破解头孢拉定的出血疑云
社区医院常用药物合理使用专题
一篇实习日记引发的疑惑
近年来，随着抗生素的大量应用甚至滥用，耐药菌株不断增加，同时药物不良反应的发生率也有所升高，作为社区医生在使用抗生素时需要特别注意，不能滥用，同时还要多关注药物临床使用的新进展。头孢拉定目前已经被广泛应用于临床，但国家食品药品监督管理局于2005年9月23日发布的第9期《药品不良反应信息通报》中就指出，1988年至2005年6月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关头孢拉定相关制剂的病例报告共1450余份，不良反应表现为血尿的病例报告达210余份，其中注射用头孢拉定所致血尿有200余份(占97.63%)。头孢拉定致血尿的不良反应在社区医疗实践中也出现过，因此，有必要提醒社区医生在使用头孢拉定时，对其引起的不良反应也应做到足够重视。
一位正在某社区卫生服务站实习的医学生，在临床实习中就碰到了头孢拉定致血尿的病例。通过他写的实习日记，我们来看看这一不良反应是怎么发生的，带教老师又是怎么处理的吧。
, 百拇医药
4月12日 星期三 睛
来服务站实习已有两个月的时间了，这两个月里，在带教老师儿科林医生的指导下，我接触到了不少病人。不过，大部分病人病情都不严重，吃些药就可以了。日子就在平淡中慢慢过去。可是两天前接诊的一个患儿把我吓了一跳，虽然最后孩子没什么事，但现在回想起来，还是心有余悸，毕竟，这是我进入临床以来第一次碰到的药物不良反应病例。
那天，我们服务站来了位患病的小朋友，他得的是急性上呼吸道感染，因为头孢拉定效果好，不良反应也少，林医生就给他处方头孢拉定1.0g，静脉滴注。没想到，大约半小时后，他的家长惊慌地告诉我，他带孩子去小便时，发现孩子的尿变红了，好像出血了。我一听也紧张了，以前从未碰到过这种情况，赶紧通知林医生。林医生立即指示停药，并给患儿做了尿常规检查，结果，尿潜血呈++++，红细胞满视野，确定是出现了血尿。于是林医生立即处方维生素C、安甲苯酸静推，口服强的松、安络血治疗。3天后，孩子的尿常规恢复了正常。
, 百拇医药
事后，我连忙向林医生请教，他告诉我这个患儿出现的症状就是头孢拉定引起的血尿，随后又告诉我出现血尿后的处理办法。但是，头孢拉定静脉滴注为什么会出现血尿呢？我还是满心疑惑。下班时，林医生建议我先去查阅一些资料，自己先了解一下，然后再给我解释。看来，不管出现血尿的原因是什么，以后给病人使用头孢拉定时可得小心了。
目前在基层医疗机构中，头孢拉定的使用十分普遍。那么，在临床工作中，什么情况下可选用头孢拉定治疗，它引起血尿的原因是什么，怎样使用才能尽量避免发生不良反应呢？
头孢菌素 抗菌“先锋”
头孢类抗生素诞生于上世纪70年代，通常又被称为先锋霉素或头孢菌素。头孢类抗生素属于繁殖期杀菌剂，与氨基糖甙类等静止期杀菌药联合使用能起到协同作用。它的作用靶位在细菌的细胞壁，毒性低，可安全地用于小儿、老人、妊娠妇女和哺乳妇女。
头孢菌素的抗菌谱广，对各种专科常见致病菌的覆盖率高，适应症广。不少品种还耐胃酸，可供口服，对多种β-内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株所致感染。头孢菌素引起过敏反应，特别是过敏性休克的发生率也明显低于青霉素类，可用于青霉素过敏者。这些优点都使头孢菌素具有较高的临床实用价值。
, 百拇医药
到今天，头孢菌素家族已经“四代同堂”。头孢拉定(又称先锋六号)、先锋霉素Ⅵ等是第一代头孢菌素，适用于敏感菌所致的急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎、支气管炎和肺炎等呼吸道感染，泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。
临床医生在使用头孢拉定的过程中，除了偶尔发现胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻以及皮疹等不良反应外，也逐渐发现了一些新的严重的不良反应，如：流感综合征、室性心律失常、过敏性休克和血尿。
血尿机理 众说纷纭
头孢拉定所致血尿的发生有一定的特点。
1.在年龄分布上，儿童占半数以上；
2.大多数患者既往无药物过敏史，原发疾病基本为上呼吸道感染，感冒咳嗽等，既往身体健康，肝、肾功能均正常；
, 百拇医药
3.用药至发生血尿的时间短，发生快，多数为数分钟、数小时或数天，最长不超过2周；
4. 静脉给药导致血尿的可能性更大，且与药物剂量、浓度、给药速度有关；
5. 发生血尿的同时，部分患者伴有肾外表现，如皮疹、发热、腰腹痛等；
6.停药并对症治疗后血尿很快消失。
对于血尿的发生机理，有人认为，头孢拉定抑制血小板凝集的功能可能对血尿的产生起了促进作用，但血尿原因是否与其化学结构有关，还有待进一步证实。也有人认为，头孢菌素有抑制肠道菌群产生维生素K的作用，长期大量应用有导致出血的可能。
各种头孢菌素均有不同程度的肾毒性，以第一代头孢菌素最为明显，因此，有研究者认为，这类药物的肾损伤机理为直接肾毒性作用，使近曲小管刷状缘微绒毛含量减少，进而线粒体肿胀、坏死。光镜下可见近端肾小管上皮细胞变性、坏死。其毒性与剂量有关，如果静滴速度过快，也会在短期内使尿中头孢拉定的浓度明显增高而导致肾脏损害。但同样的药量、浓度、速度及一次用药，出现血尿者仅为少数，说明个体差异也是头孢拉定引起血尿的另一个原因。病人在出现肉眼血尿后立即停药，并大量补液及对症处理，血尿在短期内即可消失，说明头孢拉定对肾脏的损害是可逆的。
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合理用药预防血尿
头孢拉定在临床使用中首先要注意抗菌谱。从抗菌性能来讲，对第一代头孢菌素敏感的主要有β-溶血性链球菌和其他链球菌，包括肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺氏菌等。第一代头孢菌素对革兰氏阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，因此，革兰氏阴性菌对这代抗生素较易发生耐药。使用时应注意革兰氏阴性菌感染不宜使用头孢拉定，如有条件最好能做药敏和细菌培养试验，以明确感染菌株，做到合理用药。
多项临床研究结果都证明，头孢拉定所致血尿的发生与患者的年龄(儿童易发)、药物剂量、浓度、给药速度、药物配伍等因素有关，因此，社区医生在应用时一定要合理、规范用药，尤其是儿童，用药时更要严格掌握口服及静脉用药指征。用药时注意给药浓度、速度、分次给药等，注意药物之间的配伍禁忌，监测尿常规、肾功能。进行静脉滴注时，最好从小剂量开始，在24～48小时内无血尿发生，才可适当增加剂量，但绝不能过量使用。一旦病情得到控制，就要马上停药，如果需要维持治疗则需调整药物。静脉滴注时，务必控制药物的浓度和滴速，尽量延长给药时间，一般使滴速保持在每分钟20～30滴即可。医生要严密观察用药过程，一旦发生血尿就立即停药，明确诊断后可给予补液和维生素C，还可将地塞米松0.1～0.2mg/kg加入葡萄糖液中静脉点滴。一般情况下血尿可在48小时内完全消失。再巩固治疗3～5天，有利于肾组织和肾功能的恢复。
医药经济报2006年 第三终端周刊第18期, 百拇医药(江春 周成梅)
一篇实习日记引发的疑惑
近年来，随着抗生素的大量应用甚至滥用，耐药菌株不断增加，同时药物不良反应的发生率也有所升高，作为社区医生在使用抗生素时需要特别注意，不能滥用，同时还要多关注药物临床使用的新进展。头孢拉定目前已经被广泛应用于临床，但国家食品药品监督管理局于2005年9月23日发布的第9期《药品不良反应信息通报》中就指出，1988年至2005年6月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关头孢拉定相关制剂的病例报告共1450余份，不良反应表现为血尿的病例报告达210余份，其中注射用头孢拉定所致血尿有200余份(占97.63%)。头孢拉定致血尿的不良反应在社区医疗实践中也出现过，因此，有必要提醒社区医生在使用头孢拉定时，对其引起的不良反应也应做到足够重视。
一位正在某社区卫生服务站实习的医学生，在临床实习中就碰到了头孢拉定致血尿的病例。通过他写的实习日记，我们来看看这一不良反应是怎么发生的，带教老师又是怎么处理的吧。
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4月12日 星期三 睛
来服务站实习已有两个月的时间了，这两个月里，在带教老师儿科林医生的指导下，我接触到了不少病人。不过，大部分病人病情都不严重，吃些药就可以了。日子就在平淡中慢慢过去。可是两天前接诊的一个患儿把我吓了一跳，虽然最后孩子没什么事，但现在回想起来，还是心有余悸，毕竟，这是我进入临床以来第一次碰到的药物不良反应病例。
那天，我们服务站来了位患病的小朋友，他得的是急性上呼吸道感染，因为头孢拉定效果好，不良反应也少，林医生就给他处方头孢拉定1.0g，静脉滴注。没想到，大约半小时后，他的家长惊慌地告诉我，他带孩子去小便时，发现孩子的尿变红了，好像出血了。我一听也紧张了，以前从未碰到过这种情况，赶紧通知林医生。林医生立即指示停药，并给患儿做了尿常规检查，结果，尿潜血呈++++，红细胞满视野，确定是出现了血尿。于是林医生立即处方维生素C、安甲苯酸静推，口服强的松、安络血治疗。3天后，孩子的尿常规恢复了正常。
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事后，我连忙向林医生请教，他告诉我这个患儿出现的症状就是头孢拉定引起的血尿，随后又告诉我出现血尿后的处理办法。但是，头孢拉定静脉滴注为什么会出现血尿呢？我还是满心疑惑。下班时，林医生建议我先去查阅一些资料，自己先了解一下，然后再给我解释。看来，不管出现血尿的原因是什么，以后给病人使用头孢拉定时可得小心了。
目前在基层医疗机构中，头孢拉定的使用十分普遍。那么，在临床工作中，什么情况下可选用头孢拉定治疗，它引起血尿的原因是什么，怎样使用才能尽量避免发生不良反应呢？
头孢菌素 抗菌“先锋”
头孢类抗生素诞生于上世纪70年代，通常又被称为先锋霉素或头孢菌素。头孢类抗生素属于繁殖期杀菌剂，与氨基糖甙类等静止期杀菌药联合使用能起到协同作用。它的作用靶位在细菌的细胞壁，毒性低，可安全地用于小儿、老人、妊娠妇女和哺乳妇女。
头孢菌素的抗菌谱广，对各种专科常见致病菌的覆盖率高，适应症广。不少品种还耐胃酸，可供口服，对多种β-内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株所致感染。头孢菌素引起过敏反应，特别是过敏性休克的发生率也明显低于青霉素类，可用于青霉素过敏者。这些优点都使头孢菌素具有较高的临床实用价值。
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到今天，头孢菌素家族已经“四代同堂”。头孢拉定(又称先锋六号)、先锋霉素Ⅵ等是第一代头孢菌素，适用于敏感菌所致的急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎、支气管炎和肺炎等呼吸道感染，泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。
临床医生在使用头孢拉定的过程中，除了偶尔发现胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻以及皮疹等不良反应外，也逐渐发现了一些新的严重的不良反应，如：流感综合征、室性心律失常、过敏性休克和血尿。
血尿机理 众说纷纭
头孢拉定所致血尿的发生有一定的特点。
1.在年龄分布上，儿童占半数以上；
2.大多数患者既往无药物过敏史，原发疾病基本为上呼吸道感染，感冒咳嗽等，既往身体健康，肝、肾功能均正常；
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3.用药至发生血尿的时间短，发生快，多数为数分钟、数小时或数天，最长不超过2周；
4. 静脉给药导致血尿的可能性更大，且与药物剂量、浓度、给药速度有关；
5. 发生血尿的同时，部分患者伴有肾外表现，如皮疹、发热、腰腹痛等；
6.停药并对症治疗后血尿很快消失。
对于血尿的发生机理，有人认为，头孢拉定抑制血小板凝集的功能可能对血尿的产生起了促进作用，但血尿原因是否与其化学结构有关，还有待进一步证实。也有人认为，头孢菌素有抑制肠道菌群产生维生素K的作用，长期大量应用有导致出血的可能。
各种头孢菌素均有不同程度的肾毒性，以第一代头孢菌素最为明显，因此，有研究者认为，这类药物的肾损伤机理为直接肾毒性作用，使近曲小管刷状缘微绒毛含量减少，进而线粒体肿胀、坏死。光镜下可见近端肾小管上皮细胞变性、坏死。其毒性与剂量有关，如果静滴速度过快，也会在短期内使尿中头孢拉定的浓度明显增高而导致肾脏损害。但同样的药量、浓度、速度及一次用药，出现血尿者仅为少数，说明个体差异也是头孢拉定引起血尿的另一个原因。病人在出现肉眼血尿后立即停药，并大量补液及对症处理，血尿在短期内即可消失，说明头孢拉定对肾脏的损害是可逆的。
, 百拇医药
合理用药预防血尿
头孢拉定在临床使用中首先要注意抗菌谱。从抗菌性能来讲，对第一代头孢菌素敏感的主要有β-溶血性链球菌和其他链球菌，包括肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺氏菌等。第一代头孢菌素对革兰氏阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，因此，革兰氏阴性菌对这代抗生素较易发生耐药。使用时应注意革兰氏阴性菌感染不宜使用头孢拉定，如有条件最好能做药敏和细菌培养试验，以明确感染菌株，做到合理用药。
多项临床研究结果都证明，头孢拉定所致血尿的发生与患者的年龄(儿童易发)、药物剂量、浓度、给药速度、药物配伍等因素有关，因此，社区医生在应用时一定要合理、规范用药，尤其是儿童，用药时更要严格掌握口服及静脉用药指征。用药时注意给药浓度、速度、分次给药等，注意药物之间的配伍禁忌，监测尿常规、肾功能。进行静脉滴注时，最好从小剂量开始，在24～48小时内无血尿发生，才可适当增加剂量，但绝不能过量使用。一旦病情得到控制，就要马上停药，如果需要维持治疗则需调整药物。静脉滴注时，务必控制药物的浓度和滴速，尽量延长给药时间，一般使滴速保持在每分钟20～30滴即可。医生要严密观察用药过程，一旦发生血尿就立即停药，明确诊断后可给予补液和维生素C，还可将地塞米松0.1～0.2mg/kg加入葡萄糖液中静脉点滴。一般情况下血尿可在48小时内完全消失。再巩固治疗3～5天，有利于肾组织和肾功能的恢复。
医药经济报2006年 第三终端周刊第18期, 百拇医药(江春 周成梅)