卫生服务券：积极效应之后的转身之难
近日，浙江省淳安县等地尝试实行的“新农合”卫生服务券制度再次引起了人们的关注。该制度把一部分用于预防保健、健康体检等公共卫生服务的经费以卫生服务券(或服务卡)的形式直接发放到农民手中，医疗机构只有向农民提供了相应的服务后，才能凭借收取的服务券与政府财政进行结算。这种做法在当地的医疗机构引起了不小的震动。
一纸小小的服务券，究竟能给这些医疗机构带来什么影响呢？它在“新农合”中如何发挥作用，又是否能广泛应用到基础医疗中呢？有专业人士质疑，仅凭付费方式的改变能否从根本上改变医疗机构的服务态度。
在公共卫生中“施展拳脚”
浙江省淳安县地处浙西山区，下辖12个镇、18个乡、899个行政村，有45万多人口，由于所辖面积广阔，交通不便，长期以来，农村公共卫生服务难以开展。
自2004年起，淳安县开展了农村公共卫生服务试点工作，尝试通过发放卫生服务券的方式来破解农村公共卫生这一难题。据浙江省淳安县卫生局合作医疗办公室的工作人员介绍，该县按照服务人口、服务内容和地区的差异，制订了各项公共卫生经费补助标准：0～7岁儿童计划免疫1.5元，0～3岁儿童定期体检及上门常规体检费为8元，妇女产前检查8元，产后访视8元，建立家庭健康档案8元。这5项免费服务补助以“服务券”的形式，通过县、乡、镇政府定人、定量发放到农民手中；农民根据医疗机构提供的服务支付服务券，医疗机构则凭借所收取的服务券同政府财政部门进行结算。目前，淳安县已发放公共卫生服务券19.3万余张，总价值达128.2万元。
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在采访中，记者还了解到，除了淳安县，江苏省吴江市、浙江省宁波市等地也向农民发放了类似的卫生服务券。与淳安县不同的是，吴江市的服务券目前主要针对年满60岁的农村男性和年满55岁的农村女性，他们凭借获得的价值30元的医疗服务券，可以享受健康教育、常规检查、慢性病调查管理、建立健康档案等6种公共卫生服务；农村育龄妇女则每人可以获得价值150元的优生优育服务券，凭券可免费检查4次。目前吴江已有15万农民获得了此种服务券。据吴江市卫生局办公室吴主任透露，卫生局正在研究如何将服务券的服务内容和服务对象进一步延伸，希望能够做得更好，使更多的农民受益。
“逼”出主动服务
公共卫生服务券发放以来，“新农合”参合农民已经受益。据淳安县卫生局合作医疗办公室的工作人员介绍，以前农民很少主动去体检，接受到的预防保健及卫生知识也很有限。有了卫生服务券，农民的健康意识和自我保健意识被激活，到目前为止，全县今年已经有1/3的农民接受了免费体检。
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除此之外，医疗机构的主动服务意识也被服务券“逼”了出来。
淳安县良川乡许家山村地处偏远山区，从乡中心乘车两小时，还得再走上两小时才能到达村里。如今，这个山村也有了自己的责任医生。责任医生定期来访，与村民们建立了很好的关系。
淳安县政府办公室副主任洪明亮说，服务券没有指定医疗单位，农民可以自由选择，这样一来，服务好的单位就能够吸引更多的农民，相应就能获得更多的经费补助，“这就‘逼’着基层卫生机构提高质量”。该县卫生局副局长何建法也认为，这种做法“逼着”卫生机构改变原有“坐堂候诊”的服务模式，主动走出去。
据了解，吴江市为了促使医疗机构自觉下乡，还特别规定，收回服务券数量多的医疗机构可获得相应的奖励。
能否普及于基础医疗
据了解，在国外，有关医疗服务券的讨论曾经引起广泛的关注。有关人士认为，此种医疗券可以控制医疗费用的增长，有利于节约卫生资源。2003年，我国也有专家提出设想，在农村以发放医疗服务券的形式提供医疗补助，由农民自主选择医疗机构，将有利于在医疗机构之间形成竞争，建立一个低价运行的农村医疗卫生体系。然而直至目前，服务券主要还是用于“新农合”的公共卫生服务项目中，尚未扩大至基本医疗范畴。
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华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院的张亮教授分析了服务券从公共卫生到基本医疗的转身之难。
张教授认为，要把服务券用到基本医疗服务项目中，首先需要解决的问题是服务券如何合理地分配。“这其实也就是如何确定服务对象的问题，”张亮分析说，服务券用于公共卫生项目时，它的使用对象比较容易确定，例如用于体检的时候，其对象就是所有参合农民；用于计划免疫的时候，其对象就是0～7岁儿童。但是它用于基本医疗的时候，其服务对象比较难确定，因为不同人的年龄、健康状况以及经济条件不相同，在同样疾病的前提下，对服务券的需求也不尽相同。服务券是该平均分配还是按需分配？如何体现权利平等？这些问题都需要仔细研究。
此外，把服务券用到基本医疗服务后，如何规范、监督医疗服务的提供方也是有关部门需要考虑的问题。张亮指出，由于地区经济条件、交通状况等因素的限制，农民对于医疗机构的可选择性实际上非常有限，有的贫困山区连一家医院都没有。在这种情况下，医疗供需处于供方控制的状态，期望服务券能够在不同的医疗机构之间形成一种竞争态势，供方主动提供质优价廉的服务是不现实的。
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张亮认为，在实行服务券制度之前应该先建立一个规范的服务标准，即明确每张服务券所对应的应该是何种服务，并切实建立起有效的监督机制，这是必须的前提。否则，在缺乏监督机制的情况下，难以保证农民享受到的就是服务券规定的服务内容和标准，服务券也就失去了其存在的意义。
最后，张亮表示，目前农民的健康保健意识还比较缺乏，往往不能准确地判断自己是否处于疾病状态，在这种情况下，以服务券的形式来“刺激”农民加强预防保健意识是一种有益的探索，但是急于把“公共卫生服务券”变成“医疗券”，却有些像拔苗助长，急于求成。“希望以服务券来一蹴而就地解决其中存在的很多问题，这种想法并不现实。”张亮最后提醒说。
医药经济报2006年 第三终端周刊第18期, 百拇医药(魏赟)
一纸小小的服务券，究竟能给这些医疗机构带来什么影响呢？它在“新农合”中如何发挥作用，又是否能广泛应用到基础医疗中呢？有专业人士质疑，仅凭付费方式的改变能否从根本上改变医疗机构的服务态度。
在公共卫生中“施展拳脚”
浙江省淳安县地处浙西山区，下辖12个镇、18个乡、899个行政村，有45万多人口，由于所辖面积广阔，交通不便，长期以来，农村公共卫生服务难以开展。
自2004年起，淳安县开展了农村公共卫生服务试点工作，尝试通过发放卫生服务券的方式来破解农村公共卫生这一难题。据浙江省淳安县卫生局合作医疗办公室的工作人员介绍，该县按照服务人口、服务内容和地区的差异，制订了各项公共卫生经费补助标准：0～7岁儿童计划免疫1.5元，0～3岁儿童定期体检及上门常规体检费为8元，妇女产前检查8元，产后访视8元，建立家庭健康档案8元。这5项免费服务补助以“服务券”的形式，通过县、乡、镇政府定人、定量发放到农民手中；农民根据医疗机构提供的服务支付服务券，医疗机构则凭借所收取的服务券同政府财政部门进行结算。目前，淳安县已发放公共卫生服务券19.3万余张，总价值达128.2万元。
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在采访中，记者还了解到，除了淳安县，江苏省吴江市、浙江省宁波市等地也向农民发放了类似的卫生服务券。与淳安县不同的是，吴江市的服务券目前主要针对年满60岁的农村男性和年满55岁的农村女性，他们凭借获得的价值30元的医疗服务券，可以享受健康教育、常规检查、慢性病调查管理、建立健康档案等6种公共卫生服务；农村育龄妇女则每人可以获得价值150元的优生优育服务券，凭券可免费检查4次。目前吴江已有15万农民获得了此种服务券。据吴江市卫生局办公室吴主任透露，卫生局正在研究如何将服务券的服务内容和服务对象进一步延伸，希望能够做得更好，使更多的农民受益。
“逼”出主动服务
公共卫生服务券发放以来，“新农合”参合农民已经受益。据淳安县卫生局合作医疗办公室的工作人员介绍，以前农民很少主动去体检，接受到的预防保健及卫生知识也很有限。有了卫生服务券，农民的健康意识和自我保健意识被激活，到目前为止，全县今年已经有1/3的农民接受了免费体检。
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除此之外，医疗机构的主动服务意识也被服务券“逼”了出来。
淳安县良川乡许家山村地处偏远山区，从乡中心乘车两小时，还得再走上两小时才能到达村里。如今，这个山村也有了自己的责任医生。责任医生定期来访，与村民们建立了很好的关系。
淳安县政府办公室副主任洪明亮说，服务券没有指定医疗单位，农民可以自由选择，这样一来，服务好的单位就能够吸引更多的农民，相应就能获得更多的经费补助，“这就‘逼’着基层卫生机构提高质量”。该县卫生局副局长何建法也认为，这种做法“逼着”卫生机构改变原有“坐堂候诊”的服务模式，主动走出去。
据了解，吴江市为了促使医疗机构自觉下乡，还特别规定，收回服务券数量多的医疗机构可获得相应的奖励。
能否普及于基础医疗
据了解，在国外，有关医疗服务券的讨论曾经引起广泛的关注。有关人士认为，此种医疗券可以控制医疗费用的增长，有利于节约卫生资源。2003年，我国也有专家提出设想，在农村以发放医疗服务券的形式提供医疗补助，由农民自主选择医疗机构，将有利于在医疗机构之间形成竞争，建立一个低价运行的农村医疗卫生体系。然而直至目前，服务券主要还是用于“新农合”的公共卫生服务项目中，尚未扩大至基本医疗范畴。
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华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院的张亮教授分析了服务券从公共卫生到基本医疗的转身之难。
张教授认为，要把服务券用到基本医疗服务项目中，首先需要解决的问题是服务券如何合理地分配。“这其实也就是如何确定服务对象的问题，”张亮分析说，服务券用于公共卫生项目时，它的使用对象比较容易确定，例如用于体检的时候，其对象就是所有参合农民；用于计划免疫的时候，其对象就是0～7岁儿童。但是它用于基本医疗的时候，其服务对象比较难确定，因为不同人的年龄、健康状况以及经济条件不相同，在同样疾病的前提下，对服务券的需求也不尽相同。服务券是该平均分配还是按需分配？如何体现权利平等？这些问题都需要仔细研究。
此外，把服务券用到基本医疗服务后，如何规范、监督医疗服务的提供方也是有关部门需要考虑的问题。张亮指出，由于地区经济条件、交通状况等因素的限制，农民对于医疗机构的可选择性实际上非常有限，有的贫困山区连一家医院都没有。在这种情况下，医疗供需处于供方控制的状态，期望服务券能够在不同的医疗机构之间形成一种竞争态势，供方主动提供质优价廉的服务是不现实的。
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张亮认为，在实行服务券制度之前应该先建立一个规范的服务标准，即明确每张服务券所对应的应该是何种服务，并切实建立起有效的监督机制，这是必须的前提。否则，在缺乏监督机制的情况下，难以保证农民享受到的就是服务券规定的服务内容和标准，服务券也就失去了其存在的意义。
最后，张亮表示，目前农民的健康保健意识还比较缺乏，往往不能准确地判断自己是否处于疾病状态，在这种情况下，以服务券的形式来“刺激”农民加强预防保健意识是一种有益的探索，但是急于把“公共卫生服务券”变成“医疗券”，却有些像拔苗助长，急于求成。“希望以服务券来一蹴而就地解决其中存在的很多问题，这种想法并不现实。”张亮最后提醒说。
医药经济报2006年 第三终端周刊第18期, 百拇医药(魏赟)