险降低了20%~27%。这说明，抗血小板治疗在冠心病防治中起着非常重要的作用。
, http://www.100md.com
上海同济大学医学院院长胡大一教授认为，无论是动脉血栓还是静脉血栓的抗凝治疗，总的趋势是抗凝的易化，即以低分子肝素取代普通肝素。而抗凝领域中的另一个亮点是新型抗凝药物给人们带来的希望。如人工合成戊糖治疗非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性冠脉综合征(STEACS)的疗效，至少与依诺肝素的疗效相似而出血并发症较少；直接凝血酶抑制剂在心房颤动血栓栓塞的预防上，与调整剂量的华法林效果相似，且无须监测。
规范使用阿司匹林是本次研讨会中的一个热点话题。来自解放军总医院的李小鹰教授将我国临床应用阿司匹林存在的问题归纳为：使用范围小、剂量不够、疗程不够。李小鹰教授强调，阿司匹林是预防冠心病、脑梗死等血管事件的最基本用药，经全世界200多个、超过20万人参与的大规模随机对照研究证实，阿司匹林可以有效防治心血管事件，可以使冠心病事件减少1/3、脑梗死减少1/3、心血管死亡减少1/6。为了减少阿司匹林的副作用，李小鹰教授推荐服用阿司匹林肠溶剂型。
据悉，该主题研讨会还将在广州、杭州和成都相继举办。
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溶栓与抗凝——静脉血栓栓塞症治疗的两大主题
为了提高对肺血栓栓塞症(PTE)和下肢深静脉血栓(DVT)的诊断与治疗水平，近年来，国际上围绕静脉血栓栓塞(VTE)完成了大量的随机对照研究(RCTs)。首都医科大学附属北京朝阳医院院长王辰教授向与会者介绍这些研究的结果时指出，根据这些研究，越来越多的学者强调，PTE和DVT是VTE在不同部位和不同阶段的两个重要临床表现形式；对该病治疗的两大主题是溶栓和抗凝。
■溶栓在某些方面效果要优于抗凝
20世纪70年代以来，近端DVT治疗上，溶栓与抗凝的价值一直备受争议，近期研究表明溶栓的作用要高于抗凝，但其并发症的发生也要高。王辰教授介绍，人们通过对6项比较链激酶(SK)和肝素治疗急性DVT作用的随机对照研究进行汇总分析发现，SK溶解血栓的作用是肝素的3.7倍。有3项试验比较了应用这两种药物的大出血发生率，结果显示，SK组患者大出血发生率是肝素组的2.9倍。国际上近期对尿激酶(UK)及重组组织型纤溶酶原激活物(t-PA)进行的研究，也得出类似结果。
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从理论上来讲，溶栓治疗DVT能够预防栓塞后综合征(PTS)的形成。但目前的研究尚不能明确溶栓治疗DVT能否减少PTS的发生，也无证据表明对绝大多数DVT患者的初始治疗应采用溶栓药物。人们只是发现，近期发生的虽经充分抗凝但仍可能因静脉阻塞而发生肢体坏疽的大块髂股静脉血栓，可能是溶栓治疗的适应证。然而，DVT患者如接受抗凝治疗，则死于PTE者非常少见(约1%)。
系统分析显示，溶ㄓ氲ゴ靠鼓瘟葡啾龋罢叨訮TE患者影像学与血流动力学异常的改善更快，尽管这些作用可能维持时间较短；在病死率及症状缓解等方面，溶栓与抗凝治疗无显著性差异。一些大型临床试验结果表明，链激酶与尿激酶对PTE的溶栓效果相似；尿激酶治疗12小时或24小时，链激酶治疗24小时后，对比患者溶栓前后造影检查结果发现，两种药物对PTE的缓解率相似——大约为单用肝素的3倍；两种药物治疗24小时后，患者肺血管阻力降低35%，而肝素组患者肺血管阻力仅降低4%。t-PA溶栓效果与尿激酶、链激酶相当，其应用的时间更短。
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VTE患者溶栓治疗的颅内出血发生率为1%~2%，PTE患者应用溶栓剂后，短期内死亡的危险性尚不明确。有研究表明，如果PTE能够被及时诊断，并能获得正确的抗凝治疗，则以后PTE直接引起的病死率约为2%。正因为抗凝剂的良好效果，使得溶栓通常只作为血流动力学不稳定且无出血倾向的急性PTE的治疗方案。至于溶栓是否能够降低大面积PTE患者长期致残的发生率，尚需要确切的证据。
t-PA及其变异体较链激酶、尿激酶对纤维蛋白的作用更具有特异性，但这些药物都能够溶解全身各部位的新鲜血小板-纤维蛋白栓子，并可引起栓子部位的出血。因此，应尽量避免通过导管行肺血管局部溶栓，因其出血危险性增加。
王辰教授将上述研究结果归纳为：对于非大面积PTE患者，溶栓不作为一线治疗；对于那些存在右心功能不全的次大面积PTE患者是否进行溶栓，目前虽无统一意见，但近期有研究提示，溶栓治疗可以阻止其病情的恶化；对于血流动力学稳定、超声心动图证实存在右心功能不全的患者是否进行溶栓，仍需要进一步研究，以明确溶栓与传统抗凝相比其受益风险比是否更高。
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■抗凝初始治疗可用普通肝素
诸多研究发现，在VTE的抗凝治疗上，低分子肝素(LMWH)与普通肝素(UFH)疗效相当，且同样安全。但依据王辰教授的介绍，对于大面积PTE，为达到快速抗凝效果，应考虑使用普通肝素(UFH)作为初始治疗。一旦VTE被明确诊断，可开始使用口服抗凝药，其目标国际标准化比值(INR)应在2.0~3.0之间，一旦达到这一目标，可停用肝素。口服抗凝药的标准疗程为：存在暂时危险因素的患者需用4~6周；初发的特发性PTE患者需用3个月；其他情况下至少应用6个月。
有文献提示，LMWH作为DVT的初始治疗方案，在总体疗效和安全性方面优于UFH。而LMWH作为PTE的初始治疗药物，与UFH进行比较的文献较少，尤其是缺乏大样本的研究结论，有限的研究对两种方案治疗PTE的有效性和安全性评价的结论也不尽相同。越来越多的证据提示，在VTE治疗中，对多数患者来说皮下注射LMWH无需常规监测，肝素相关性血小板减少(HIT)的发生并不常见，为近端DVT或PTE患者的院外治疗提供了可能。但王辰教授同时提出，PTE抗凝治疗还需要更多研究的支持。
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透视肝素引起的血小板减少症
肝素引起的血小板减少症(HIT)是由免疫介导的药物相关抗体(肝素依赖性血小板活性免疫球蛋白抗体)所引起，是一种药物不良反应性病症。目前，这一可导致大静脉和动脉血栓形成等并发症的疾病仍未得到我国临床医生的普遍关注与认识。
本次研讨会邀请中国医学科学院血液学研究所李家增教授，就HIT的发病机制、临床分型、常见并发症以及该病的诊治等，向与会者进行了介绍与分析。
■HIT发病机制复杂
李家增教授首先介绍，在美国每年有1200万名患者应用肝素，有18万~36万(1.5%~3%)人发生HIT，其中约有12万人发生血栓。从肝素的来源与HIT发生率的关系来看，应用源于牛肺的肝素者，一般高于应用源于猪小肠的肝素者。不同科室患者的HIT发生率也不相同：按外科、内科、产科的顺序递减。虽然目前我国临床仅有HIT发生的零星报道，但对这一现象，李家增教授认为与我国尚未开展大规模的相关临床调查以及HIT在我国临床医生中未得到广泛注意有关。
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在谈到HIT的发病机制时李家增教授指出，肝素诱发的免疫反应及由此而产生的高凝状态是HIT发病的关键。依赖肝素的免疫球蛋白G(IgG)抗体(HIT抗体)形成后可通过血小板FcγⅡa受体激活血小板,并将肝素分子与血小板因子4(PF4，存在于活化血小板释放的α颗粒内，其功能之一是结合并中和肝素)结合成的肝素-PF4复合物作为抗原，而肝素-PF4复合物作用于血小板免疫球蛋白Fc受体，继而触发血小板凝集，使血小板颗粒释放出促凝物质和更多的PF4，生成具有促血栓形成功能的血小板微粒。同时，HIT抗体与肝素-PF4复合体结合引起的信号转导和细胞活化，又导致凝血酶过量产生、血栓形成和血小板的进一步激活。目前人们不清楚的是免疫球蛋白A(IgA)抗体和免疫球蛋白M(IgM)抗体是否参与了HIT的发病。
■临床分型及常见并发症
“HIT一般在应用肝素5～14天出现，患者普遍出现血小板减少。”李家增教授分析，HIT可分为Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型HIT较常见，很可能与肝素直接激活血小板有关，不属于免疫性反应，患者多为一过性血小板减少，且可自行恢复；Ⅱ型HIT则是免疫介导的综合征，能引起严重的血小板减少，且主要并发症并非出血，而是广泛的动、静脉血栓形成。
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在HIT的并发症上，静脉血栓(包括深静脉血栓和肺栓塞)最为常见。如果患者有头痛和急性神经症状，表明其存在脑静脉血栓；如果患者有腹部疼痛症状，则可能是其肾上腺静脉血栓引起肾上腺出血性坏死所致。
动脉血栓也是常见的HIT并发症，常累及大肢体动脉，引起急性动脉栓塞，但血栓性休克、心肌梗死、肠系膜动脉血栓不常见。
HIT患者还可发生肢体缺血或坏死，分为可触及脉搏和不可触及脉搏两种类型：不能触及脉搏表明急性肢体缺血是由于大动脉被血栓堵塞所致；可触及脉搏表明微血栓形成，常见于用华法林治疗深静脉血栓时。
肝素诱导的皮肤损害表现为注射部位出现痛性红斑或皮肤坏死，可在注射24小时内出现，病理检查显示微血管血栓形成，故可预测血栓形成事件。
在快速注射肝素5～30分钟内，患者可出现急性全身反应，如血小板突然减少、炎症反应(发热、寒战和面红)、心肺表现(血压升高、心动过速、呼吸困难或急促、心跳或呼吸停止)、神经表现(一时性记忆缺失和头痛)以及水泻等胃肠表现。
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此外，约有10%~15%的HIT患者发生代偿性弥漫性血管内凝血。这与HIT的凝血酶生成增加有关。
■HIT的诊治方法
在HIT的实验室诊断上至今仍无所谓的“金标准”。据李家增教授介绍，目前实验室主要是以激活法(功能测定)和抗原测定法分别进行HIT抗体的检测和抗原分析。其中包括用阻断血小板FC受体单抗来分析HIT血清对血小板激活的抑制、用流式细胞仪检测血小板释放的微颗粒、利用HIT抗体对PF4-H/其他多价阴离子复合物的反应性来检测HIT抗体等。而过去常用的血小板聚集试验，由于其敏感性和特异性均较低，已不被临床广泛应用。
HIT的临床诊断主要依据以下几点：接受肝素治疗时，血小板减少(血小板膜外腔穿刺、置管和拔管。此外，患者最后一次应用肝素后至少4个小时，并在判定患者凝血功能正常后，才能为其进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管。椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管后至少1小时才能再肝素化。
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那么，给予患者一般剂量低分子肝素后多长时间才能为患者进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管？吴新民教授给出的答案是至少12个小时。而对于接受大剂量低分子肝素的患者来说，这一时间为至少24小时，且前提是患者的凝血功能正常。此外，给予患者低分子肝素至少12小时后才能拔除其硬膜外腔内置管，而拔除其硬膜外腔内置管后至少两个小时才能再次为患者使用低分子肝素。
依据吴新民教授的阐述，对于长期使用华法林的患者，术前4~5天应让其停用华法林，并注意监测其凝血酶原时间(PT)和PT国际标准化比值(INR)。患者的PT正常，INR<1.6时，对其进行椎管内阻滞是安全的。
吴新民教授强调，应该在椎管内阻滞的效果完全消退后再开始实施镇痛。硬膜外腔镇痛药物的浓度和剂量要低，并要定期监测镇痛效果和阻滞状况。如果存在疑问，术中就不要选择椎管内阻滞，而在可行的情况下选择神经丛阻滞，并在术后给予患者静脉自控镇痛。吴新民教授推荐，吗啡硬膜外腔缓释剂Depo Morphine可在48小时内匀速、缓慢地将其内含的20~25毫克吗啡释放致患者的硬膜外腔，产生镇痛作用。术前可将该药注入患者的硬膜外腔，这就避免了在患者硬膜外腔的导管置入和拔出，因此该药适用于接受抗凝治疗的手术患者。
本报记者 靖九江, http://www.100md.com
本窝刑只岽萘舜罅拷昀垂谕夥乐窝ㄏ喙丶膊〉难芯啃畔ⅲ⒅氐?br>围绕相关临床实践中的具体问题，进行了深入探讨。许多专家将报告的重点集中在抗栓、溶栓和抗凝药物的研究进展以及这些药物的规范应用上。
北京阜外心血管病医院冠心病诊断治疗中心主任陈纪林教授在其报告中传递了这样的信息：对于冠心病患者，只要加强抗血小板治疗，其心脏事件的发生率就会明显降低。例如，与安慰剂组相比，服用阿司匹林组的冠心病心血管事件发生危险降低了46%；在治疗非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)方面，与接受冠心病介入治疗并单服阿司匹林者相比，接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗者的心脏事件发生危险降低了20%~27%。这说明，抗血小板治疗在冠心病防治中起着非常重要的作用。
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上海同济大学医学院院长胡大一教授认为，无论是动脉血栓还是静脉血栓的抗凝治疗，总的趋势是抗凝的易化，即以低分子肝素取代普通肝素。而抗凝领域中的另一个亮点是新型抗凝药物给人们带来的希望。如人工合成戊糖治疗非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性冠脉综合征(STEACS)的疗效，至少与依诺肝素的疗效相似而出血并发症较少；直接凝血酶抑制剂在心房颤动血栓栓塞的预防上，与调整剂量的华法林效果相似，且无须监测。
规范使用阿司匹林是本次研讨会中的一个热点话题。来自解放军总医院的李小鹰教授将我国临床应用阿司匹林存在的问题归纳为：使用范围小、剂量不够、疗程不够。李小鹰教授强调，阿司匹林是预防冠心病、脑梗死等血管事件的最基本用药，经全世界200多个、超过20万人参与的大规模随机对照研究证实，阿司匹林可以有效防治心血管事件，可以使冠心病事件减少1/3、脑梗死减少1/3、心血管死亡减少1/6。为了减少阿司匹林的副作用，李小鹰教授推荐服用阿司匹林肠溶剂型。
据悉，该主题研讨会还将在广州、杭州和成都相继举办。
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溶栓与抗凝——静脉血栓栓塞症治疗的两大主题
为了提高对肺血栓栓塞症(PTE)和下肢深静脉血栓(DVT)的诊断与治疗水平，近年来，国际上围绕静脉血栓栓塞(VTE)完成了大量的随机对照研究(RCTs)。首都医科大学附属北京朝阳医院院长王辰教授向与会者介绍这些研究的结果时指出，根据这些研究，越来越多的学者强调，PTE和DVT是VTE在不同部位和不同阶段的两个重要临床表现形式；对该病治疗的两大主题是溶栓和抗凝。
■溶栓在某些方面效果要优于抗凝
20世纪70年代以来，近端DVT治疗上，溶栓与抗凝的价值一直备受争议，近期研究表明溶栓的作用要高于抗凝，但其并发症的发生也要高。王辰教授介绍，人们通过对6项比较链激酶(SK)和肝素治疗急性DVT作用的随机对照研究进行汇总分析发现，SK溶解血栓的作用是肝素的3.7倍。有3项试验比较了应用这两种药物的大出血发生率，结果显示，SK组患者大出血发生率是肝素组的2.9倍。国际上近期对尿激酶(UK)及重组组织型纤溶酶原激活物(t-PA)进行的研究，也得出类似结果。
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从理论上来讲，溶栓治疗DVT能够预防栓塞后综合征(PTS)的形成。但目前的研究尚不能明确溶栓治疗DVT能否减少PTS的发生，也无证据表明对绝大多数DVT患者的初始治疗应采用溶栓药物。人们只是发现，近期发生的虽经充分抗凝但仍可能因静脉阻塞而发生肢体坏疽的大块髂股静脉血栓，可能是溶栓治疗的适应证。然而，DVT患者如接受抗凝治疗，则死于PTE者非常少见(约1%)。
系统分析显示，溶ㄓ氲ゴ靠鼓瘟葡啾龋罢叨訮TE患者影像学与血流动力学异常的改善更快，尽管这些作用可能维持时间较短；在病死率及症状缓解等方面，溶栓与抗凝治疗无显著性差异。一些大型临床试验结果表明，链激酶与尿激酶对PTE的溶栓效果相似；尿激酶治疗12小时或24小时，链激酶治疗24小时后，对比患者溶栓前后造影检查结果发现，两种药物对PTE的缓解率相似——大约为单用肝素的3倍；两种药物治疗24小时后，患者肺血管阻力降低35%，而肝素组患者肺血管阻力仅降低4%。t-PA溶栓效果与尿激酶、链激酶相当，其应用的时间更短。
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VTE患者溶栓治疗的颅内出血发生率为1%~2%，PTE患者应用溶栓剂后，短期内死亡的危险性尚不明确。有研究表明，如果PTE能够被及时诊断，并能获得正确的抗凝治疗，则以后PTE直接引起的病死率约为2%。正因为抗凝剂的良好效果，使得溶栓通常只作为血流动力学不稳定且无出血倾向的急性PTE的治疗方案。至于溶栓是否能够降低大面积PTE患者长期致残的发生率，尚需要确切的证据。
t-PA及其变异体较链激酶、尿激酶对纤维蛋白的作用更具有特异性，但这些药物都能够溶解全身各部位的新鲜血小板-纤维蛋白栓子，并可引起栓子部位的出血。因此，应尽量避免通过导管行肺血管局部溶栓，因其出血危险性增加。
王辰教授将上述研究结果归纳为：对于非大面积PTE患者，溶栓不作为一线治疗；对于那些存在右心功能不全的次大面积PTE患者是否进行溶栓，目前虽无统一意见，但近期有研究提示，溶栓治疗可以阻止其病情的恶化；对于血流动力学稳定、超声心动图证实存在右心功能不全的患者是否进行溶栓，仍需要进一步研究，以明确溶栓与传统抗凝相比其受益风险比是否更高。
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■抗凝初始治疗可用普通肝素
诸多研究发现，在VTE的抗凝治疗上，低分子肝素(LMWH)与普通肝素(UFH)疗效相当，且同样安全。但依据王辰教授的介绍，对于大面积PTE，为达到快速抗凝效果，应考虑使用普通肝素(UFH)作为初始治疗。一旦VTE被明确诊断，可开始使用口服抗凝药，其目标国际标准化比值(INR)应在2.0~3.0之间，一旦达到这一目标，可停用肝素。口服抗凝药的标准疗程为：存在暂时危险因素的患者需用4~6周；初发的特发性PTE患者需用3个月；其他情况下至少应用6个月。
有文献提示，LMWH作为DVT的初始治疗方案，在总体疗效和安全性方面优于UFH。而LMWH作为PTE的初始治疗药物，与UFH进行比较的文献较少，尤其是缺乏大样本的研究结论，有限的研究对两种方案治疗PTE的有效性和安全性评价的结论也不尽相同。越来越多的证据提示，在VTE治疗中，对多数患者来说皮下注射LMWH无需常规监测，肝素相关性血小板减少(HIT)的发生并不常见，为近端DVT或PTE患者的院外治疗提供了可能。但王辰教授同时提出，PTE抗凝治疗还需要更多研究的支持。
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透视肝素引起的血小板减少症
肝素引起的血小板减少症(HIT)是由免疫介导的药物相关抗体(肝素依赖性血小板活性免疫球蛋白抗体)所引起，是一种药物不良反应性病症。目前，这一可导致大静脉和动脉血栓形成等并发症的疾病仍未得到我国临床医生的普遍关注与认识。
本次研讨会邀请中国医学科学院血液学研究所李家增教授，就HIT的发病机制、临床分型、常见并发症以及该病的诊治等，向与会者进行了介绍与分析。
■HIT发病机制复杂
李家增教授首先介绍，在美国每年有1200万名患者应用肝素，有18万~36万(1.5%~3%)人发生HIT，其中约有12万人发生血栓。从肝素的来源与HIT发生率的关系来看，应用源于牛肺的肝素者，一般高于应用源于猪小肠的肝素者。不同科室患者的HIT发生率也不相同：按外科、内科、产科的顺序递减。虽然目前我国临床仅有HIT发生的零星报道，但对这一现象，李家增教授认为与我国尚未开展大规模的相关临床调查以及HIT在我国临床医生中未得到广泛注意有关。
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在谈到HIT的发病机制时李家增教授指出，肝素诱发的免疫反应及由此而产生的高凝状态是HIT发病的关键。依赖肝素的免疫球蛋白G(IgG)抗体(HIT抗体)形成后可通过血小板FcγⅡa受体激活血小板,并将肝素分子与血小板因子4(PF4，存在于活化血小板释放的α颗粒内，其功能之一是结合并中和肝素)结合成的肝素-PF4复合物作为抗原，而肝素-PF4复合物作用于血小板免疫球蛋白Fc受体，继而触发血小板凝集，使血小板颗粒释放出促凝物质和更多的PF4，生成具有促血栓形成功能的血小板微粒。同时，HIT抗体与肝素-PF4复合体结合引起的信号转导和细胞活化，又导致凝血酶过量产生、血栓形成和血小板的进一步激活。目前人们不清楚的是免疫球蛋白A(IgA)抗体和免疫球蛋白M(IgM)抗体是否参与了HIT的发病。
■临床分型及常见并发症
“HIT一般在应用肝素5～14天出现，患者普遍出现血小板减少。”李家增教授分析，HIT可分为Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型HIT较常见，很可能与肝素直接激活血小板有关，不属于免疫性反应，患者多为一过性血小板减少，且可自行恢复；Ⅱ型HIT则是免疫介导的综合征，能引起严重的血小板减少，且主要并发症并非出血，而是广泛的动、静脉血栓形成。
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在HIT的并发症上，静脉血栓(包括深静脉血栓和肺栓塞)最为常见。如果患者有头痛和急性神经症状，表明其存在脑静脉血栓；如果患者有腹部疼痛症状，则可能是其肾上腺静脉血栓引起肾上腺出血性坏死所致。
动脉血栓也是常见的HIT并发症，常累及大肢体动脉，引起急性动脉栓塞，但血栓性休克、心肌梗死、肠系膜动脉血栓不常见。
HIT患者还可发生肢体缺血或坏死，分为可触及脉搏和不可触及脉搏两种类型：不能触及脉搏表明急性肢体缺血是由于大动脉被血栓堵塞所致；可触及脉搏表明微血栓形成，常见于用华法林治疗深静脉血栓时。
肝素诱导的皮肤损害表现为注射部位出现痛性红斑或皮肤坏死，可在注射24小时内出现，病理检查显示微血管血栓形成，故可预测血栓形成事件。
在快速注射肝素5～30分钟内，患者可出现急性全身反应，如血小板突然减少、炎症反应(发热、寒战和面红)、心肺表现(血压升高、心动过速、呼吸困难或急促、心跳或呼吸停止)、神经表现(一时性记忆缺失和头痛)以及水泻等胃肠表现。
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此外，约有10%~15%的HIT患者发生代偿性弥漫性血管内凝血。这与HIT的凝血酶生成增加有关。
■HIT的诊治方法
在HIT的实验室诊断上至今仍无所谓的“金标准”。据李家增教授介绍，目前实验室主要是以激活法(功能测定)和抗原测定法分别进行HIT抗体的检测和抗原分析。其中包括用阻断血小板FC受体单抗来分析HIT血清对血小板激活的抑制、用流式细胞仪检测血小板释放的微颗粒、利用HIT抗体对PF4-H/其他多价阴离子复合物的反应性来检测HIT抗体等。而过去常用的血小板聚集试验，由于其敏感性和特异性均较低，已不被临床广泛应用。
HIT的临床诊断主要依据以下几点：接受肝素治疗时，血小板减少(血小板膜外腔穿刺、置管和拔管。此外，患者最后一次应用肝素后至少4个小时，并在判定患者凝血功能正常后，才能为其进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管。椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管后至少1小时才能再肝素化。
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那么，给予患者一般剂量低分子肝素后多长时间才能为患者进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管？吴新民教授给出的答案是至少12个小时。而对于接受大剂量低分子肝素的患者来说，这一时间为至少24小时，且前提是患者的凝血功能正常。此外，给予患者低分子肝素至少12小时后才能拔除其硬膜外腔内置管，而拔除其硬膜外腔内置管后至少两个小时才能再次为患者使用低分子肝素。
依据吴新民教授的阐述，对于长期使用华法林的患者，术前4~5天应让其停用华法林，并注意监测其凝血酶原时间(PT)和PT国际标准化比值(INR)。患者的PT正常，INR<1.6时，对其进行椎管内阻滞是安全的。
吴新民教授强调，应该在椎管内阻滞的效果完全消退后再开始实施镇痛。硬膜外腔镇痛药物的浓度和剂量要低，并要定期监测镇痛效果和阻滞状况。如果存在疑问，术中就不要选择椎管内阻滞，而在可行的情况下选择神经丛阻滞，并在术后给予患者静脉自控镇痛。吴新民教授推荐，吗啡硬膜外腔缓释剂Depo Morphine可在48小时内匀速、缓慢地将其内含的20~25毫克吗啡释放致患者的硬膜外腔，产生镇痛作用。术前可将该药注入患者的硬膜外腔，这就避免了在患者硬膜外腔的导管置入和拔出，因此该药适用于接受抗凝治疗的手术患者。
本报记者 靖九江, http://www.100md.com