病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度(如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度)的执行落实情况；同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。为此，各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中，都是以终末质量监控为主，考核各级医务人员医疗文书书写质量的高低[1]。而病案质控人员也是在病案室或质控科，耗尽精力去认真审查每份病历的规范性、及时性和其内涵质量，并将核查结果标明错误，及时填写漏、错项，及时反馈科室，要求按时修正。但对病案终末质控存在的严重问题，可能大多数的医院管理者和病案质量监控人员对此欠缺认真分析。本文结合自己在病案终末质控中发现的一些严重问题，与大家进行探讨、共商对策。

     1 病案终末质控对病历中存在的问题缺乏考证依据

    病案终末质控时发现病历书写中的错误或漏写的重要内容及医、护记录书写内容出现矛盾的缺乏考证依据。病案终末质控一般是病人出院后24h，病历才回收到病案室，经装订整理后，质量监控人员才按卫生部制定的病历书写基本规范或各省、市卫生厅制定的医疗文书书写规范细则，对每份病历或部分病历进行审核，然后标明错误，下发催补单，反馈科室，限期修正。在这期间病人从入院到出院少则3～5天 ......