直肠癌在西方国家已经成为最常见的恶性肿瘤之一[1]。随着我国人民生活水平的提高，我国恶性肿瘤中结直肠癌的发病率已经明显上升[2]。以手术为主的综合治疗目前仍然是直肠癌的主要治疗方法[1]，所有病人治疗的目标是在降低手术后局部复发的同时获得最好的生活质量。

    通常认为直肠总长度约15cm，分为3个部分：下段直肠(距肛缘0~5cm)、中段直肠(距肛缘5~10cm)、上段直肠(距肛缘10cm以上)[3]，虽然在解剖结构上没有明显分界，但对于外科医生在直肠癌的治疗中却有着不同的意义：(1)保肛手术(sphincter preservation procedure，SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。现在这种手术方式已经成为治疗直肠癌的主要方式之一。(2)全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)[4]的直肠癌前切除术现已成为中低位直肠癌保肛手术的金标准[5]。低位前切除(low anterior resection，LAR)保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘的患者术后的生活质量会高许多[6]。

     1 中低位直肠癌的保肛手术

    1.1 腹会阴联合切除术与前切除术 1908年Miles描述了腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection，APR)[7]，使这种手术成为了治疗低位直肠癌的标准方式。20世纪40年代前切除术首先常规用于直肠上1/3的恶性肿瘤，但许多外科医生仍认为APR应作为治疗低位直肠癌的手术方式，因为前切除术会涉及到吻合口瘘的发生并且增加患者的术后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障碍。

    相比行结肠造瘘的APR手术，保留肛门的直肠癌切除手术可以带来更好的生活质量[6]。在许多学者特别是Dixon的支持下，直肠癌前切除术(anterior resection，AR或low anterior resection，LAR)在20世纪中期逐渐被外科医师们所接受。前切除术成功的两个决定因素是安全的手工吻合和干净的远端切缘。早期的研究认为5cm是“安全”的远端切除边界，后来的一些研究表明远端切缘为2cm或更少[8]，不会影响生存率和复发率。现在被广泛接受的安全切缘是距离肿瘤下缘2cm。

    许多研究比较了LAR和APR的病历资料，当LAR远端切缘为距肿物下缘2cm时，复发率、生存率、术中和术后的死亡率均与APR相仿[9]。LAR最大的优势是避免了永久的结肠造瘘 ......