浅谈肩难产的防治
为进一步提高阴道分娩质量，笔者对我科2003年1月～2005年12月27例肩难产产妇进行了回顾性分析，现将处理及预防报告如下。
1 临床资料
27例肩难产产妇，年龄23～36岁，平均27岁。初产妇21例，经产妇6例。自然分娩11例，产钳助产16例。新生儿体重3900～5010g，平均4300g。巨大儿25例，骨盆出口相对偏小5例，助产不当3例。肩难产致新生儿轻度窒息8例，重度窒息4例。经产妇未行会阴侧切术，会阴Ⅱ度裂伤4例，初产妇均行会阴侧切术，其中Ⅱ度裂伤6例，Ⅲ度裂伤1例。
2 肩难产的原因及并发症
本资料显示肩难产新生儿重度窒息发生率高，27例肩难产中致新生儿重度窒息者4例，占14.81%。会阴Ⅲ度裂伤2例，即使行会阴侧切术，也会有会阴Ⅱ度或Ⅲ度裂伤。巨大胎儿是肩难产的主要原因；其次是骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和太小，二者之和为16.5cm时，>3900g的胎儿有可能发生肩难产；助产时盲目大力保护会阴或忽视分娩机转，以急促的外力过分牵拉胎颈亦是肩难产的原因之一。以上原因可能是两种或两种以上同时存在。本组中1例为G1P0孕40周的产妇，助产人员估计胎儿体重3700g，做一较小会阴侧切口，当胎头娩出后，按分娩机转向下轻压胎儿颈部，前肩不能娩出，改用托胎颈向上，后肩也不能娩出，在未延长会阴侧切口的基础上，让助手保护会阴，助产者双手用力强行牵拉胎颈，结果引起会阴Ⅲ度裂伤，新生儿轻度窒息，新生儿体重达4100g。因此，在临床实际工作中必须将具体情况综合起来考虑，准确估计胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。当肩难产发生时，必须沉着冷静，首先清除胎儿口鼻腔黏液；如会阴侧切口过小应延长切口，采取适当方法快速而安全地娩出胎肩。
3 肩难产的处理与预防
3.1 肩难产的处理 (1)经阴道用示指、中指将胎肩推至骨盆入口斜径上，同时下拉胎头，协助胎肩入盆下降，助手在耻骨联合上方向胎儿前肩加压，迫使前肩娩出。(2)经阴道将示指、中指放于胎儿后肩之后，使胎儿后上肢沿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩，再将胎肩旋转至骨盆斜径上牵拉胎头使前肩娩出。本组19例经这两种方法处理，结果都使胎肩顺利娩出。如1例G2P0孕41周的产妇，左枕前位，估计胎儿体重4300g，骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和为17.0cm。当宫口开全后，助手帮助产妇双腿向上极度屈曲，助产时做一较大的会阴侧切口，当胎头娩出后，按分娩机转娩肩困难，立即改用本文中第一种方法处理，胎肩顺利娩出，新生儿无窒息，体重4300g。
3.2 肩难产的预防 (1)准确估计胎儿体重。我科根据产妇宫底高度、腹围大小(排除腹壁厚度、羊水多少的影响)，结合B超显示的胎头双顶径大小、股骨长度、羊水平段综合考虑，基本准确。估计胎儿体重≥4500g者宜行剖宫产术(排除骨盆出口明显宽大者)。(2)正确测量骨盆出口大小。巨大胎儿肩难产多系骨盆出口相对偏小[1]。因此，正确测量骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和≤16cm时，巨大胎儿应做剖宫产术[2]。(3)正确助产。胎头娩出后，应根据分娩机转中胎肩内旋转、胎头被动外旋转的规律，让胎肩以最小肩径缓慢娩出，避免急促的外力过分牵拉胎颈，引起肩径与骨盆径线不适，造成肩难产[3]。掌握保护会阴的方法，以肘部为支撑点，虎口为保护点，向内向上保护会阴，避免盲目大力保护会阴。本组3例肩难产均由于未按分娩机转娩肩及过分保护会阴引起。(4)变换产妇体位或姿势。产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以改善骨盆倾斜度及其径线，提供宽大的空间分娩。
【参考文献】
1 王若楷，李法升，刘长青.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1996，67.
2 吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大胎儿与骨盆出口关系的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(3)：103.
3 单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32(6)：324.
作者单位： 321300 浙江永康，永康市妇幼保健院妇产科
(编辑：陆 淼), 百拇医药(翁奕翔)
1 临床资料
27例肩难产产妇，年龄23～36岁，平均27岁。初产妇21例，经产妇6例。自然分娩11例，产钳助产16例。新生儿体重3900～5010g，平均4300g。巨大儿25例，骨盆出口相对偏小5例，助产不当3例。肩难产致新生儿轻度窒息8例，重度窒息4例。经产妇未行会阴侧切术，会阴Ⅱ度裂伤4例，初产妇均行会阴侧切术，其中Ⅱ度裂伤6例，Ⅲ度裂伤1例。
2 肩难产的原因及并发症
本资料显示肩难产新生儿重度窒息发生率高，27例肩难产中致新生儿重度窒息者4例，占14.81%。会阴Ⅲ度裂伤2例，即使行会阴侧切术，也会有会阴Ⅱ度或Ⅲ度裂伤。巨大胎儿是肩难产的主要原因；其次是骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和太小，二者之和为16.5cm时，>3900g的胎儿有可能发生肩难产；助产时盲目大力保护会阴或忽视分娩机转，以急促的外力过分牵拉胎颈亦是肩难产的原因之一。以上原因可能是两种或两种以上同时存在。本组中1例为G1P0孕40周的产妇，助产人员估计胎儿体重3700g，做一较小会阴侧切口，当胎头娩出后，按分娩机转向下轻压胎儿颈部，前肩不能娩出，改用托胎颈向上，后肩也不能娩出，在未延长会阴侧切口的基础上，让助手保护会阴，助产者双手用力强行牵拉胎颈，结果引起会阴Ⅲ度裂伤，新生儿轻度窒息，新生儿体重达4100g。因此，在临床实际工作中必须将具体情况综合起来考虑，准确估计胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。当肩难产发生时，必须沉着冷静，首先清除胎儿口鼻腔黏液；如会阴侧切口过小应延长切口，采取适当方法快速而安全地娩出胎肩。
3 肩难产的处理与预防
3.1 肩难产的处理 (1)经阴道用示指、中指将胎肩推至骨盆入口斜径上，同时下拉胎头，协助胎肩入盆下降，助手在耻骨联合上方向胎儿前肩加压，迫使前肩娩出。(2)经阴道将示指、中指放于胎儿后肩之后，使胎儿后上肢沿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩，再将胎肩旋转至骨盆斜径上牵拉胎头使前肩娩出。本组19例经这两种方法处理，结果都使胎肩顺利娩出。如1例G2P0孕41周的产妇，左枕前位，估计胎儿体重4300g，骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和为17.0cm。当宫口开全后，助手帮助产妇双腿向上极度屈曲，助产时做一较大的会阴侧切口，当胎头娩出后，按分娩机转娩肩困难，立即改用本文中第一种方法处理，胎肩顺利娩出，新生儿无窒息，体重4300g。
3.2 肩难产的预防 (1)准确估计胎儿体重。我科根据产妇宫底高度、腹围大小(排除腹壁厚度、羊水多少的影响)，结合B超显示的胎头双顶径大小、股骨长度、羊水平段综合考虑，基本准确。估计胎儿体重≥4500g者宜行剖宫产术(排除骨盆出口明显宽大者)。(2)正确测量骨盆出口大小。巨大胎儿肩难产多系骨盆出口相对偏小[1]。因此，正确测量骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和≤16cm时，巨大胎儿应做剖宫产术[2]。(3)正确助产。胎头娩出后，应根据分娩机转中胎肩内旋转、胎头被动外旋转的规律，让胎肩以最小肩径缓慢娩出，避免急促的外力过分牵拉胎颈，引起肩径与骨盆径线不适，造成肩难产[3]。掌握保护会阴的方法，以肘部为支撑点，虎口为保护点，向内向上保护会阴，避免盲目大力保护会阴。本组3例肩难产均由于未按分娩机转娩肩及过分保护会阴引起。(4)变换产妇体位或姿势。产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以改善骨盆倾斜度及其径线，提供宽大的空间分娩。
【参考文献】
1 王若楷，李法升，刘长青.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1996，67.
2 吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大胎儿与骨盆出口关系的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(3)：103.
3 单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32(6)：324.
作者单位： 321300 浙江永康，永康市妇幼保健院妇产科
(编辑：陆 淼), 百拇医药(翁奕翔)