周丽雅讲座：内镜止血及病变切除术
大家好，今天向大家介绍早期胃癌的内镜黏膜切除，内镜黏膜切除术是经过内镜黏膜注射和肌肉切除相结合的一种治疗方法，最早1955年s最早首先采用吸引活检法，当时活检的大小和深度是不容易掌握的，1984年，日本教授多田正弘提出剥脱活检法，十年后，这项技术有日本消化器内视镜学会正式命名为内镜黏膜切除术，也就是我们所说的EMR。
我们知道，常规活检有它的不足，首先深度不够，对病变的深度估计不足，同时由于它取材比较小，所以在病理诊断上带来了很大的困难，而大活检的特点可以得到比较大的黏膜组织，取材深度比较大，甚至可以达到浅肌层，它是非常安全的，没有后遗症，所以它在临床上已经被广泛应用，诊断一些降起性的诊断，对于一些巨大胃黏膜的皱壁，在临床治疗比较困难的时候，我们得到比较大的采用，同时它也用于我们今天向大家介绍的早期胃癌的治疗，还有一些重度异型增生的治疗。这是日本的ONO教授，在他的医院统计的资料，在88年的时候，早期胃癌只有1/7的采用EMR方案治疗，10年以后到98年，将近有50%的病人都采用EMR治疗，外科手术治疗胃癌的只占了50%。
, 百拇医药
采用EMR治疗的适应症是对于重度异型增生的患者进行治疗，病变范围不要太大，不要超过2公分，对于早期胃癌的治疗，也是局限于病变不超过2公分黏膜层的高分化的癌，病变范围较大的，我们还是建议他外科手术，对于有一些病，他的身体条件比较差，年龄比较高，有其他严重的身心疾病的时候，他不能耐受外科手术，还可以在内镜下采取多次分隔切除的方法，来切除开，但是采用分隔切除的时候，这种手术要在两周之内完成，以免你第二次切除的时候癜痕形成，影响第二次切除。
在进行内镜治疗的时候，我们还要注意对于凹陷性病变要除外，他的这种凹陷性病变是不伴有溃疡的，他的凹陷不是特别深，如果病变一旦有了溃疡斑痕的时候，提示我们这个肿瘤已经浸润到黏膜下层，这个时候，我们在进行内镜切除就不容易切除干净，所以对伴有溃疡的早期胃癌，是属于内镜治疗的禁忌症。
我们采用EMR治疗早期胃癌的时候，它是有着很好的组织学基础，胃肠道的黏膜层，来自于内胚层，而肌层是起源于中胚层的，它们之间的连接是由疏松的结缔组织连接的，二者很容易被外力分开，用EMR治疗的时候，我们向黏膜下注射足够量的生理盐水，由于张力的作用，就使得这两层分开，黏膜层就向腔内隆起，隆起的病变黏膜在我们使用圈套器圈套的时候，也是比较容易固定，因为隆起加大了黏膜和隆起之间的距离在圈套进行切的时候，避免了肌层的损伤，这样也就避免了穿孔的发生，我们黏膜下的注射液，用的是20ml的生理盐水加1毫升的肾上腺素生理盐水，临床上广泛采用的也是经过实验室证实的，我们知道如果我们不注射，直接圈套切除病变，损伤很可能达到肌层，甚至超过了肌层，我们注射了无离子或生理盐水的时候，这种组织的损伤只到黏膜下层，到不了肌层，这样可以避免穿孔，而如果我们用高张肾上腺素盐水，它的损伤也是比较深的，可以到固有肌层，实验的证据结果告诉我们生理盐水和无离子水效果是最好的。
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我们黏膜下注射的时候，我们要注意注射针要对准病变，注射针的斜面一定要对准病灶的边缘进针，这样才能保证我们推进去的注射液准确的到达病灶下层，到病灶下的黏膜下层，每一点注射2到4毫升，总量10毫升左右，我们注射以后，注射的意义就是加大了黏膜层和肌层的距离，减少穿孔的发生，我们的注射液中含有肾上腺素，肾上腺素的缩血管作用可以减少出血发生，同时我们还要注意，我们注射以后，这个注射并没有使病灶的黏膜形成丘状隆起，就要注意是不是有溃疡或者溃疡斑痕形成了。这样的话，我们的注射液达不到黏膜下层，不能使病变隆起来，这样病变浸润的就比较深了，内镜下切除是比较困难的。所以这个时候内镜治疗要停止。这张图显示，我们内镜注射要达到足够的量，使得病灶黏膜隆起来，这样圈套吸引时，才能把病灶吸引，同时黏膜下的肌层，固有肌层，我们圈套的时候不会影响肌层，在左下角这张图，我们打的不够，没有使病灶明显隆起来，圈套了黏膜下，圈套了组织，病变切下来了，同时也形成了穿孔。
我们采用EMR方法治疗的时候是有很多种临床应用，分为了非吸引法，我们现在常用的叫大活检法，叫strip-biopsy,就是注射的方法和切除的方法相结合，应用比较多，再一个就是吸引法，内镜先端安装一个透明的塑料小帽，这个图示就是套好小帽以后，通过内镜我们进去的注射针，把病灶打起来了，隆起来了，然后我们进去一个圈套器，对准了病灶吸引，把这个病灶吸引到我们透明小帽里，当吸引到足够量的时候，我们收紧圈套器通电，用混合凝切的方法，把病灶吸引出来了。
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采用EMR方法治疗早期胃癌，他的临床适应症，首先我们要确定这个癌是黏膜层的癌，它的组织型是一个高分化的腺癌，如果是隆起性病变，也就是2A型病变，它要小于两公分，平坦型或凹陷型的，也就是说2B或2C型的病变，它要小于一公分，因为临床经验告诉我们，2C型病变在小于一公分的时候，他的早期胃癌没有淋巴结转移，如果超过了一公分，在两公分以内，它就有淋巴结转移，我们知道，淋巴结转移是EMR治疗的禁忌症。对于2A型的病变，病灶要小于两公分，对于小于两公分的2A型早期胃癌，它是没有淋巴结转移的，但是如果超过了两公分，到3公分的时候，淋巴结转移率达到29%，内镜切除有很大一部分是无效的，我们在治疗的时候要注意，如果是低分化腺癌，我们知道早期就有可能出现淋巴结转移，所以不适于用EMR方法进行治疗。
我们切除以后，怎样评价切除结果，我们是根据我们癌病灶的边缘和你切除下病灶的距离来衡量的，切下的标本，我们要进行每隔2毫米的连续的组织学切片，在这种组织学切片下，腺管要是正常的腺管的量，我们说病人的病灶完全切除的标准是癌边缘和断端距离要大于2毫米，我们数腺管的时候要大于10个腺管，如果达到了，病灶就完全切除了，如果不够2毫米，这个病灶是不完全切除。而病灶的边缘就是切的边缘，如果还有癌组织的话，要进行残留切除。
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我们完全切除的组织学标准是，首先它要是黏膜层的早癌，它的分化是高中分化的腺癌，它是没有溃疡的癌，没有淋巴结或没有静脉浸润的癌，我们切下的癌组织的断端是没有癌浸润的，完全符合这些条件，病灶才是完全切除。
这是日本多田正弘教授1996年统计的一个资料，他所做的147例患者，根据部位不完全切除率是胃上部最多，胃下部最少。也就是说，下部最容易切除，根治率最高，而我们内镜下，一次内镜治愈率可以达到81%，第一次内镜没有切除干净，你可以再进行第二次治疗，还可以增加10%，我们一次内镜的残留率大概是15%，对于一些病灶比较大的，我们需要分次切除，这种病人的残留率比较高，大概2/3的人都有。
肿瘤所在的部位和切除率是有直接关系的，在完全切除的病人位于胃下部远端胃容易完全切除，而上部胃残留切除率比较高，完全切除是和肿瘤大小密切相关的，我们不完全切除是有很多原因，常见的就是病灶的边缘伴有Ⅱb型的早癌，我们术前没有准确的估计到我们病灶的大小，术前没有看清楚我病灶的范围，第二病灶比较大，如果大于两公分，它也不容易切除，如果你的病变是位于一些操作比较困难的部位，造成残留切除的几率就高一些。
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我们在进行EMR治疗以后，我们术后要给病人禁食，以后改为半流食，逐渐恢复到正常的饮食，术后我们要给病人抗生素，这是做为常规，同时手术造成的人工溃疡，要应用抑酸药进行治疗，抑酸药常用的是PPI，H2受体阻治剂，用药的疗程跟溃疡病的疗程一样，我们还同时给病人一些胃黏膜保护剂，必要的时候可以给一些促动力的药物，这个人工溃疡大概3-4周以后愈合了。
在进行EMR治疗的时候它是有合并症的，这个合并症在术中的时候；可能有出血、穿孔，同时最常见的合并症就是病人感觉到的疼痛，这个疼痛可能是烧灼样的，也可能是钝痛，每个病人的感觉跟你切的深度都是有关系的，术后病人可能感觉上腹痛。
手术以后它是有复发的，这个和我们切除的效果直接相关，一次切除复发率大概是15%，多次切除现在经过改良以后，可以提高他的治愈率，减少复发率，很多病人的复发是在术后一年就出现了，大概4/5的病人，我们一年之内就能查到他的复发，还有最大部分的病人复发是在术后半年以后出现，最长的复发时间现在报道是4年还有复发，有人提出来你术后的追踪至少要5年，我们切除的效果和癌复发是有直接的相关的，完全切除的病人复发率是非常低的，而不完全切除的病人大概有1/5的病人复发，而残留切除的病人，要有一半的病人要复发，所以切除效果和复发是有密切关系的，好，谢谢大家。, 百拇医药
我们知道，常规活检有它的不足，首先深度不够，对病变的深度估计不足，同时由于它取材比较小，所以在病理诊断上带来了很大的困难，而大活检的特点可以得到比较大的黏膜组织，取材深度比较大，甚至可以达到浅肌层，它是非常安全的，没有后遗症，所以它在临床上已经被广泛应用，诊断一些降起性的诊断，对于一些巨大胃黏膜的皱壁，在临床治疗比较困难的时候，我们得到比较大的采用，同时它也用于我们今天向大家介绍的早期胃癌的治疗，还有一些重度异型增生的治疗。这是日本的ONO教授，在他的医院统计的资料，在88年的时候，早期胃癌只有1/7的采用EMR方案治疗，10年以后到98年，将近有50%的病人都采用EMR治疗，外科手术治疗胃癌的只占了50%。
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采用EMR治疗的适应症是对于重度异型增生的患者进行治疗，病变范围不要太大，不要超过2公分，对于早期胃癌的治疗，也是局限于病变不超过2公分黏膜层的高分化的癌，病变范围较大的，我们还是建议他外科手术，对于有一些病，他的身体条件比较差，年龄比较高，有其他严重的身心疾病的时候，他不能耐受外科手术，还可以在内镜下采取多次分隔切除的方法，来切除开，但是采用分隔切除的时候，这种手术要在两周之内完成，以免你第二次切除的时候癜痕形成，影响第二次切除。
在进行内镜治疗的时候，我们还要注意对于凹陷性病变要除外，他的这种凹陷性病变是不伴有溃疡的，他的凹陷不是特别深，如果病变一旦有了溃疡斑痕的时候，提示我们这个肿瘤已经浸润到黏膜下层，这个时候，我们在进行内镜切除就不容易切除干净，所以对伴有溃疡的早期胃癌，是属于内镜治疗的禁忌症。
我们采用EMR治疗早期胃癌的时候，它是有着很好的组织学基础，胃肠道的黏膜层，来自于内胚层，而肌层是起源于中胚层的，它们之间的连接是由疏松的结缔组织连接的，二者很容易被外力分开，用EMR治疗的时候，我们向黏膜下注射足够量的生理盐水，由于张力的作用，就使得这两层分开，黏膜层就向腔内隆起，隆起的病变黏膜在我们使用圈套器圈套的时候，也是比较容易固定，因为隆起加大了黏膜和隆起之间的距离在圈套进行切的时候，避免了肌层的损伤，这样也就避免了穿孔的发生，我们黏膜下的注射液，用的是20ml的生理盐水加1毫升的肾上腺素生理盐水，临床上广泛采用的也是经过实验室证实的，我们知道如果我们不注射，直接圈套切除病变，损伤很可能达到肌层，甚至超过了肌层，我们注射了无离子或生理盐水的时候，这种组织的损伤只到黏膜下层，到不了肌层，这样可以避免穿孔，而如果我们用高张肾上腺素盐水，它的损伤也是比较深的，可以到固有肌层，实验的证据结果告诉我们生理盐水和无离子水效果是最好的。
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我们黏膜下注射的时候，我们要注意注射针要对准病变，注射针的斜面一定要对准病灶的边缘进针，这样才能保证我们推进去的注射液准确的到达病灶下层，到病灶下的黏膜下层，每一点注射2到4毫升，总量10毫升左右，我们注射以后，注射的意义就是加大了黏膜层和肌层的距离，减少穿孔的发生，我们的注射液中含有肾上腺素，肾上腺素的缩血管作用可以减少出血发生，同时我们还要注意，我们注射以后，这个注射并没有使病灶的黏膜形成丘状隆起，就要注意是不是有溃疡或者溃疡斑痕形成了。这样的话，我们的注射液达不到黏膜下层，不能使病变隆起来，这样病变浸润的就比较深了，内镜下切除是比较困难的。所以这个时候内镜治疗要停止。这张图显示，我们内镜注射要达到足够的量，使得病灶黏膜隆起来，这样圈套吸引时，才能把病灶吸引，同时黏膜下的肌层，固有肌层，我们圈套的时候不会影响肌层，在左下角这张图，我们打的不够，没有使病灶明显隆起来，圈套了黏膜下，圈套了组织，病变切下来了，同时也形成了穿孔。
我们采用EMR方法治疗的时候是有很多种临床应用，分为了非吸引法，我们现在常用的叫大活检法，叫strip-biopsy,就是注射的方法和切除的方法相结合，应用比较多，再一个就是吸引法，内镜先端安装一个透明的塑料小帽，这个图示就是套好小帽以后，通过内镜我们进去的注射针，把病灶打起来了，隆起来了，然后我们进去一个圈套器，对准了病灶吸引，把这个病灶吸引到我们透明小帽里，当吸引到足够量的时候，我们收紧圈套器通电，用混合凝切的方法，把病灶吸引出来了。
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采用EMR方法治疗早期胃癌，他的临床适应症，首先我们要确定这个癌是黏膜层的癌，它的组织型是一个高分化的腺癌，如果是隆起性病变，也就是2A型病变，它要小于两公分，平坦型或凹陷型的，也就是说2B或2C型的病变，它要小于一公分，因为临床经验告诉我们，2C型病变在小于一公分的时候，他的早期胃癌没有淋巴结转移，如果超过了一公分，在两公分以内，它就有淋巴结转移，我们知道，淋巴结转移是EMR治疗的禁忌症。对于2A型的病变，病灶要小于两公分，对于小于两公分的2A型早期胃癌，它是没有淋巴结转移的，但是如果超过了两公分，到3公分的时候，淋巴结转移率达到29%，内镜切除有很大一部分是无效的，我们在治疗的时候要注意，如果是低分化腺癌，我们知道早期就有可能出现淋巴结转移，所以不适于用EMR方法进行治疗。
我们切除以后，怎样评价切除结果，我们是根据我们癌病灶的边缘和你切除下病灶的距离来衡量的，切下的标本，我们要进行每隔2毫米的连续的组织学切片，在这种组织学切片下，腺管要是正常的腺管的量，我们说病人的病灶完全切除的标准是癌边缘和断端距离要大于2毫米，我们数腺管的时候要大于10个腺管，如果达到了，病灶就完全切除了，如果不够2毫米，这个病灶是不完全切除。而病灶的边缘就是切的边缘，如果还有癌组织的话，要进行残留切除。
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我们完全切除的组织学标准是，首先它要是黏膜层的早癌，它的分化是高中分化的腺癌，它是没有溃疡的癌，没有淋巴结或没有静脉浸润的癌，我们切下的癌组织的断端是没有癌浸润的，完全符合这些条件，病灶才是完全切除。
这是日本多田正弘教授1996年统计的一个资料，他所做的147例患者，根据部位不完全切除率是胃上部最多，胃下部最少。也就是说，下部最容易切除，根治率最高，而我们内镜下，一次内镜治愈率可以达到81%，第一次内镜没有切除干净，你可以再进行第二次治疗，还可以增加10%，我们一次内镜的残留率大概是15%，对于一些病灶比较大的，我们需要分次切除，这种病人的残留率比较高，大概2/3的人都有。
肿瘤所在的部位和切除率是有直接关系的，在完全切除的病人位于胃下部远端胃容易完全切除，而上部胃残留切除率比较高，完全切除是和肿瘤大小密切相关的，我们不完全切除是有很多原因，常见的就是病灶的边缘伴有Ⅱb型的早癌，我们术前没有准确的估计到我们病灶的大小，术前没有看清楚我病灶的范围，第二病灶比较大，如果大于两公分，它也不容易切除，如果你的病变是位于一些操作比较困难的部位，造成残留切除的几率就高一些。
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我们在进行EMR治疗以后，我们术后要给病人禁食，以后改为半流食，逐渐恢复到正常的饮食，术后我们要给病人抗生素，这是做为常规，同时手术造成的人工溃疡，要应用抑酸药进行治疗，抑酸药常用的是PPI，H2受体阻治剂，用药的疗程跟溃疡病的疗程一样，我们还同时给病人一些胃黏膜保护剂，必要的时候可以给一些促动力的药物，这个人工溃疡大概3-4周以后愈合了。
在进行EMR治疗的时候它是有合并症的，这个合并症在术中的时候；可能有出血、穿孔，同时最常见的合并症就是病人感觉到的疼痛，这个疼痛可能是烧灼样的，也可能是钝痛，每个病人的感觉跟你切的深度都是有关系的，术后病人可能感觉上腹痛。
手术以后它是有复发的，这个和我们切除的效果直接相关，一次切除复发率大概是15%，多次切除现在经过改良以后，可以提高他的治愈率，减少复发率，很多病人的复发是在术后一年就出现了，大概4/5的病人，我们一年之内就能查到他的复发，还有最大部分的病人复发是在术后半年以后出现，最长的复发时间现在报道是4年还有复发，有人提出来你术后的追踪至少要5年，我们切除的效果和癌复发是有直接的相关的，完全切除的病人复发率是非常低的，而不完全切除的病人大概有1/5的病人复发，而残留切除的病人，要有一半的病人要复发，所以切除效果和复发是有密切关系的，好，谢谢大家。, 百拇医药