初治涂阳肺结核患者化疗2个月末痰涂片结果分析
【摘要】 目的 分析探讨盐都区实施结核病控制项目中影响初治涂阳肺结核治疗2个月末痰菌未转阴的因素。方法 对项目实施9年间治管的1820例初治涂阳肺结核，根据化疗2个月末痰检结果分为转阴组与未转阴组，回顾分析比较两组的临床资料。结果 统计学结果显示，转阴组与未转阴组之间的年龄、就诊延误、病灶范围≥3个肺野，肺部合并空洞和(或)慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、痰涂片≥3+等变量有显著性差异。结论 结核病控制工作需强化健康教育，重视对肺部有合并症、合并糖尿病的治疗。
【关键词】 结核；肺；临床研究
Analysis of the results at the end of second months of treatment for patients with initial smear positive pulmonary tuberculosis
ZHANG Hong-lan，LI Zhi-yong，WAN Chuan-gui，et al.Yandu Center for Disease Control and Prevention，Yancheng 224002，China
【Abstract】 Objective To study the reasons of the smear positive result at the end of 2th months of treatment of new smear positive Tuberculosis Control Project in YanDu.Methods 1820 new smear positive pulmonary tuberculosis patients in the initial stage of the project,were divided into smear negative groups and smear positive groups according to the results of sputum test at the end of 2th months of treatment,and the clinical data of the two groups had been analysed retrospectively.Results The statistics results、showed,patients' delay,focus scope ≥3 pulmonary field,accompanied with cavities in lungs and chronic obstructive pulmonary disease or with diabetes,sputum smear ≥3+ were significantly different between the negative and the positive groups.Conclusion The health education need to be enhanced for tuberculosis control,and it is important to pay great attention to the patients with cavities in lungs,or with diabetes.
【Key words】 tuberculosis；pulmonary;clinic study
涂阳肺结核患者化疗2个月末痰涂片痰菌转阴率是结核病控制中评定疗效的主要指标，它反映痰菌转阴速度，为化疗管理和预测化疗结果提供依据。本文通过对我区开展项目9年来收治的初治涂阳肺结核病例的临床资料进行分析，探讨治疗2个月末痰菌不转阴的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1852例，既往无结核病治疗史，其中男1076例，女776例，年龄12~38岁，平均50.2岁。临床分型：Ⅲ型1801例，Ⅱ型51例。剔除不适宜短程督导化疗方案的Ⅲ型病例32例(其中活动性肝病18例，SLE 4例，肾功能不全2例，精神疾病3例，其他5例。)
1.2 方法 1820病例均执行项目化疗方案：2H3R3E3Z3/4H3R3，实施DOTS。若治疗2个月末痰涂片仍阳性，则延长1个月的强化期，继续期不变。根据2个月末痰涂片结果分为转阴组与未转阴组，对其临床资料进行分析研究，并进行统计学处理。
2 结果
2.1 一般情况 转阴组1365例中，男905例(66.3%)，女460例(33.7%)，年龄12~68岁，平均38.6岁。Ⅲ型肺结核1319例(96.6%)，Ⅱ型肺结核46例(3.4%)。未转阴组455例，男304例(66.8%)，女151例(33.2%)，年龄28~88岁，平均47.2岁。Ⅲ型肺结核450例(98.9%)，Ⅱ型肺结核5例(1.1%)。
2.2 临床表现 转阴组：主要症状为咳嗽1159例(84.9%)，咯血276例(20.2%)，发热268例(19.6%)，胸痛93例(6.8%)。未转阴组：主要症状为咳嗽451例(99.1%)，发热170(37.4%)，气促128(28.1%)，咯血115例(25.3%)。
2.3 诊断延误 诊断延误主要由就诊延误和确诊延误两方面引起，总延误率为24.8%，其中就诊延误268例(59.4%)，确诊延误183例(40.6%)。转阴组：就诊延误166例(12.2%)，30~76天，平均68.7天。确诊延误57例(4.2%)，21~62天，平均9.7天。未转阴组：就诊延误202例(44.4%)，平均121.9天，确诊延误126例(27.7%)，平均10.8天。两组就诊延误、确诊延误时间见表1。两组就诊延误时间比较差异有显著性，而确诊时间差异无显著性。
表1 两组诊断延误时间比较 (略)
2.4 影响治疗2个月末痰菌转阴的单因素统计分析 两组病例分别在年龄、体重、病灶范围≥3个肺野、含有空洞、痰涂片菌量≥3+、合并糖尿病、慢性肺部疾病、药物毒副作用、规则化疗率等9个变量加上诊断延误共10个变量进行分析，结果显示年龄、就诊延误、病灶范围≥3个肺野、含有空洞、痰涂片菌量≥3+、合并糖尿病、慢性肺部疾病等7个变量差异有显著性。见表2。
2.5 未转阴组治疗3个月的痰涂情况 未转阴组延长1个月强化期，其中3个月末又有298例转阴，见表3。
2.6 两组治疗转归 见表4。
表2-表4 (略)
3 讨论
实施结核病控制项目的基本策略是积极发现和彻底治愈涂阳肺结核病人。项目执行了短程化疗方案，落实了全程DOTS，取得了初治涂阳92%的高治愈率，2个月末痰菌转阴率达75%。而提高涂阳肺结核病人化疗2个月末的痰菌转阴率，对迅速控制传染源、减少传播、提高治愈率有着重要意义。本文通过对1820例初治涂阳肺结核病例的临床资料分析，结果显示，影响患者2个月末痰菌转阴的主要因素有(1)就诊时间延误；(2)老年患者；(3)病变广泛>3个肺野和(或)合并空洞，排菌量>3+；(4)合并症(慢性肺部疾病，糖尿病等)。
减少或缩短肺结核病人或疑似肺结核病人的就诊延误，这不但是提高发现率的问题，也是尽快及时治疗传染源的最佳时机。因为传染性肺结核病例，自发病至确诊接受化疗这一段时间是向周围人群传播疾病的危险时期，缩短这段时间，对于控制病源菌传播具有重要意义[1]。因为早期活动性病例中，结核菌代谢旺盛，病人抵抗力尚强，体内吞噬细胞相当活跃，抗痨药物能发挥最大杀菌力，痰菌可迅速转阴，疗程结束停药后不易复发。就诊延误时间越长，传染周围人群越多，同时也导致自身病情加重，出现病灶广泛，合并空洞，痰菌量增多，导致2个月末痰菌难以转阴。加之非结核专科医生常使用各种抗感染药物和激素的治疗，特别是作为一般抗感染使用的氨基甙类和喹诺酮类药物的使用，病人可出现症状暂时好转，造成病人就诊延误。所以对社会人群和基层医务人员开展广泛持久的结核病健康教育，普及结核病防治知识，减少和缩短患者就诊延误，是非常重要的。
严重合并症的存在，对肺结核病的治疗也产生了一定程度的影响。在中老年患者中，最常见的合并症是慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。慢性阻塞性肺疾病，随着年龄增长、病情加重而造成肺通气、换气功能障碍，缺氧、感染、炎性介质释放，以及长期使用药物，特别是激素类损伤了T细胞的转化功能，造成机体抵抗力下降，使得体内原有结核感染复燃而发病[2]。老年患者的结核中毒症状往往不明显，咳嗽、咳痰、盗汗等症状常被慢性阻塞性肺疾病症状所掩盖，加之X线胸片表现多不典型，又忽视了痰涂片找结核杆菌，本文此类型病例漏诊年限最长达5年以上，漏诊率高达59.4%。
肺结核与糖尿病常并发，其患病率呈增长趋势。糖尿病人免疫功能损害是促使结核杆菌生长繁殖和静止病灶复发的主要因素之一[3]。套用常规化疗方案和疗程，其疗效较差，失败率、复发率高。能否有效地控制血糖，是肺结核化疗成功的关键，必须在有效控制血糖的前提下，加用免疫调节剂，选择有效的化疗方案，延长疗程，才能取得较为满意的效果。
本文资料分析表明，两组2个月末痰菌转阴情况对治愈率有明显差异(P<0.01)，痰菌转阴组比未转阴组的治疗效果更好。强化期末痰菌转阴率虽是一个阶段性评价指标，然而对治愈率起着至关重要的作用。2个月末未转阴组虽然阳性，但痰菌量已明显减少，由化疗前涂片2+以上占65.9%减少至14.9%，且再经延长1个月的强化期化疗后，绝大多数病人可转阴，仍阳性的痰菌量亦继续减少，说明延长1个月强化期治疗对于2个月末痰菌未转阴者是必要的。
本组病例都是实施项目管理的病人，执行了直接面视下的服药，除极少数病人因特殊情况外，规则服药率均>85%，所以统计的结果，规则服药率对2个月末痰菌转阴率无明显影响。由于基层条件所限，未进行痰培养药敏检查，故耐药率对2个月末痰菌转阴和疗效的影响，未能与其他因素一起做多因素回归分析。据文献报道，初始耐药率虽然较高，但主要是耐HR以外的其他药物为主，且耐药种类不多，对耐HR外的一种或两种以上的药物耐药，一般不会影响疗效或影响较少[4]。所以，也可以认为它不是2个月末痰菌未转阴的影响因素之一。
本文结果分析说明，提高涂阳肺结核病人化疗2个月末痰菌转阴率是十分重要的。一方面需加强结核病防治知识的宣传，使患者及疑似病人能及时就诊于专业的结防机构，减少就诊延误时间。另一方面需严格执行短程化疗方案，着力推行DOTS，保证病人规则完成全程化疗。对重症的病人、合并有慢性肺部疾病、糖尿病、老年患者等病人，要采取积极有效的综合措施，针对病人的具体情况，制定个体化治疗方案，方能提高2个月末的痰菌转阴率和治愈率。
【参考文献】
1 严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2003，1458.
2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核病与呼吸杂志，2002，25：453-460.
3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，513.
4 王陇德.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004，326.
作者单位： 224002 江苏盐城，盐城市盐都区疾病预防控制中心
(编辑：巨岩琳), 百拇医药(张宏兰 李志勇 万传贵 李鹏鹏)
【关键词】 结核；肺；临床研究
Analysis of the results at the end of second months of treatment for patients with initial smear positive pulmonary tuberculosis
ZHANG Hong-lan，LI Zhi-yong，WAN Chuan-gui，et al.Yandu Center for Disease Control and Prevention，Yancheng 224002，China
【Abstract】 Objective To study the reasons of the smear positive result at the end of 2th months of treatment of new smear positive Tuberculosis Control Project in YanDu.Methods 1820 new smear positive pulmonary tuberculosis patients in the initial stage of the project,were divided into smear negative groups and smear positive groups according to the results of sputum test at the end of 2th months of treatment,and the clinical data of the two groups had been analysed retrospectively.Results The statistics results、showed,patients' delay,focus scope ≥3 pulmonary field,accompanied with cavities in lungs and chronic obstructive pulmonary disease or with diabetes,sputum smear ≥3+ were significantly different between the negative and the positive groups.Conclusion The health education need to be enhanced for tuberculosis control,and it is important to pay great attention to the patients with cavities in lungs,or with diabetes.
【Key words】 tuberculosis；pulmonary;clinic study
涂阳肺结核患者化疗2个月末痰涂片痰菌转阴率是结核病控制中评定疗效的主要指标，它反映痰菌转阴速度，为化疗管理和预测化疗结果提供依据。本文通过对我区开展项目9年来收治的初治涂阳肺结核病例的临床资料进行分析，探讨治疗2个月末痰菌不转阴的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1852例，既往无结核病治疗史，其中男1076例，女776例，年龄12~38岁，平均50.2岁。临床分型：Ⅲ型1801例，Ⅱ型51例。剔除不适宜短程督导化疗方案的Ⅲ型病例32例(其中活动性肝病18例，SLE 4例，肾功能不全2例，精神疾病3例，其他5例。)
1.2 方法 1820病例均执行项目化疗方案：2H3R3E3Z3/4H3R3，实施DOTS。若治疗2个月末痰涂片仍阳性，则延长1个月的强化期，继续期不变。根据2个月末痰涂片结果分为转阴组与未转阴组，对其临床资料进行分析研究，并进行统计学处理。
2 结果
2.1 一般情况 转阴组1365例中，男905例(66.3%)，女460例(33.7%)，年龄12~68岁，平均38.6岁。Ⅲ型肺结核1319例(96.6%)，Ⅱ型肺结核46例(3.4%)。未转阴组455例，男304例(66.8%)，女151例(33.2%)，年龄28~88岁，平均47.2岁。Ⅲ型肺结核450例(98.9%)，Ⅱ型肺结核5例(1.1%)。
2.2 临床表现 转阴组：主要症状为咳嗽1159例(84.9%)，咯血276例(20.2%)，发热268例(19.6%)，胸痛93例(6.8%)。未转阴组：主要症状为咳嗽451例(99.1%)，发热170(37.4%)，气促128(28.1%)，咯血115例(25.3%)。
2.3 诊断延误 诊断延误主要由就诊延误和确诊延误两方面引起，总延误率为24.8%，其中就诊延误268例(59.4%)，确诊延误183例(40.6%)。转阴组：就诊延误166例(12.2%)，30~76天，平均68.7天。确诊延误57例(4.2%)，21~62天，平均9.7天。未转阴组：就诊延误202例(44.4%)，平均121.9天，确诊延误126例(27.7%)，平均10.8天。两组就诊延误、确诊延误时间见表1。两组就诊延误时间比较差异有显著性，而确诊时间差异无显著性。
表1 两组诊断延误时间比较 (略)
2.4 影响治疗2个月末痰菌转阴的单因素统计分析 两组病例分别在年龄、体重、病灶范围≥3个肺野、含有空洞、痰涂片菌量≥3+、合并糖尿病、慢性肺部疾病、药物毒副作用、规则化疗率等9个变量加上诊断延误共10个变量进行分析，结果显示年龄、就诊延误、病灶范围≥3个肺野、含有空洞、痰涂片菌量≥3+、合并糖尿病、慢性肺部疾病等7个变量差异有显著性。见表2。
2.5 未转阴组治疗3个月的痰涂情况 未转阴组延长1个月强化期，其中3个月末又有298例转阴，见表3。
2.6 两组治疗转归 见表4。
表2-表4 (略)
3 讨论
实施结核病控制项目的基本策略是积极发现和彻底治愈涂阳肺结核病人。项目执行了短程化疗方案，落实了全程DOTS，取得了初治涂阳92%的高治愈率，2个月末痰菌转阴率达75%。而提高涂阳肺结核病人化疗2个月末的痰菌转阴率，对迅速控制传染源、减少传播、提高治愈率有着重要意义。本文通过对1820例初治涂阳肺结核病例的临床资料分析，结果显示，影响患者2个月末痰菌转阴的主要因素有(1)就诊时间延误；(2)老年患者；(3)病变广泛>3个肺野和(或)合并空洞，排菌量>3+；(4)合并症(慢性肺部疾病，糖尿病等)。
减少或缩短肺结核病人或疑似肺结核病人的就诊延误，这不但是提高发现率的问题，也是尽快及时治疗传染源的最佳时机。因为传染性肺结核病例，自发病至确诊接受化疗这一段时间是向周围人群传播疾病的危险时期，缩短这段时间，对于控制病源菌传播具有重要意义[1]。因为早期活动性病例中，结核菌代谢旺盛，病人抵抗力尚强，体内吞噬细胞相当活跃，抗痨药物能发挥最大杀菌力，痰菌可迅速转阴，疗程结束停药后不易复发。就诊延误时间越长，传染周围人群越多，同时也导致自身病情加重，出现病灶广泛，合并空洞，痰菌量增多，导致2个月末痰菌难以转阴。加之非结核专科医生常使用各种抗感染药物和激素的治疗，特别是作为一般抗感染使用的氨基甙类和喹诺酮类药物的使用，病人可出现症状暂时好转，造成病人就诊延误。所以对社会人群和基层医务人员开展广泛持久的结核病健康教育，普及结核病防治知识，减少和缩短患者就诊延误，是非常重要的。
严重合并症的存在，对肺结核病的治疗也产生了一定程度的影响。在中老年患者中，最常见的合并症是慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。慢性阻塞性肺疾病，随着年龄增长、病情加重而造成肺通气、换气功能障碍，缺氧、感染、炎性介质释放，以及长期使用药物，特别是激素类损伤了T细胞的转化功能，造成机体抵抗力下降，使得体内原有结核感染复燃而发病[2]。老年患者的结核中毒症状往往不明显，咳嗽、咳痰、盗汗等症状常被慢性阻塞性肺疾病症状所掩盖，加之X线胸片表现多不典型，又忽视了痰涂片找结核杆菌，本文此类型病例漏诊年限最长达5年以上，漏诊率高达59.4%。
肺结核与糖尿病常并发，其患病率呈增长趋势。糖尿病人免疫功能损害是促使结核杆菌生长繁殖和静止病灶复发的主要因素之一[3]。套用常规化疗方案和疗程，其疗效较差，失败率、复发率高。能否有效地控制血糖，是肺结核化疗成功的关键，必须在有效控制血糖的前提下，加用免疫调节剂，选择有效的化疗方案，延长疗程，才能取得较为满意的效果。
本文资料分析表明，两组2个月末痰菌转阴情况对治愈率有明显差异(P<0.01)，痰菌转阴组比未转阴组的治疗效果更好。强化期末痰菌转阴率虽是一个阶段性评价指标，然而对治愈率起着至关重要的作用。2个月末未转阴组虽然阳性，但痰菌量已明显减少，由化疗前涂片2+以上占65.9%减少至14.9%，且再经延长1个月的强化期化疗后，绝大多数病人可转阴，仍阳性的痰菌量亦继续减少，说明延长1个月强化期治疗对于2个月末痰菌未转阴者是必要的。
本组病例都是实施项目管理的病人，执行了直接面视下的服药，除极少数病人因特殊情况外，规则服药率均>85%，所以统计的结果，规则服药率对2个月末痰菌转阴率无明显影响。由于基层条件所限，未进行痰培养药敏检查，故耐药率对2个月末痰菌转阴和疗效的影响，未能与其他因素一起做多因素回归分析。据文献报道，初始耐药率虽然较高，但主要是耐HR以外的其他药物为主，且耐药种类不多，对耐HR外的一种或两种以上的药物耐药，一般不会影响疗效或影响较少[4]。所以，也可以认为它不是2个月末痰菌未转阴的影响因素之一。
本文结果分析说明，提高涂阳肺结核病人化疗2个月末痰菌转阴率是十分重要的。一方面需加强结核病防治知识的宣传，使患者及疑似病人能及时就诊于专业的结防机构，减少就诊延误时间。另一方面需严格执行短程化疗方案，着力推行DOTS，保证病人规则完成全程化疗。对重症的病人、合并有慢性肺部疾病、糖尿病、老年患者等病人，要采取积极有效的综合措施，针对病人的具体情况，制定个体化治疗方案，方能提高2个月末的痰菌转阴率和治愈率。
【参考文献】
1 严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2003，1458.
2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核病与呼吸杂志，2002，25：453-460.
3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，513.
4 王陇德.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004，326.
作者单位： 224002 江苏盐城，盐城市盐都区疾病预防控制中心
(编辑：巨岩琳), 百拇医药(张宏兰 李志勇 万传贵 李鹏鹏)