外伤性颅内血肿病人观察护理
自2001年1月～2004年1月，我科共手术治疗外伤性颅内血肿52例，并在专科ICU病房采用多参数监护仪，现将该组病例的术前临床观察及护理报告如下。
1 临床资料
本组52例中，男40例，女12例，年龄6～80岁，平均39岁。车祸伤33例，坠跌伤10例，斗殴伤4例，物体砸伤5例。伤后有不同程度生命体征变化38例，有原发性昏迷40例，其中出现中间清醒期15例，一侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失25例。全部病例均经CT、X线摄片及MRI(核磁共振)扫描确诊，并经手术证实。其中硬膜外血肿23例，硬膜下血肿18例，脑内血肿4例，硬膜外合并硬膜下血肿4例，硬膜下合并脑内血肿3例。合并颅骨骨折35例，颅底骨折8例，合并脑挫裂伤15例，蛛网膜下腔出血2例，脑干损伤5例，入院即有脑疝者6例。开颅行血肿清除术45例，钻颅血肿冲洗引流术7例。痊愈46例，植物生存4例，自动出院2例。
2 护理体会
, 百拇医药
外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重的继发性病变，占颅脑损伤的3%～10%，占重型颅脑损伤的40%～50%。病情具有易变、多变、突变的特点。
颅脑损伤后的继发性颅内血肿，主要是通过观察意识变化发现的，故掌握伤后意识障碍的各期表现及演变规律，有利于及时了解病情变化。如伤后意识稳定或由昏迷逐渐清醒，常为病情好转的表现，原发性昏迷逐渐加深或原发性昏迷很深，说明脑损伤严重；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现。中间清醒期在伤后2～24h，大多数为6～12h。本组15例伤后出现中间清醒期平均9h。经过本组观察，出现以下情况提示有早期颅内血肿形成：(1)原来意识清醒，而后出现嗜睡。(2)原来嗜睡但易醒，而后出现呼之不应，或需用较强刺激才能清醒。(3)躁动之后，突然进入昏睡状态。(4)意识虽清醒，但出现大、小便失禁现象或在定期进行性检查中，痛觉反应渐迟钝。(5)意识虽清醒但出现剧烈头痛、频繁呕吐，并出现一侧瞳孔散大，光反射迟钝，消失或出现凝视现象[1]。
, 百拇医药
瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，可较早地反映有无颅内血肿。通过观察瞳孔大小、形态及对光反射的敏感程度，便于进一步判断病情变化。因此，笔者对怀疑有颅内血肿者，每隔5～10min观察瞳孔1次。本组观察到在瞳孔散大前先出现缩小现象7例。随着血肿逐渐增大，动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反射也随之减弱乃至消失。瞳孔散大的早晚，也与血肿的部位有关，颞部血肿出现瞳孔改变较早而额部血肿则较晚。由于动眼神经瘫痪的症状可因强脱水剂的应用而即刻恢复，故观察瞳孔时，亦应注意脱水剂的影响。绝大多数瞳孔散大出现在血肿同侧，故具有定侧意义。如伴有脑干损伤，双侧瞳孔极度缩小，或时大时小。
颅内压增高，脑血循环淤滞，发生脑缺氧，出现代偿性的血压增高，脉搏、呼吸减慢的所谓Cushing反应，为诊断颅内血肿的主要依据。本组血压增高>140/90mmHg 32例，脉搏减慢<60次/min 20例，呼吸减慢<16次/min 14例，是由于脑血管自动调节功能已濒于丧失，提示病情危重。一般于伤后24～72h，每15～30min观察1次，并记录。观察时按先呼吸，次脉搏，再血压，最后检查意识的顺序，尽量避免刺激患者引起躁动而影响结果的精确性。注意呼吸和脉搏的频率、节律变化。了解血压、脉搏、呼吸三者之间的变化关系，本组3例单纯血压增高，可能与既往有高血压病史有关；单是呼吸减慢，病情不呈进行性恶化，可能是脑挫裂所致，本组1例单纯脉搏变慢，可能既往有窦性心动过缓史。若同时出现进行性血压升高和呼吸、脉搏减慢，则是颅内血肿引起颅内高压，导致脑血循环障碍和脑干受压的表现。本组12例出现“二慢一高”现象，其中1例出现呼吸不规则，脉搏节律紊乱(脑疝晚期濒死的征象)，虽经积极手术抢救，仍无效，死亡。
迟发性颅内血肿因出血较缓慢，做CT检查距受伤时间短，常不易发现问题。因此，不能因CT检查正常而放松警惕。对首次CT检查正常、轻度异常或有颅骨骨折者，若经保守治疗症状无改善，或病情恶化，都应行跟踪复查。本组8例后清醒者，初次CT检查正常，4例留观6～14h出现意识障碍，1例留观25h出现昏迷现象，经CT复查，证实为颅内血肿，均予及时手术而脱险。
【参考文献】
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学(上册).北京:人民卫生出版社,1992,1053.
作者单位： 154100 黑龙江鹤岗，鹤岗市鹤矿集团总医院外科, http://www.100md.com
1 临床资料
本组52例中，男40例，女12例，年龄6～80岁，平均39岁。车祸伤33例，坠跌伤10例，斗殴伤4例，物体砸伤5例。伤后有不同程度生命体征变化38例，有原发性昏迷40例，其中出现中间清醒期15例，一侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失25例。全部病例均经CT、X线摄片及MRI(核磁共振)扫描确诊，并经手术证实。其中硬膜外血肿23例，硬膜下血肿18例，脑内血肿4例，硬膜外合并硬膜下血肿4例，硬膜下合并脑内血肿3例。合并颅骨骨折35例，颅底骨折8例，合并脑挫裂伤15例，蛛网膜下腔出血2例，脑干损伤5例，入院即有脑疝者6例。开颅行血肿清除术45例，钻颅血肿冲洗引流术7例。痊愈46例，植物生存4例，自动出院2例。
2 护理体会
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外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重的继发性病变，占颅脑损伤的3%～10%，占重型颅脑损伤的40%～50%。病情具有易变、多变、突变的特点。
颅脑损伤后的继发性颅内血肿，主要是通过观察意识变化发现的，故掌握伤后意识障碍的各期表现及演变规律，有利于及时了解病情变化。如伤后意识稳定或由昏迷逐渐清醒，常为病情好转的表现，原发性昏迷逐渐加深或原发性昏迷很深，说明脑损伤严重；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现。中间清醒期在伤后2～24h，大多数为6～12h。本组15例伤后出现中间清醒期平均9h。经过本组观察，出现以下情况提示有早期颅内血肿形成：(1)原来意识清醒，而后出现嗜睡。(2)原来嗜睡但易醒，而后出现呼之不应，或需用较强刺激才能清醒。(3)躁动之后，突然进入昏睡状态。(4)意识虽清醒，但出现大、小便失禁现象或在定期进行性检查中，痛觉反应渐迟钝。(5)意识虽清醒但出现剧烈头痛、频繁呕吐，并出现一侧瞳孔散大，光反射迟钝，消失或出现凝视现象[1]。
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瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，可较早地反映有无颅内血肿。通过观察瞳孔大小、形态及对光反射的敏感程度，便于进一步判断病情变化。因此，笔者对怀疑有颅内血肿者，每隔5～10min观察瞳孔1次。本组观察到在瞳孔散大前先出现缩小现象7例。随着血肿逐渐增大，动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反射也随之减弱乃至消失。瞳孔散大的早晚，也与血肿的部位有关，颞部血肿出现瞳孔改变较早而额部血肿则较晚。由于动眼神经瘫痪的症状可因强脱水剂的应用而即刻恢复，故观察瞳孔时，亦应注意脱水剂的影响。绝大多数瞳孔散大出现在血肿同侧，故具有定侧意义。如伴有脑干损伤，双侧瞳孔极度缩小，或时大时小。
颅内压增高，脑血循环淤滞，发生脑缺氧，出现代偿性的血压增高，脉搏、呼吸减慢的所谓Cushing反应，为诊断颅内血肿的主要依据。本组血压增高>140/90mmHg 32例，脉搏减慢<60次/min 20例，呼吸减慢<16次/min 14例，是由于脑血管自动调节功能已濒于丧失，提示病情危重。一般于伤后24～72h，每15～30min观察1次，并记录。观察时按先呼吸，次脉搏，再血压，最后检查意识的顺序，尽量避免刺激患者引起躁动而影响结果的精确性。注意呼吸和脉搏的频率、节律变化。了解血压、脉搏、呼吸三者之间的变化关系，本组3例单纯血压增高，可能与既往有高血压病史有关；单是呼吸减慢，病情不呈进行性恶化，可能是脑挫裂所致，本组1例单纯脉搏变慢，可能既往有窦性心动过缓史。若同时出现进行性血压升高和呼吸、脉搏减慢，则是颅内血肿引起颅内高压，导致脑血循环障碍和脑干受压的表现。本组12例出现“二慢一高”现象，其中1例出现呼吸不规则，脉搏节律紊乱(脑疝晚期濒死的征象)，虽经积极手术抢救，仍无效，死亡。
迟发性颅内血肿因出血较缓慢，做CT检查距受伤时间短，常不易发现问题。因此，不能因CT检查正常而放松警惕。对首次CT检查正常、轻度异常或有颅骨骨折者，若经保守治疗症状无改善，或病情恶化，都应行跟踪复查。本组8例后清醒者，初次CT检查正常，4例留观6～14h出现意识障碍，1例留观25h出现昏迷现象，经CT复查，证实为颅内血肿，均予及时手术而脱险。
【参考文献】
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学(上册).北京:人民卫生出版社,1992,1053.
作者单位： 154100 黑龙江鹤岗，鹤岗市鹤矿集团总医院外科, http://www.100md.com