口服有机磷农药中毒的抢救及护理的进展
【关键词】 有机磷农药;中毒;急救;护理
口服有机磷农药中毒是临床上常见的急诊病，迅速彻底地洗胃，及时地清除毒物，抗毒剂地有效应用，是抢救的关键。为了提高抢救的成功率，近年来国内在洗胃的时间、置管方法、卧位选择、抗毒剂的应用等方面，做了大量的研究，现综述如下。
1 洗胃
1.1 洗胃置管的方法 口服有机磷农药抢救洗胃时，病人常为半清醒抵触状态，选择适合的置管方法是抢救成功的关键。以往经鼻插管由于管粗，病人不配合，易致鼻出血;经口插管，由于抵触牙关紧闭，致插管困难。近年，河北省廊坊医院[1] 采用胃镜口圈经口洗胃法，即将胃镜口圈置入上下齿之间，并用胶布固定于两颊部，胃管前端涂润滑油经口腔轻轻插入，证实胃管进入胃内后，即按常规洗胃，效果令人满意。由于患者个体差异大，存在着种种影响胃管插入的因素，这就需要因人而异，具体问题，具体解决[2] 。譬如遇到舌后坠洗胃的患者，胃管通过口咽困难可采用侧卧位拉舌插管法[3] ;食管通道变窄者，胃管难以通过，可以借助导丝辅助放置胃管[4] 等等;无论采用何种方法，只要能争取时间，提高成功率，都是很好的方法。
1.2 卧位选择 坐位或半坐位，毒物可沿胃道进入肠道，加快了毒物吸收，同时要达到洗出液澄清、无味，需要更多的胃灌洗液及更长的洗胃时间，因为不能充分稀释胃底的毒物，延长了洗胃时间，而左侧卧位，在达到同样效果的情况下，灌洗液少，洗胃时间短，洗胃效果更理想，更彻底，因为胃大弯位于左侧，水流方向及胃的走向一致，更能充分稀释胃壁上的毒物[5] ，此外，左侧卧位还可以防止误吸，所以在抢救此类患者时，无论患者清醒与否，均应采用左侧卧位，安全效果好。
1.3 胃管插入长度与侧孔 传统洗胃法，胃管插入长度45～55cm[6] ，此长度仅达贲门下，最多达胃体部，不能充分吸引，只有将胃管侧孔全部进入胃内，顶端深达胃大弯近胃底处，才能充分吸引，达到彻底洗胃，这就需要在原有插入胃管的长度上再增加10～15cm[7] 。此外，由于传统洗胃法的胃管侧孔小而少，进出液速度慢，还易堵塞，影响抢救。有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关
[8] 。为了节省时间，赢得抢救时机，我们可以在不影响胃管韧度的情况下，在胃管前端均匀增加侧孔，使胃管前端呈淋雨喷头式，这样进出液快，不易堵，还能全方位冲，洗胃更彻底，患者痛苦减少。
1.4 洗胃时间 洗胃时间应尽早、充分、彻底，同时还应把握尺度，以防急性胃扩张，胃黏膜损伤引起水中毒。特别是重度 有机磷中毒的患者抢救，我们可以采用洗胃后留置鼻胃管48～72h，间断重力滴注洗胃法[9] ，不仅可以防止洗胃过度引起的水中毒，又可防止有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道—血浆—胃肠道循环，引起反跳[10] 。
2 抗毒剂的应用
确诊后应尽早用药，给药愈早，病程愈短，疗效愈高，抢救成功率愈高。多种抗毒剂伍用，首次足量给药，使抗毒剂在短时间内尽快达到有效血药浓度。氯解磷定的血药浓度一般应大于4μg/ml，当成人首次肌注氯磷定500～600mg时可接近或大于这个浓度，才能显现疗效;严重中毒者则必须应用1500～2500mg，对中毒酶活力才能有较好的重活化作用。给药时，主要以病情轻重为依据，但也考虑药物的特性。一般情况下采用肌肉注射给药为宜，但不宜采用静脉滴注给药，特别是首次给药时禁用静脉滴注给药，因所给药不宜在短时内达到有效血药浓度而产生疗效[11] 。
目前国内外救治有机磷农药中毒的传统疗法，一般以应用阿托品为主，阿托品毒副作用大，应用剂量不易正确掌握[12] 。主要原因就是由于阿托品对M胆碱能受体亚型无选择性，而导致疗效和许多不良反应同时出现。盐酸戊乙奎醚为具有选择性作用的抗胆碱药，对M2 受体无明显作用，对M1 、M3 、N1 、N2 受体均有作用，故能较好和较全面地对抗有磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或轻，是取代阿托品新型抗胆碱药[13] 。
应用阿托品救治有机磷农药中毒，“阿托品化”判断指征是瞳孔不再缩小、面红、皮肤干燥、心率加快、肺部 口罗 音消失[14] 。但在实际抢救工作中，由于受诸多因素的影响，上述指征有时难以反映阿托品用量的真实情况，导致用量不足或过量。因此，目前一般认为“阿托品化”可靠的指标是:口干(口腔分泌物减少)，皮肤干燥和心率不低于正常值[13] 。
应用抗毒剂治疗有机磷农药中毒应根据血液ChE活力测定来观察病情改变和预后，当主要的中毒症状基本消失，血液ChE活力恢复至正常值的50%～60%时，可停药观察;如停药12h以上，其ChE活力仍保持在60%以上时，可考虑患者出院。
3 对症治疗
有机磷农药急性中毒，当病情较严重时除采取洗胃、清除毒物，抗毒治疗外，还需要根据病情采取相应的综合对症治疗;保持呼吸道通畅、给氧和施正压人工呼吸、合理使用呼吸兴奋剂;保持病人安静和控制惊厥;维持水、电解质和酸碱平衡;加强护理和防止感染，尤其是由于有机磷农药对胃黏膜的恶性刺激可造成其充血、水肿、糜烂甚至出血，洗胃过程应加强护理和观察，可采用生理盐水和去甲肾上腺素配成0.01‰去甲肾上腺素溶液洗胃，可达到止血又可减少毒物继续吸收[15] ，对老年和高血压患者也很安全;合理应用血液灌流和血液透析;酌情输血和换血。
综上所述，在有有机磷农药中毒抢救和护理过程中，由于患者个体的差异，存在着种种影响因素，只有对患者的心身状况进行全面评估，采取相应的措施，才能提高抢救成功率，增加安全性，减轻患者的经济负担和痛苦及减少了医务人员的工作量。
【 参 考 文 献 】
[1] 武瑞艳.胃镜口圈巧用急诊洗胃病人[J].实用护理杂志，2001，17(4);196.
[2] 张惠珍，史秀卿，于黎霞.插胃管意外原因分析及防范对策[J].2001，17(8):41.
[3] 徐亚金.舌后坠病人插胃管方法探讨[J].中华护理杂志，1999，34(6):308.
[4] 聂木桦，彭贵祖.导丝辅助与常规方法放置鼻胃管对比观察[J].实用护理杂志，1999，15(12):37.
[5] 黄淑稠.洗胃效果的影响因素及护理[J].护士进修杂志，2001，5，16(5):381.
[6] 何梦乔，钟后德，毛仁忠.实用急救学[M].上海:医科大学出版社，1998.251-253.
[7] 冯小梅.延长胃管插入长度洗胃抢救有机磷中毒的护理研究[J].护士进修杂志，2002，17(5):337-338.
[8] 张 力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析[J].危重急救医学，1991，3(2):119-120.
[9] 赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33(9):630-632.
[10]赵月华，主译.哈理逊内科学(下册)[M].第12版.北京:人民卫生出版社，1994，2544-2547.
[11]曾繁忠，主编.急性中毒的现代救治[M].北京:中华科学技术出版社，1996.80.
[12]杨藻宸，主编.药理学和药物治疗学[M].北京:人民出版社，2000.286-338.
[13]曾繁忠，编著.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社，2004.50-61.
[14]戴光强，权循珍.医学继续教育系列丛书·护理学[M].合肥:安徽科学技术出版社出版，2001.211.
[15]史爱珍，严 翎.去甲肾上腺素洗胃抢救重度有机磷农药中毒的护理[J].中华护理杂志，2002，37(2):118.
【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院急诊科，233000, http://www.100md.com(马振梅)
口服有机磷农药中毒是临床上常见的急诊病，迅速彻底地洗胃，及时地清除毒物，抗毒剂地有效应用，是抢救的关键。为了提高抢救的成功率，近年来国内在洗胃的时间、置管方法、卧位选择、抗毒剂的应用等方面，做了大量的研究，现综述如下。
1 洗胃
1.1 洗胃置管的方法 口服有机磷农药抢救洗胃时，病人常为半清醒抵触状态，选择适合的置管方法是抢救成功的关键。以往经鼻插管由于管粗，病人不配合，易致鼻出血;经口插管，由于抵触牙关紧闭，致插管困难。近年，河北省廊坊医院[1] 采用胃镜口圈经口洗胃法，即将胃镜口圈置入上下齿之间，并用胶布固定于两颊部，胃管前端涂润滑油经口腔轻轻插入，证实胃管进入胃内后，即按常规洗胃，效果令人满意。由于患者个体差异大，存在着种种影响胃管插入的因素，这就需要因人而异，具体问题，具体解决[2] 。譬如遇到舌后坠洗胃的患者，胃管通过口咽困难可采用侧卧位拉舌插管法[3] ;食管通道变窄者，胃管难以通过，可以借助导丝辅助放置胃管[4] 等等;无论采用何种方法，只要能争取时间，提高成功率，都是很好的方法。
1.2 卧位选择 坐位或半坐位，毒物可沿胃道进入肠道，加快了毒物吸收，同时要达到洗出液澄清、无味，需要更多的胃灌洗液及更长的洗胃时间，因为不能充分稀释胃底的毒物，延长了洗胃时间，而左侧卧位，在达到同样效果的情况下，灌洗液少，洗胃时间短，洗胃效果更理想，更彻底，因为胃大弯位于左侧，水流方向及胃的走向一致，更能充分稀释胃壁上的毒物[5] ，此外，左侧卧位还可以防止误吸，所以在抢救此类患者时，无论患者清醒与否，均应采用左侧卧位，安全效果好。
1.3 胃管插入长度与侧孔 传统洗胃法，胃管插入长度45～55cm[6] ，此长度仅达贲门下，最多达胃体部，不能充分吸引，只有将胃管侧孔全部进入胃内，顶端深达胃大弯近胃底处，才能充分吸引，达到彻底洗胃，这就需要在原有插入胃管的长度上再增加10～15cm[7] 。此外，由于传统洗胃法的胃管侧孔小而少，进出液速度慢，还易堵塞，影响抢救。有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关
[8] 。为了节省时间，赢得抢救时机，我们可以在不影响胃管韧度的情况下，在胃管前端均匀增加侧孔，使胃管前端呈淋雨喷头式，这样进出液快，不易堵，还能全方位冲，洗胃更彻底，患者痛苦减少。
1.4 洗胃时间 洗胃时间应尽早、充分、彻底，同时还应把握尺度，以防急性胃扩张，胃黏膜损伤引起水中毒。特别是重度 有机磷中毒的患者抢救，我们可以采用洗胃后留置鼻胃管48～72h，间断重力滴注洗胃法[9] ，不仅可以防止洗胃过度引起的水中毒，又可防止有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道—血浆—胃肠道循环，引起反跳[10] 。
2 抗毒剂的应用
确诊后应尽早用药，给药愈早，病程愈短，疗效愈高，抢救成功率愈高。多种抗毒剂伍用，首次足量给药，使抗毒剂在短时间内尽快达到有效血药浓度。氯解磷定的血药浓度一般应大于4μg/ml，当成人首次肌注氯磷定500～600mg时可接近或大于这个浓度，才能显现疗效;严重中毒者则必须应用1500～2500mg，对中毒酶活力才能有较好的重活化作用。给药时，主要以病情轻重为依据，但也考虑药物的特性。一般情况下采用肌肉注射给药为宜，但不宜采用静脉滴注给药，特别是首次给药时禁用静脉滴注给药，因所给药不宜在短时内达到有效血药浓度而产生疗效[11] 。
目前国内外救治有机磷农药中毒的传统疗法，一般以应用阿托品为主，阿托品毒副作用大，应用剂量不易正确掌握[12] 。主要原因就是由于阿托品对M胆碱能受体亚型无选择性，而导致疗效和许多不良反应同时出现。盐酸戊乙奎醚为具有选择性作用的抗胆碱药，对M2 受体无明显作用，对M1 、M3 、N1 、N2 受体均有作用，故能较好和较全面地对抗有磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或轻，是取代阿托品新型抗胆碱药[13] 。
应用阿托品救治有机磷农药中毒，“阿托品化”判断指征是瞳孔不再缩小、面红、皮肤干燥、心率加快、肺部 口罗 音消失[14] 。但在实际抢救工作中，由于受诸多因素的影响，上述指征有时难以反映阿托品用量的真实情况，导致用量不足或过量。因此，目前一般认为“阿托品化”可靠的指标是:口干(口腔分泌物减少)，皮肤干燥和心率不低于正常值[13] 。
应用抗毒剂治疗有机磷农药中毒应根据血液ChE活力测定来观察病情改变和预后，当主要的中毒症状基本消失，血液ChE活力恢复至正常值的50%～60%时，可停药观察;如停药12h以上，其ChE活力仍保持在60%以上时，可考虑患者出院。
3 对症治疗
有机磷农药急性中毒，当病情较严重时除采取洗胃、清除毒物，抗毒治疗外，还需要根据病情采取相应的综合对症治疗;保持呼吸道通畅、给氧和施正压人工呼吸、合理使用呼吸兴奋剂;保持病人安静和控制惊厥;维持水、电解质和酸碱平衡;加强护理和防止感染，尤其是由于有机磷农药对胃黏膜的恶性刺激可造成其充血、水肿、糜烂甚至出血，洗胃过程应加强护理和观察，可采用生理盐水和去甲肾上腺素配成0.01‰去甲肾上腺素溶液洗胃，可达到止血又可减少毒物继续吸收[15] ，对老年和高血压患者也很安全;合理应用血液灌流和血液透析;酌情输血和换血。
综上所述，在有有机磷农药中毒抢救和护理过程中，由于患者个体的差异，存在着种种影响因素，只有对患者的心身状况进行全面评估，采取相应的措施，才能提高抢救成功率，增加安全性，减轻患者的经济负担和痛苦及减少了医务人员的工作量。
【 参 考 文 献 】
[1] 武瑞艳.胃镜口圈巧用急诊洗胃病人[J].实用护理杂志，2001，17(4);196.
[2] 张惠珍，史秀卿，于黎霞.插胃管意外原因分析及防范对策[J].2001，17(8):41.
[3] 徐亚金.舌后坠病人插胃管方法探讨[J].中华护理杂志，1999，34(6):308.
[4] 聂木桦，彭贵祖.导丝辅助与常规方法放置鼻胃管对比观察[J].实用护理杂志，1999，15(12):37.
[5] 黄淑稠.洗胃效果的影响因素及护理[J].护士进修杂志，2001，5，16(5):381.
[6] 何梦乔，钟后德，毛仁忠.实用急救学[M].上海:医科大学出版社，1998.251-253.
[7] 冯小梅.延长胃管插入长度洗胃抢救有机磷中毒的护理研究[J].护士进修杂志，2002，17(5):337-338.
[8] 张 力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析[J].危重急救医学，1991，3(2):119-120.
[9] 赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33(9):630-632.
[10]赵月华，主译.哈理逊内科学(下册)[M].第12版.北京:人民卫生出版社，1994，2544-2547.
[11]曾繁忠，主编.急性中毒的现代救治[M].北京:中华科学技术出版社，1996.80.
[12]杨藻宸，主编.药理学和药物治疗学[M].北京:人民出版社，2000.286-338.
[13]曾繁忠，编著.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社，2004.50-61.
[14]戴光强，权循珍.医学继续教育系列丛书·护理学[M].合肥:安徽科学技术出版社出版，2001.211.
[15]史爱珍，严 翎.去甲肾上腺素洗胃抢救重度有机磷农药中毒的护理[J].中华护理杂志，2002，37(2):118.
【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院急诊科，233000, http://www.100md.com(马振梅)