垂体腺瘤显微外科治疗
【摘要】 目的 介绍36例垂体腺瘤经蝶入路显微手术切除治疗的经验。方法 回顾分析了我院经蝶入路显微切除36例垂体腺瘤的临床资料。结果 本组病人均经蝶入路手术治疗取得良好效果，全切27例占75.0%，次全切7例占19.4%，大部分切除2例占5.6%。结论 对垂体腺瘤经蝶入路显微手术全切率高，患者术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡病例，是值得推广的一种治疗手段。
【关键词】 垂体腺瘤；蝶入路；显微外科
垂体腺瘤是一种生长缓慢的颅内肿瘤，发病率约1/10万人，占颅内肿瘤的10%～15%，常侵及海绵窦、鞍旁、第三脑室及下视丘等重要结构，其治疗仍是神经外科的难题之一[1]。随着显微技术的发展以及临床应用，在垂体腺瘤外科治疗方面取得了重大突破。我院收治了垂体腺瘤36例，采用显微外科技术经蝶窦手术治疗，取得了较好的手术效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人36例，男21例，占58.3%；女15例，占41.7%。年龄10～56岁，平均30.2岁。病程0.5～5年，平均2年。所有病例病理性质均经病理切片检查证实。
1.2 临床表现 以头痛、视力、视野改变及内分泌改变为主，部分病人有颅内压增高症状。头痛等颅高压表现9例；单侧或双侧视力减退30例；单眼或双眼颞侧视野偏盲20例，且多数为不对称性双颞侧偏盲；内分泌障碍、月经紊乱或闭经、泌乳4例；肢端肥大3例；性欲减退9例；巨人症2例；多饮、多尿4例；动眼神经及外展神经损害各2例；眼底原发性视乳头萎缩10例。肿瘤的类型依据临床内分泌症状、血激素水平、病理及免疫组织化学检查确定。36例中非功能腺瘤21例；功能性腺瘤15例，包括泌乳性腺瘤5例、生长激素腺瘤2例、促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤3例、促卵泡激素腺瘤2例、混合性腺瘤3例。
1.3 影像学检查 头颅X线摄片、CT扫描检查有助于垂体腺瘤的诊断。蝶鞍断层照片常显示蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄或破坏。利用增强的冠状、矢状及轴位CT扫描可显示肿瘤大小及向蝶鞍上、下与鞍旁伸展的情况，并了解蝶窦气化程度。本组所有病人均经CT检查，肿瘤直径3cm以下者6例，3cm以上者30例，其中部分囊变4例，卒中3例。
1.4 手术治疗 手术在全麻下施行，患者取卧位，头后仰30°。术中使用冷光源深部照明和高速微型磨钻，开放蝶窦及鞍底骨质。进入蝶鞍后，在手术显微镜下分离并摘除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除。对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，为了使突入鞍上的瘤块获得彻底切除，在患者蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20～60ml，少数为80ml。若ICP>5.33kPa，则应特别慎重，注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内用小片明胶海绵堵塞。并取小块肌肉及骨片行鞍底修补，局部用医用胶粘合加固，防止CSF漏或垂体脱位，鼻腔用碘伏或油纱条堵塞[2]。
2 结果
本组病人均经蝶入路手术治疗取得良好的效果，全切27例占75.0%；次全切7例占19.4%；大部分切除2例占5.6%例。术前视力视野损害者20例，术后明显好转16例，无变化4例。一过性尿崩3例，均在数天后治愈。中枢性低钠血症2例，经治疗数天后好转。停经、泌乳4例，术后停止泌乳或明显减少。肢端肥大2例，术后自觉症状明显减轻。
3 讨论
3.1 手术是治疗垂体腺瘤的主要方法 手术入路大致分为经蝶、经颅和联合入路三大类。随着颅底显微外科技术的发展，经蝶治疗适应证扩展，垂体腺瘤的手术治疗越来越安全、有效[1]。手术显微镜、操作器械及术中X线监控装置的应用与改进，以及先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的出现，借助手术显微放大及照明优势，使术野显露大为改观。手术医师能清楚地辨明肿瘤的大小及边界，彻底地切除病灶，保存正常垂体组织，避免了术后因垂体损伤导致的功能障碍。垂体腺瘤手术目的是视神经减压和减少激素的分泌亢进。因此，垂体腺瘤经蝶入路手术方式已受到极大重视，并得到了巨大的发展。根据我院实践经验证明，经蝶手术垂体腺瘤的治疗均有很好的效果。对垂体腺瘤的治疗采取经蝶手术入路的全切率高，患者术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡病例。充分体现其明显的特点和优势，是值得推广的一种治疗手段[3]。
3.2 经蝶手术适应证选择 经蝶术式选择要充分考虑到腺瘤的部位、形态，以及穿经的解剖结构的功能状态。手术的目的是解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体区获得充分减压；将肿瘤切除后尽快地恢复神经内分泌功能。笔者总结经蝶垂体腺瘤切除术的较好适应证[4]：(1)垂体微腺瘤；(2)垂体腺瘤向蝶窦内侵犯；(3)视交叉前置型垂体腺瘤；(4)垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地松软；(5)高龄、体弱、不能耐受开颅手术者。禁忌证：(1)垂体腺瘤向鞍上扩展，呈哑铃型，影像学检查提示肿瘤质地坚硬；(2)瘤体大部居于鞍上，呈倒立葫芦型；(3)蝶窦发育不良；(4)副鼻窦及鼻腔有炎症。
3.3 显微手术中应注意的问题 垂体腺瘤的手术治疗要充分利用脑池及神经血管等间隙，以期达到最大限度切除肿瘤和对脑组织、神经血管等的最小损伤，减少并发症，提高病人生存质量。(1)依CT冠状及轴位扫描片确定蝶窦及鞍底入路标志，一般蝶窦中隔多位于鞍底中心部，以此为标志进入鞍底。(2)使用微型磨钻严格沿蝶鞍中心部打开鞍底，不可偏离中线，以防伤及颈内动脉或海绵窦[5]。(3)对邻近结构呈慢性压迫，肿瘤表面具有膜与周围组织相隔，很少直接浸润。因此，手术时要仔细、耐心，边分离边切除，避免过分牵拉周围结构，同时要注意保护视神经、视交叉及丘脑下部的滋养血管。当肿瘤和视神经、视交叉或颈内动脉等重要结构粘连较紧时，可行次全或大部切除肿瘤，视神经减压后不必强求全切[6]。(4)对向鞍上扩展的大型垂体腺瘤，切除垂体腺瘤操作刮匙时应轻柔，先平面推进刮除肿瘤，之后吸除或刮除周边瘤组织，将鞍内瘤块切除。采用蛛网膜下腔注射生理盐水、增高颅内压的方法，促进鞍上瘤块下移至术野，以利切除；或采用正压过度呼吸增加胸压或压迫双侧颈静脉等方法促进鞍隔自然塌陷[2]。(5)肿瘤切除后鞍隔下降，如有CSF溢出，应取肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修复，防止术后CSF鼻漏。
【参考文献】
1 杨义，任祖渊，苏长保，等.经蝶窦显微外科手术治疗开颅手术后复发性垂体腺瘤.中国临床神经外科杂志，2002，7：258-260.
2 鲍文公，薛德麟，杨正明，等.经蝶窦显微手术切除鞍区肿瘤.中国临床神经外科杂志，2005，10(2)：258-260.
3 Bernardo F,Francesco SP,Stefano S,et al.The surgical treatment of pituitary adenomas in the eight decade.Surg Neurol,1999,53(3):261-263.
4 惠国祯，凌伟华，王清，等.经蝶显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经疾病研究杂志，2003，2：312-314.
5 胡军民，薛德麟，马廉亭，等.蝶鞍区的应用解剖研究.中国临床神经外科杂志，2005，10(1)：17-19.
6 佟怀宇，魏少波，周定标，等.蝶窦入路切除垂体腺瘤后患者视力障碍恶化的原因及防治.中华神经外科杂志，2002，40(10):746-748.
作者单位： 537300 广西平南，平南县中医院神经外科
(编辑：陈 沁), http://www.100md.com(谢一金)
【关键词】 垂体腺瘤；蝶入路；显微外科
垂体腺瘤是一种生长缓慢的颅内肿瘤，发病率约1/10万人，占颅内肿瘤的10%～15%，常侵及海绵窦、鞍旁、第三脑室及下视丘等重要结构，其治疗仍是神经外科的难题之一[1]。随着显微技术的发展以及临床应用，在垂体腺瘤外科治疗方面取得了重大突破。我院收治了垂体腺瘤36例，采用显微外科技术经蝶窦手术治疗，取得了较好的手术效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人36例，男21例，占58.3%；女15例，占41.7%。年龄10～56岁，平均30.2岁。病程0.5～5年，平均2年。所有病例病理性质均经病理切片检查证实。
1.2 临床表现 以头痛、视力、视野改变及内分泌改变为主，部分病人有颅内压增高症状。头痛等颅高压表现9例；单侧或双侧视力减退30例；单眼或双眼颞侧视野偏盲20例，且多数为不对称性双颞侧偏盲；内分泌障碍、月经紊乱或闭经、泌乳4例；肢端肥大3例；性欲减退9例；巨人症2例；多饮、多尿4例；动眼神经及外展神经损害各2例；眼底原发性视乳头萎缩10例。肿瘤的类型依据临床内分泌症状、血激素水平、病理及免疫组织化学检查确定。36例中非功能腺瘤21例；功能性腺瘤15例，包括泌乳性腺瘤5例、生长激素腺瘤2例、促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤3例、促卵泡激素腺瘤2例、混合性腺瘤3例。
1.3 影像学检查 头颅X线摄片、CT扫描检查有助于垂体腺瘤的诊断。蝶鞍断层照片常显示蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄或破坏。利用增强的冠状、矢状及轴位CT扫描可显示肿瘤大小及向蝶鞍上、下与鞍旁伸展的情况，并了解蝶窦气化程度。本组所有病人均经CT检查，肿瘤直径3cm以下者6例，3cm以上者30例，其中部分囊变4例，卒中3例。
1.4 手术治疗 手术在全麻下施行，患者取卧位，头后仰30°。术中使用冷光源深部照明和高速微型磨钻，开放蝶窦及鞍底骨质。进入蝶鞍后，在手术显微镜下分离并摘除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除。对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，为了使突入鞍上的瘤块获得彻底切除，在患者蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20～60ml，少数为80ml。若ICP>5.33kPa，则应特别慎重，注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内用小片明胶海绵堵塞。并取小块肌肉及骨片行鞍底修补，局部用医用胶粘合加固，防止CSF漏或垂体脱位，鼻腔用碘伏或油纱条堵塞[2]。
2 结果
本组病人均经蝶入路手术治疗取得良好的效果，全切27例占75.0%；次全切7例占19.4%；大部分切除2例占5.6%例。术前视力视野损害者20例，术后明显好转16例，无变化4例。一过性尿崩3例，均在数天后治愈。中枢性低钠血症2例，经治疗数天后好转。停经、泌乳4例，术后停止泌乳或明显减少。肢端肥大2例，术后自觉症状明显减轻。
3 讨论
3.1 手术是治疗垂体腺瘤的主要方法 手术入路大致分为经蝶、经颅和联合入路三大类。随着颅底显微外科技术的发展，经蝶治疗适应证扩展，垂体腺瘤的手术治疗越来越安全、有效[1]。手术显微镜、操作器械及术中X线监控装置的应用与改进，以及先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的出现，借助手术显微放大及照明优势，使术野显露大为改观。手术医师能清楚地辨明肿瘤的大小及边界，彻底地切除病灶，保存正常垂体组织，避免了术后因垂体损伤导致的功能障碍。垂体腺瘤手术目的是视神经减压和减少激素的分泌亢进。因此，垂体腺瘤经蝶入路手术方式已受到极大重视，并得到了巨大的发展。根据我院实践经验证明，经蝶手术垂体腺瘤的治疗均有很好的效果。对垂体腺瘤的治疗采取经蝶手术入路的全切率高，患者术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡病例。充分体现其明显的特点和优势，是值得推广的一种治疗手段[3]。
3.2 经蝶手术适应证选择 经蝶术式选择要充分考虑到腺瘤的部位、形态，以及穿经的解剖结构的功能状态。手术的目的是解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体区获得充分减压；将肿瘤切除后尽快地恢复神经内分泌功能。笔者总结经蝶垂体腺瘤切除术的较好适应证[4]：(1)垂体微腺瘤；(2)垂体腺瘤向蝶窦内侵犯；(3)视交叉前置型垂体腺瘤；(4)垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地松软；(5)高龄、体弱、不能耐受开颅手术者。禁忌证：(1)垂体腺瘤向鞍上扩展，呈哑铃型，影像学检查提示肿瘤质地坚硬；(2)瘤体大部居于鞍上，呈倒立葫芦型；(3)蝶窦发育不良；(4)副鼻窦及鼻腔有炎症。
3.3 显微手术中应注意的问题 垂体腺瘤的手术治疗要充分利用脑池及神经血管等间隙，以期达到最大限度切除肿瘤和对脑组织、神经血管等的最小损伤，减少并发症，提高病人生存质量。(1)依CT冠状及轴位扫描片确定蝶窦及鞍底入路标志，一般蝶窦中隔多位于鞍底中心部，以此为标志进入鞍底。(2)使用微型磨钻严格沿蝶鞍中心部打开鞍底，不可偏离中线，以防伤及颈内动脉或海绵窦[5]。(3)对邻近结构呈慢性压迫，肿瘤表面具有膜与周围组织相隔，很少直接浸润。因此，手术时要仔细、耐心，边分离边切除，避免过分牵拉周围结构，同时要注意保护视神经、视交叉及丘脑下部的滋养血管。当肿瘤和视神经、视交叉或颈内动脉等重要结构粘连较紧时，可行次全或大部切除肿瘤，视神经减压后不必强求全切[6]。(4)对向鞍上扩展的大型垂体腺瘤，切除垂体腺瘤操作刮匙时应轻柔，先平面推进刮除肿瘤，之后吸除或刮除周边瘤组织，将鞍内瘤块切除。采用蛛网膜下腔注射生理盐水、增高颅内压的方法，促进鞍上瘤块下移至术野，以利切除；或采用正压过度呼吸增加胸压或压迫双侧颈静脉等方法促进鞍隔自然塌陷[2]。(5)肿瘤切除后鞍隔下降，如有CSF溢出，应取肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修复，防止术后CSF鼻漏。
【参考文献】
1 杨义，任祖渊，苏长保，等.经蝶窦显微外科手术治疗开颅手术后复发性垂体腺瘤.中国临床神经外科杂志，2002，7：258-260.
2 鲍文公，薛德麟，杨正明，等.经蝶窦显微手术切除鞍区肿瘤.中国临床神经外科杂志，2005，10(2)：258-260.
3 Bernardo F,Francesco SP,Stefano S,et al.The surgical treatment of pituitary adenomas in the eight decade.Surg Neurol,1999,53(3):261-263.
4 惠国祯，凌伟华，王清，等.经蝶显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经疾病研究杂志，2003，2：312-314.
5 胡军民，薛德麟，马廉亭，等.蝶鞍区的应用解剖研究.中国临床神经外科杂志，2005，10(1)：17-19.
6 佟怀宇，魏少波，周定标，等.蝶窦入路切除垂体腺瘤后患者视力障碍恶化的原因及防治.中华神经外科杂志，2002，40(10):746-748.
作者单位： 537300 广西平南，平南县中医院神经外科
(编辑：陈 沁), http://www.100md.com(谢一金)
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