内窥镜注射硬化剂治疗食道静脉曲张的护理
[关键词] 内窥镜；硬化剂；食道静脉曲张；护理
肝硬化患者由于门静脉高压而极易发生食道静脉曲张破裂出血，且起病急，死亡率高达40%～50%，预后很差。即使通过脾切除或门脉分流术、断流术, 术后再出血也不少见[1]。经胃镜注射血管硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血(EVS)，自1939年首次报道以来已被临床广泛采用。我院2000年7月至2003年6月经胃镜注射血管硬化剂治疗肝硬化食道静脉曲张破裂出血71 例,现将治疗观察和护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年7月至2003年6月，我科共为71 例食道静脉曲张破裂出血的患者进行了硬化剂治疗。男53例，女18例；29例为第1次出血，34例为第2次出血, 8例出血3次以上；其中急性止血9例，择期硬化剂治疗62例，年龄29～76岁，平均52岁。
食道静脉曲张程度按国内标准分为：轻度、中度、重度。本组轻度0例，中度34例，重度37例肝功能按child-pugh分级分为A、B、C 3级。A级15例，B级27例，C级29例。
1.2 方法
用1%利多卡因胶浆咽部麻醉后,常规进入胃镜的同时，观察十二指肠球部、胃、食道，了解有无消化性溃疡、门脉高压性胃病及胃底食道静脉曲张的程度、范围。选取1%Aethokysklerol(德国产)作为硬化剂，自活检孔道送入注射针，在食道贲门连接部上方2 cm 处，开始沿食道四周螺旋式上升,对每根曲张静脉注射硬化剂 。一般第1次在每根血管旁注射硬化剂, 血管旁每点注射1 ml，每次总量不超过20 ml；第2次除血管旁注射外，在血管内注射4～5 ml；第3、4次仅在血管内注射4～5 ml。注射点可选择最粗大静脉自下而上延伸，直到静脉曲张消失。每7～10 d注射硬化剂1次，连续注射4次以上者效果更好。
1.3 疗效判定[2]
显效：食道曲张静脉消失；有效：食道曲张静脉变为直线状；无效:食道曲张静脉无改变。
2结果
8例经1次硬化治疗，24例经2次硬化治疗，20例经3次硬化治疗，11例患者进行了4～8 次硬化治疗后，曲张静脉基本消失(F0)；6例经3～9次硬化治疗后，食道曲张静脉变为直线状(F1)；2例治疗失败，食道曲张静脉无明显改变，改行手术治疗。总有效率为97.2%。50例术后出现胸痛，26例出现低热，3例出现溃疡，9例出血，未发生穿孔、吞咽困难、术后食道狭窄等并发症。所有患者随访半年 ,术后再出血4例。并发症与食道静脉曲张、肝功能分级相关数据见表1。表1 71例患者术后并发症与食道静脉曲张和肝功能相关情况(略)
3 护理体会
3.1 术前护理
患者一般病程长，反复上消化道出血，易产生恐惧、忧虑、悲观、失望心理,往往对治疗及护理丧失信心，由于对EVS治疗缺乏认识，导致精神紧张，影响治疗效果。护理时要多开导患者，耐心解释，消除其焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。注意检查记录生命体征，查血常规、肝功能、配血、凝血功能，备齐氧气、急救药品等, 治疗前禁食12 h。
3.2 术中护理
密切观察生命体征，及时发现病情变化。对恶心剧烈者嘱其深呼吸，有呕吐者尽量把头侧低，保持呼吸道通畅，防止误吸并注意呕吐物的颜色、性状及量。注射硬化剂时出针收针要快，避免划破食道黏膜及血管，针进静脉内推射的速度要快，使药物快速进入血管，达到局部药物的高浓度，提高止血效果，同时密切注意监视患者术中有无大出血，如出血量大造成视野不清，可用凝血酶500 U喷洒出血部位止血，并做好抢救准备。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
绝对卧床休息，保持环境安静，舒适。密切观察生命体征及出血情况，如血压下降, 心率加快或便血次数增多, 应立即报告医生，及时处理。
3.3.2 饮食护理
术后6 h内禁食，适当补液，6 h后可进食流质，如牛奶等。3 d后逐渐过渡为正常饮食，勿食硬、热、多渣及酸、辣等刺激性食物，以免损伤食管黏膜。适当加强营养，促进康复。
3.3.3 并发症护理
①胸骨后疼痛。大多数患者术后出现胸骨后疼痛，本组发生率70.4%。胸痛与硬化剂刺激食管痉挛有关，一般在术后2～3 d内消失。疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液(100～300 mg 加生理盐水500 ml)。②出血。这是EVS治疗后较常见的并发症，本组发生率12.9%，多发生在残存重度曲张静脉时注射针眼出血。溃疡形成后也可引起出血。术后较早进食粗硬食物、便秘等原因也可引起出血，故术后饮食护理相当重要。本组9例术后出血，紧急行EVS治疗均止血。③发热。26例患者术后出现发热, 发生率36.6%，25例患者体温不超过38.5℃，1～2 d恢复正常，不需特殊处理。1例发热患者第2天体温超过39.1℃，考虑菌血症或局部炎症扩散，细菌经损伤处入血。损伤多来自器械操作，经合理选用有效抗生素，治疗1周后体温正常。如术后发热持续1周不退，应注意有无其他感染灶存在。④3例患者术后出现溃疡，发生率4.2%，适当使用制酸药，如洛赛克、雷尼替丁，促进其愈合。⑤其他并发症。穿孔及狭窄、吞咽困难,少数病例出现膈肌痉挛等，本组未发生。如观察到上述情况应及时告知医生给予处理。小穿孔可以自愈，大穿孔不及时治疗死亡率高。狭窄与硬化剂剂型、浓度和注射方法有关，可定期行扩张治疗，疗效满意。
4 讨论
4.1 从表1可以看出，食道胃底曲张静脉重度、肝功能C级的患者并发症多且重，出血、溃疡、发热与食道胃底曲张静脉轻度、肝功能A级的相比较，有统计学意义(P<0.01)[3]；溃疡是硬化剂治疗后易发的并发症，防止硬化剂泄漏到黏膜下，操作者的动作是否轻巧，进针的深浅度都很关键；穿刺针刺破食道壁，硬化剂导致反应性组织坏死而引起穿孔。减少穿孔的发生，与患者的配合、饮食控制密切相关。因此，硬化剂治疗后并发症的出现有着内在或外在的因素，与患者的一般情况、治疗时机、治疗方法，硬化剂的种类、注射部位、注射量等因素有关。
4.2 出血是一种严重的并发症[4]，本组发生率12.7%。预防措施:硬化剂治疗前做好护理宣教,嘱患者在治疗过程中不要紧张 ,操作时若出现恶心、咳嗽、打喷嚏等增加门脉压力的不利因素时，立即深呼吸，进行自控。术前建立静脉通道，维持善得定血中浓度，降低门脉压力。为防止出血的发生，患者应安静休息3～5 d，术后定时测血压、脉搏，保持大便通畅及乐观情绪，防止血压波动，禁食8 h后进食流质食物，注意患者有无呕血、便血迹象，并备好三腔二囊管和止血药物，做好抢救准备。
4.3 食道胃底曲张静脉是门脉高压症的主要侧支循环，EVS将其阻断后在理论上有可能导致门脉压力进一步升高，但实际上食道曲张静脉完全栓塞后门脉主干的内径、血流速度和血流量改变明显，这可能与门脉侧支循环较多、较丰富有关[5]。
4.4 EVS有一定的危险性, 有出血、穿孔、溃疡等并发症, 除要求医生操作熟练外, 护理工作对减轻和预防并发症的发生非常重要,细致的观察、精心的护理, 无疑会降低 EVS 的风险, 降低并发症的发生率。
5 结论
食道静脉曲张破裂出血，传统的应急内科治疗一般采用药物及三腔二囊管压迫止血,虽可取得暂时止血,但近期和远期疗效差,并发症多,再出血率高。胃镜下硬化剂注射治疗,文献报道控制出血率达75%～90%[6]，控制出血明显优于血管升压素等药物及三腔二囊管压迫治疗[7]。EVS治疗简便易行，治疗时间短，患者痛苦小，不受肝功能限制，也不损害肝功能，不诱发肝性脑病，本组71例食道静脉曲张患者行EVS治疗，有效率达97.2%，是较为安全、有效的方法，经临床实践证明，在出血急性期可以急诊止血，在出血静止期还可减少和预防出血的复发，可以明显减少患者再出血，延长复发出血间期，降低再出血率，提高累计生存率。
[参考文献]
[1]代祯云.门脉高压症充血性脾肿大胃底食道静脉曲张手术治疗的临床观察[J].中华临床医学实践杂志，2004，3(1):38.
[2]崔志俊，陈善康，邢卫松.观察内镜下食道静脉曲张硬化治疗对胃底静脉曲张的影响[J].胃肠病学，2001，6：159.
[3]王江蓉.重度食道静脉曲张病人上消化道出血的相关因素与预后因素[J].世界感染杂志，2004，4(3): 246-248.
[4]刘鲁霞，朱向方.食道静脉曲张出血的急救与护理[J].国外医学·护理学分册，2002，21(12)：559-560.
[5]吴凤婷.肝硬化患者食道静脉曲张程度与门静脉脾静脉内径、肝硬化分级的相关性研究[J].中西医结合肝病杂志，2001，11(2):84-85.
[6]王颖.硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血的临床研究[J].临床医药实践，2003，12(1)：45-46.
(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)
(本文编辑：王映红), 百拇医药(盛菊芳)
肝硬化患者由于门静脉高压而极易发生食道静脉曲张破裂出血，且起病急，死亡率高达40%～50%，预后很差。即使通过脾切除或门脉分流术、断流术, 术后再出血也不少见[1]。经胃镜注射血管硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血(EVS)，自1939年首次报道以来已被临床广泛采用。我院2000年7月至2003年6月经胃镜注射血管硬化剂治疗肝硬化食道静脉曲张破裂出血71 例,现将治疗观察和护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年7月至2003年6月，我科共为71 例食道静脉曲张破裂出血的患者进行了硬化剂治疗。男53例，女18例；29例为第1次出血，34例为第2次出血, 8例出血3次以上；其中急性止血9例，择期硬化剂治疗62例，年龄29～76岁，平均52岁。
食道静脉曲张程度按国内标准分为：轻度、中度、重度。本组轻度0例，中度34例，重度37例肝功能按child-pugh分级分为A、B、C 3级。A级15例，B级27例，C级29例。
1.2 方法
用1%利多卡因胶浆咽部麻醉后,常规进入胃镜的同时，观察十二指肠球部、胃、食道，了解有无消化性溃疡、门脉高压性胃病及胃底食道静脉曲张的程度、范围。选取1%Aethokysklerol(德国产)作为硬化剂，自活检孔道送入注射针，在食道贲门连接部上方2 cm 处，开始沿食道四周螺旋式上升,对每根曲张静脉注射硬化剂 。一般第1次在每根血管旁注射硬化剂, 血管旁每点注射1 ml，每次总量不超过20 ml；第2次除血管旁注射外，在血管内注射4～5 ml；第3、4次仅在血管内注射4～5 ml。注射点可选择最粗大静脉自下而上延伸，直到静脉曲张消失。每7～10 d注射硬化剂1次，连续注射4次以上者效果更好。
1.3 疗效判定[2]
显效：食道曲张静脉消失；有效：食道曲张静脉变为直线状；无效:食道曲张静脉无改变。
2结果
8例经1次硬化治疗，24例经2次硬化治疗，20例经3次硬化治疗，11例患者进行了4～8 次硬化治疗后，曲张静脉基本消失(F0)；6例经3～9次硬化治疗后，食道曲张静脉变为直线状(F1)；2例治疗失败，食道曲张静脉无明显改变，改行手术治疗。总有效率为97.2%。50例术后出现胸痛，26例出现低热，3例出现溃疡，9例出血，未发生穿孔、吞咽困难、术后食道狭窄等并发症。所有患者随访半年 ,术后再出血4例。并发症与食道静脉曲张、肝功能分级相关数据见表1。表1 71例患者术后并发症与食道静脉曲张和肝功能相关情况(略)
3 护理体会
3.1 术前护理
患者一般病程长，反复上消化道出血，易产生恐惧、忧虑、悲观、失望心理,往往对治疗及护理丧失信心，由于对EVS治疗缺乏认识，导致精神紧张，影响治疗效果。护理时要多开导患者，耐心解释，消除其焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。注意检查记录生命体征，查血常规、肝功能、配血、凝血功能，备齐氧气、急救药品等, 治疗前禁食12 h。
3.2 术中护理
密切观察生命体征，及时发现病情变化。对恶心剧烈者嘱其深呼吸，有呕吐者尽量把头侧低，保持呼吸道通畅，防止误吸并注意呕吐物的颜色、性状及量。注射硬化剂时出针收针要快，避免划破食道黏膜及血管，针进静脉内推射的速度要快，使药物快速进入血管，达到局部药物的高浓度，提高止血效果，同时密切注意监视患者术中有无大出血，如出血量大造成视野不清，可用凝血酶500 U喷洒出血部位止血，并做好抢救准备。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
绝对卧床休息，保持环境安静，舒适。密切观察生命体征及出血情况，如血压下降, 心率加快或便血次数增多, 应立即报告医生，及时处理。
3.3.2 饮食护理
术后6 h内禁食，适当补液，6 h后可进食流质，如牛奶等。3 d后逐渐过渡为正常饮食，勿食硬、热、多渣及酸、辣等刺激性食物，以免损伤食管黏膜。适当加强营养，促进康复。
3.3.3 并发症护理
①胸骨后疼痛。大多数患者术后出现胸骨后疼痛，本组发生率70.4%。胸痛与硬化剂刺激食管痉挛有关，一般在术后2～3 d内消失。疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液(100～300 mg 加生理盐水500 ml)。②出血。这是EVS治疗后较常见的并发症，本组发生率12.9%，多发生在残存重度曲张静脉时注射针眼出血。溃疡形成后也可引起出血。术后较早进食粗硬食物、便秘等原因也可引起出血，故术后饮食护理相当重要。本组9例术后出血，紧急行EVS治疗均止血。③发热。26例患者术后出现发热, 发生率36.6%，25例患者体温不超过38.5℃，1～2 d恢复正常，不需特殊处理。1例发热患者第2天体温超过39.1℃，考虑菌血症或局部炎症扩散，细菌经损伤处入血。损伤多来自器械操作，经合理选用有效抗生素，治疗1周后体温正常。如术后发热持续1周不退，应注意有无其他感染灶存在。④3例患者术后出现溃疡，发生率4.2%，适当使用制酸药，如洛赛克、雷尼替丁，促进其愈合。⑤其他并发症。穿孔及狭窄、吞咽困难,少数病例出现膈肌痉挛等，本组未发生。如观察到上述情况应及时告知医生给予处理。小穿孔可以自愈，大穿孔不及时治疗死亡率高。狭窄与硬化剂剂型、浓度和注射方法有关，可定期行扩张治疗，疗效满意。
4 讨论
4.1 从表1可以看出，食道胃底曲张静脉重度、肝功能C级的患者并发症多且重，出血、溃疡、发热与食道胃底曲张静脉轻度、肝功能A级的相比较，有统计学意义(P<0.01)[3]；溃疡是硬化剂治疗后易发的并发症，防止硬化剂泄漏到黏膜下，操作者的动作是否轻巧，进针的深浅度都很关键；穿刺针刺破食道壁，硬化剂导致反应性组织坏死而引起穿孔。减少穿孔的发生，与患者的配合、饮食控制密切相关。因此，硬化剂治疗后并发症的出现有着内在或外在的因素，与患者的一般情况、治疗时机、治疗方法，硬化剂的种类、注射部位、注射量等因素有关。
4.2 出血是一种严重的并发症[4]，本组发生率12.7%。预防措施:硬化剂治疗前做好护理宣教,嘱患者在治疗过程中不要紧张 ,操作时若出现恶心、咳嗽、打喷嚏等增加门脉压力的不利因素时，立即深呼吸，进行自控。术前建立静脉通道，维持善得定血中浓度，降低门脉压力。为防止出血的发生，患者应安静休息3～5 d，术后定时测血压、脉搏，保持大便通畅及乐观情绪，防止血压波动，禁食8 h后进食流质食物，注意患者有无呕血、便血迹象，并备好三腔二囊管和止血药物，做好抢救准备。
4.3 食道胃底曲张静脉是门脉高压症的主要侧支循环，EVS将其阻断后在理论上有可能导致门脉压力进一步升高，但实际上食道曲张静脉完全栓塞后门脉主干的内径、血流速度和血流量改变明显，这可能与门脉侧支循环较多、较丰富有关[5]。
4.4 EVS有一定的危险性, 有出血、穿孔、溃疡等并发症, 除要求医生操作熟练外, 护理工作对减轻和预防并发症的发生非常重要,细致的观察、精心的护理, 无疑会降低 EVS 的风险, 降低并发症的发生率。
5 结论
食道静脉曲张破裂出血，传统的应急内科治疗一般采用药物及三腔二囊管压迫止血,虽可取得暂时止血,但近期和远期疗效差,并发症多,再出血率高。胃镜下硬化剂注射治疗,文献报道控制出血率达75%～90%[6]，控制出血明显优于血管升压素等药物及三腔二囊管压迫治疗[7]。EVS治疗简便易行，治疗时间短，患者痛苦小，不受肝功能限制，也不损害肝功能，不诱发肝性脑病，本组71例食道静脉曲张患者行EVS治疗，有效率达97.2%，是较为安全、有效的方法，经临床实践证明，在出血急性期可以急诊止血，在出血静止期还可减少和预防出血的复发，可以明显减少患者再出血，延长复发出血间期，降低再出血率，提高累计生存率。
[参考文献]
[1]代祯云.门脉高压症充血性脾肿大胃底食道静脉曲张手术治疗的临床观察[J].中华临床医学实践杂志，2004，3(1):38.
[2]崔志俊，陈善康，邢卫松.观察内镜下食道静脉曲张硬化治疗对胃底静脉曲张的影响[J].胃肠病学，2001，6：159.
[3]王江蓉.重度食道静脉曲张病人上消化道出血的相关因素与预后因素[J].世界感染杂志，2004，4(3): 246-248.
[4]刘鲁霞，朱向方.食道静脉曲张出血的急救与护理[J].国外医学·护理学分册，2002，21(12)：559-560.
[5]吴凤婷.肝硬化患者食道静脉曲张程度与门静脉脾静脉内径、肝硬化分级的相关性研究[J].中西医结合肝病杂志，2001，11(2):84-85.
[6]王颖.硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血的临床研究[J].临床医药实践，2003，12(1)：45-46.
(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)
(本文编辑：王映红), 百拇医药(盛菊芳)