[摘要]为了解2004年度我院临床护理文书书写的质量，随机抽查了本年度护理文书并进行质量检查分析，结果显示：记录中存在书写不规范，有刮补、涂改、漏项、错别字、简化字等现象。因此，应强化护理文件书写的规范性，加强护理文书管理，避免护理记录的风险性，确保护理安全。

    [关键词]护理文件；书写质量

    护理文书质量是体现医院、疗养院护理管理水平和护理质量的指标，也是重要的法律文书。为不断提高护理文书质量，达到书写的规范化、制度化，避免护理文书书写不当引起的法律问题，笔者对我院的护理文书质量进行了调查分析。

    1 检查方法

    由护理部助理和临床科护士长及护理业务骨干8人参加，随机抽查2004年7～9月临床病历150份、交班报告80份、医嘱112页，找出存在问题。

     2 护理文书存在问题及分析

    2.1 医嘱单中存在的问题(见表1)表1 112页医嘱单检查结果(略)

    112页医嘱记录单中，不合格34页，占30.4%。护士在执行医嘱时有超时现象或无执行时间、无签名；在处理临时医嘱与长期医嘱时，处理时间与执行时间相矛盾，如皮肤过敏实验时间在用药时间之后 ......