改进操作施行胆肠吻合术体会
【摘要】 目的 改进操作方法，提高胆肠吻合术的质量。方法 采用切缘对合一层缝合，八字双钳带钳缝合，三针定点缝合和改良矩形瓣等改进操作，行40例胆肠吻合术，并进行临床观察。结果 全组无死亡病例，无并发胆瘘、反流性胆管炎和胆石复发。结论 采用本改良操作可明显提高胆肠吻合术的疗效，减少并发症。
胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式，由于该术式手术野深而狭小，显露欠佳，操作较困难，常影响手术质量，1987年以来，我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例，明显提高了手术质量，获满意疗效，浅谈体会如下。
1 临床资料
本组共40例，男20例，女20例，年龄2～66岁，平均44岁，其中肝内外胆管多发性结石18例，胆总管结石或并Odˉdi氏括约肌狭窄16例，先天性胆总管囊肿2例，胰头癌4例，胆道结石患者过去曾施行1～3次手术者18例，并重症胆管炎4例。行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16
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例，端侧或端端吻合8例，行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。
2 改进方法
2.1 切缘对合一层缝合 用细针1号丝线间断缝合，针距2.5～3.0mm。切缘与进针之间的距离，胆管侧2.0～2.5mm，肠管侧浆膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，结扎时使切缘对合，不再作浆肌层加强缝合。
2.2 八字双钳带钳缝合 该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝合，于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口，十二指肠上缘作一与之相对应的纵切口。用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁，即胆肠吻合口后壁并上提，于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁，弯钳的外侧靠近吻合口边缘，两钳尖端拼拢。切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口后壁组织。用细针线于弯钳外侧进针间断缝合，暂不打结，待缝合完毕除去弯钳后方逐一打结，即完成吻合口后壁的缝合。
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2.3 三针定点法缝合 该法用于胆道空肠吻合，以胆总管空肠端端吻合为例，将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点，胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的3点，胆总管切口正后壁和空肠切口系膜缘定为6点，先用长细丝线间断缝合上述三点，缝合时空肠切口在腹壁切口处进行，暂不打结，待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口旁方逐一打结，然后显露和缝合吻合口左壁，线结打在腔内，最后缝合吻合口右壁，线结打在腔外。
2.4 改良矩形瓣 此法用于胆道空肠Roux-Y式吻合术的抗反流作用。在完成Roux-Y吻合后，于胆侧空肠壁的两侧缘，从肠肠吻合口处分别作纵形向上的长5cm浆肌层切口，不切开粘膜，然后将胆侧和胃侧两支空肠吻合10cm，并缝合牢固，胆侧空肠壁的浆肌层切口处则缝合切口外侧浆肌层。
3 结果
本组无死亡病例，无胆瘘并发症。行Roux-Y式胆肠吻合采用改良矩形瓣者，有15例术后钡餐检查，抬高下肢30度，空肠端侧吻合口远端加压亦未见胆侧支空肠有钡剂显影。术后随访32例，随访4～70个月，平均46个月。2例并发粘连性肠梗阻，分别经手术和非手术治愈。1例胆石症行胆道空肠吻合者，术后2年内反复发作上腹痛，低热，钡餐检查见胆总管盲襻有结石负影。3例肝内胆管结石者分别于术后3～19个月发作腹痛发热，经非手术治愈。
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4 讨论
手术野的良好显露是手术质量的根本保证，胆肠吻合术野深而狭窄，显露欠佳，常给手术操作带来一定困难。特别是胆道空肠吻合时，空肠肠管位于深而狭窄的术野中，显露更困难，操作难度更大，由于术野不清晰，缝合的针距和边距不确切，易并发胆瘘或胆道狭窄，甚至出现副损伤。三针定点法吻合，最先缝合的三针点，分别在腹壁切口处和术野中进针，易于缝合。定点的三针缝好后，可将空肠肠管及其切口右侧缘向左侧拉开，可达到左侧吻合口良好显露缝合的目的。左侧吻合口缝合完毕后，将空肠肠管拉向左侧，胆肠切口右侧得以良好显露，这样就可以清晰的进行右侧吻合口的缝合了。
防止胆肠吻合术后并发胆瘘和吻合口狭窄，除术野良 好的显露，清晰的操作外，缝合方法甚为重要。一层切缘对合缝合，吻合口内无内翻组织，粘膜光滑，可有效的防止吻合口狭窄。但是否易并发胆瘘呢?消化道吻合的研究和临床观察表明 [1～5] ，一层缝合是安全的，并认为一层吻合其吻合口耐压强度较二层缝合为优，二层缝合由于浆肌层内翻包埋压迫吻合口血运，粘膜及粘膜下层对合不良，吻合口易于感染、坏死、脱落，反而容易发生吻合口瘘。尤以一层切缘对合为优 [4] 。近年来胆肠吻合一层缝合已逐渐为临床所应用 [6，7] 。
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关于Roux-Y式胃空肠吻合术的抗反流问题，我们曾采用长空肠袢、人工乳头、舌形瓣、矩形瓣等方法，感到较为繁琐，疗效不理想，甚至有发生并发症的可能。采用改良矩形瓣，方法简便，仅需数分钟即可完成，无并发症，疗效满意。本组15例采用该法者，术后钡餐检查均未发现反流，随访病例也未见有反流性胆管炎症状患者。
宽敞的吻合口不仅是防止结石复发的重要因素，也是预防胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎的关键所在。因食糜反流进入胆道后可通畅地排出，故不引起症状。八字钳夹带钳缝合不仅简化操作，且因切除吻合口后壁一块组织，增加了吻合口的宽敞度，因此有利于防止反流性胆管炎的发生。本组随访病例中未见有反流性胆管炎患者，可能与该术式宽敞的吻合口有关。
本组治疗结果表明，经过改进操作，手术质量提高，疗效佳，并发症少，同时手术时间也明显缩短，过去我们行胆道空肠Roux-Y式吻合术需5～6h，现在一般只需3～4h即可。行胆总管十二指肠吻合术可在1h时左右完成，故我们曾用重症胆管炎和晚期胰腺癌重度黄疸病人。
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参考文献
1 续满元.结肠一层缝合法40例报告.山西医药杂志，1983，12(3):145.
2 刘耀祖，王启镐.胃肠道一层粘膜外翻缝合术的探讨.中华外科杂志，1979，17(6):478.
3 颜云鹏，张伯生.食管—胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较.实用外科杂志，1992，12(2):85.
4 张鸣山.肠吻合技术与肠愈合的关系.实用外科杂志，1987，7(1)425.
5 侯秉章.消化道Gambee一层吻合166例临床体会.实用外科杂志，1999，19(3):169.
6 吴长才，侯俊清.胆肠单层外翻吻合法的改进.实用外科杂志，1997，17(10):609.
7 马凯，戴显伟，卜献民，等.100例胆肠一层连续吻合临床报告.实用外科杂志，1998，18(7):425.
作者单位:529800广东省阳西县人民医院外科 (收稿日期:2003-12-18), http://www.100md.com
胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式，由于该术式手术野深而狭小，显露欠佳，操作较困难，常影响手术质量，1987年以来，我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例，明显提高了手术质量，获满意疗效，浅谈体会如下。
1 临床资料
本组共40例，男20例，女20例，年龄2～66岁，平均44岁，其中肝内外胆管多发性结石18例，胆总管结石或并Odˉdi氏括约肌狭窄16例，先天性胆总管囊肿2例，胰头癌4例，胆道结石患者过去曾施行1～3次手术者18例，并重症胆管炎4例。行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16
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例，端侧或端端吻合8例，行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。
2 改进方法
2.1 切缘对合一层缝合 用细针1号丝线间断缝合，针距2.5～3.0mm。切缘与进针之间的距离，胆管侧2.0～2.5mm，肠管侧浆膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，结扎时使切缘对合，不再作浆肌层加强缝合。
2.2 八字双钳带钳缝合 该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝合，于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口，十二指肠上缘作一与之相对应的纵切口。用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁，即胆肠吻合口后壁并上提，于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁，弯钳的外侧靠近吻合口边缘，两钳尖端拼拢。切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口后壁组织。用细针线于弯钳外侧进针间断缝合，暂不打结，待缝合完毕除去弯钳后方逐一打结，即完成吻合口后壁的缝合。
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2.3 三针定点法缝合 该法用于胆道空肠吻合，以胆总管空肠端端吻合为例，将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点，胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的3点，胆总管切口正后壁和空肠切口系膜缘定为6点，先用长细丝线间断缝合上述三点，缝合时空肠切口在腹壁切口处进行，暂不打结，待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口旁方逐一打结，然后显露和缝合吻合口左壁，线结打在腔内，最后缝合吻合口右壁，线结打在腔外。
2.4 改良矩形瓣 此法用于胆道空肠Roux-Y式吻合术的抗反流作用。在完成Roux-Y吻合后，于胆侧空肠壁的两侧缘，从肠肠吻合口处分别作纵形向上的长5cm浆肌层切口，不切开粘膜，然后将胆侧和胃侧两支空肠吻合10cm，并缝合牢固，胆侧空肠壁的浆肌层切口处则缝合切口外侧浆肌层。
3 结果
本组无死亡病例，无胆瘘并发症。行Roux-Y式胆肠吻合采用改良矩形瓣者，有15例术后钡餐检查，抬高下肢30度，空肠端侧吻合口远端加压亦未见胆侧支空肠有钡剂显影。术后随访32例，随访4～70个月，平均46个月。2例并发粘连性肠梗阻，分别经手术和非手术治愈。1例胆石症行胆道空肠吻合者，术后2年内反复发作上腹痛，低热，钡餐检查见胆总管盲襻有结石负影。3例肝内胆管结石者分别于术后3～19个月发作腹痛发热，经非手术治愈。
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手术野的良好显露是手术质量的根本保证，胆肠吻合术野深而狭窄，显露欠佳，常给手术操作带来一定困难。特别是胆道空肠吻合时，空肠肠管位于深而狭窄的术野中，显露更困难，操作难度更大，由于术野不清晰，缝合的针距和边距不确切，易并发胆瘘或胆道狭窄，甚至出现副损伤。三针定点法吻合，最先缝合的三针点，分别在腹壁切口处和术野中进针，易于缝合。定点的三针缝好后，可将空肠肠管及其切口右侧缘向左侧拉开，可达到左侧吻合口良好显露缝合的目的。左侧吻合口缝合完毕后，将空肠肠管拉向左侧，胆肠切口右侧得以良好显露，这样就可以清晰的进行右侧吻合口的缝合了。
防止胆肠吻合术后并发胆瘘和吻合口狭窄，除术野良 好的显露，清晰的操作外，缝合方法甚为重要。一层切缘对合缝合，吻合口内无内翻组织，粘膜光滑，可有效的防止吻合口狭窄。但是否易并发胆瘘呢?消化道吻合的研究和临床观察表明 [1～5] ，一层缝合是安全的，并认为一层吻合其吻合口耐压强度较二层缝合为优，二层缝合由于浆肌层内翻包埋压迫吻合口血运，粘膜及粘膜下层对合不良，吻合口易于感染、坏死、脱落，反而容易发生吻合口瘘。尤以一层切缘对合为优 [4] 。近年来胆肠吻合一层缝合已逐渐为临床所应用 [6，7] 。
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关于Roux-Y式胃空肠吻合术的抗反流问题，我们曾采用长空肠袢、人工乳头、舌形瓣、矩形瓣等方法，感到较为繁琐，疗效不理想，甚至有发生并发症的可能。采用改良矩形瓣，方法简便，仅需数分钟即可完成，无并发症，疗效满意。本组15例采用该法者，术后钡餐检查均未发现反流，随访病例也未见有反流性胆管炎症状患者。
宽敞的吻合口不仅是防止结石复发的重要因素，也是预防胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎的关键所在。因食糜反流进入胆道后可通畅地排出，故不引起症状。八字钳夹带钳缝合不仅简化操作，且因切除吻合口后壁一块组织，增加了吻合口的宽敞度，因此有利于防止反流性胆管炎的发生。本组随访病例中未见有反流性胆管炎患者，可能与该术式宽敞的吻合口有关。
本组治疗结果表明，经过改进操作，手术质量提高，疗效佳，并发症少，同时手术时间也明显缩短，过去我们行胆道空肠Roux-Y式吻合术需5～6h，现在一般只需3～4h即可。行胆总管十二指肠吻合术可在1h时左右完成，故我们曾用重症胆管炎和晚期胰腺癌重度黄疸病人。
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参考文献
1 续满元.结肠一层缝合法40例报告.山西医药杂志，1983，12(3):145.
2 刘耀祖，王启镐.胃肠道一层粘膜外翻缝合术的探讨.中华外科杂志，1979，17(6):478.
3 颜云鹏，张伯生.食管—胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较.实用外科杂志，1992，12(2):85.
4 张鸣山.肠吻合技术与肠愈合的关系.实用外科杂志，1987，7(1)425.
5 侯秉章.消化道Gambee一层吻合166例临床体会.实用外科杂志，1999，19(3):169.
6 吴长才，侯俊清.胆肠单层外翻吻合法的改进.实用外科杂志，1997，17(10):609.
7 马凯，戴显伟，卜献民，等.100例胆肠一层连续吻合临床报告.实用外科杂志，1998，18(7):425.
作者单位:529800广东省阳西县人民医院外科 (收稿日期:2003-12-18), http://www.100md.com