分期手术治疗子宫内膜癌214例
Staging operation in treatment of 214 patients with endometrial carcinoma
WU YuMei, XU XiaoHong, ZHANG TieJuan, DENG XiaoHong
Department of Oncology, Obstetrics and Gynecolgy Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100006, China
【Abstract】 AIM: To evaluate the staging operation in the treatment of endometrial carcinoma. METHODS: From 1990 to 2002, 214 patients with endometrial carcinoma in clinical stage I were treated with staging operation (SO group, n=134) and total hysterectomy plus bilateral sa1pingoophorectomy (HBSO group, n=80) respectively in our hospita1. Their clinicopathological data were ana1yzed retrospective1y. RESULTS: ①The 5year survival rate was 86.1% in HBSO group and 84.7% in SO group. No significant difference was found between the two groups (P>0.05). Compared with the SO group, HBSO group was of significantly less complications (P<0.05). ②Among the l2 recurrence cases, there were 7 cases of distant metastasis and 5 cases of local recurrence. The recurrence and metastasis were related with the operation type. The local recurrence rate in HBSO group was significantly higher than that of SO group (P<0.01). ③The 5year survival rate of the cases with lymph node metastasis was significantly lower (42.3%) than that of ones without metastasis (75.5%) (P<0.01). The lymph node metastasis rate was related to cervical involvement, myometrial invasion >1/2, special pathologic type and histological low differentiation (G3) significantly. CONCLUSION: Lymphadenectomy for clinical stage I endometrial carcinoma results in more operation complications, but can't increase survival rate significantly. Lymphadenectomy is suitable for clinical stage I cases with high risk factors. Radiotherapy and chemotherapy are necessary for cases with lymph node metastasis.
【Keywords】 endometrial neoplasms; operation; treatment outcome; prognosis
【摘要】 目的: 探讨分期手术治疗子宫内膜癌的临床价值. 方法: 回顾性分析1990/2002分期手术(SO组,n=134)和全子宫加双附件切除术(HBSO组,n=80)治疗的214例临床Ⅰ期子宫内膜癌的临床病理资料. 结果: ①临床Ⅰ期的HBSO组与SO组5 a生存率分别为86.1%及84.7%，两组无显著性差异(P>0.05). 两种术式比较，HBSO组明显比SO组的手术并发症少(P<0.05). ②12例复发病例中7例远处转移，5例为盆腔复发. 转移、复发与术式有关，其中HBSO组局部复发率极明显高于SO组(P<0.01). ③淋巴结转移者的5 a生存率42.3%，极明显低于无转移者的75.5%(P<0.01). 淋巴结转移率与宫颈受侵、肌侵>1/2、特殊病理类型、组织低分化(G3)显著相关. 结论: 临床I期子宫内膜癌常规行淋巴清扫术，并发症增加，不能显著提高生存率. 淋巴结清扫术对具有高危因素者是必要的. 对淋巴结转移者宜术后行放疗和化疗.
【关键词】 子宫内膜癌; 手术; 治疗结果; 预后
0引言
子宫内膜癌的手术病理分期中规定腹腔细胞学检查、盆腔及腹主动脉旁淋巴结均为手术病理分期的重要指标. 我们对我院开展分期手术前后治疗的临床I 期子宫内膜癌进行生存率及并发症总结，以探讨分期手术的临床价值.
1对象和方法
1.1对象199001/200212临床I期子宫内膜癌病例214例，其中采用全子宫加双侧附件切除术(HBSO组)80例，采用分期手术治疗(SO组)134例. 全部患者术前经盆腔检查、B超及分段诊刮术做出诊断. 年龄27～79(中位54)岁. 病理类型：子宫内膜腺癌163例(76.1%)，非子宫内膜腺癌51例(23.8%)，包括透明细胞癌29例、浆乳癌10、腺鳞癌9例、鳞癌3例；病理分级：G1级103例(48.1%)，G2级84例(39.3%)，G3级27例(12.6%)；合并高血压61例(28.5%)、糖尿病39例(18.2%)、肥胖143例(66.8%) (体质量指数kg·m-2>28). 两组患者临床病理特征无显著性差异(P>0.05 )，具有可比性.
1.2方法HBSO组行全子宫加双侧附件切除术. SO组术中开腹全面探查后先取腹腔冲洗液送细胞学检查；再行筋膜外或次广泛及广泛性子宫切除术加双侧骨盆漏斗韧带高位结扎术加盆腔淋巴结清扫术，其中108例同时行腹主动脉旁淋巴结活检术. 术后根据术中所见，切除标本组织学检查及腹腔细胞学检查结果，按1988年FIGO分期标准明确手术病理分期. 术后辅助治疗，两组病例均根据术后病理结果决定辅助治疗方案. 具有以下高危因素之一者列为高危组：肌侵深度>l/2, G3, 宫颈受侵、宫外盆腔受侵、腹腔细胞学阳性、淋巴结转移、特殊病理类型(浆乳癌、腺鳞癌、透明细胞癌、鳞癌). 高危组给予辅助放疗. 具有G3, 淋巴结转移、特殊病理类型者采取放疗联合化疗. 放疗采取60Co线体外全盆野照射DT 40～45 Gy. HBSO组宫颈受侵者予192Iγ阴道腔内后装治疗，阴道表面剂量或源旁l cm剂量10～20 Gy. 化疗首选CAP方案4～6疗程：ER或(和)PR阳性者同时给予高效孕激素治疗6 mo. 随访2～156(中位84) mo，214例中死于其他原因5例，失访10例，随访率93%.
统计学处理: 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析. 计数资料采用χ2检验. 生存期从首治日期开始计算；生存率采用生命表法统计.
2结果
2.1临床分期与手术病理分期比较分期手术治疗的134例,术后病理分期符合Ⅰ期90例，符合率67.1%；上升至Ⅱ期6例、Ⅲ期38例，不符合率32.8%；手术病理分期为Ⅲ期的38例中，盆腔受侵(子宫旁结缔组织、主骶韧带、卵巢、漏斗韧带)26例，其中宫旁受侵11/26 (42.3%)，卵巢受侵9/26 (34.5%)；腹腔细胞学阳性12例.
2.2不同术式与预后的关系临床Ⅰ期的HBSO组3 a及5 a生存率分别为93.8%和86.1%，SO组分别为94.3%和84.7%，两组间差异无显著性(P>0.05). 随访中有12例复发，HBSO组5例，SO组7例. 首次复发时间在治疗后6~38 mo；首次复发部位：HBSO组局部复发5例(盆腔4例、阴道残端1例)，SO组无局部复发病例； HBSO组与SO组远处转移分别为1例、6例. 远处转移的7例中，肝转移3例、肺转移2例、骨转移1例，盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移1例. 死于癌者： HBSO组4例， SO组5例. HBSO组局部复发率极显著高于SO组(P<0.01)，而远处转移两组无显著性差异(P>0.05).
2.3不同术式的并发症比较HBSO组80例，出现手术并发症3例(3.75%)，其中切口感染1例、切口脂肪液化1例、泌尿系统感染1例；SO组134例，出现并发症18例(13.4%)，其中输尿管损伤1例、切口脂肪液化8例、淋巴囊肿3例、膀胱麻痹3例、阴道输尿管瘘1例、腹部切口感染2例. 可见全子宫加双侧附件切除术明显比分期手术的并发症少(P<0.05).
2.4淋巴结转移及相关因素分析分期手术的134例中病理证实淋巴结转移14例，转移率10.4%，其中盆腔淋巴结转移率8.2% (11/134). 行腹主动脉旁淋巴结活检术的108例中，腹主动脉旁淋巴结转移率5.5% (6/108例)，其中2例盆腔与腹主动脉旁淋巴结同时转移，4例仅腹主动脉旁淋巴结转移. 按照生命表法计算，14例淋巴结转移者的3 a及5 a生存率分别为60.8%和42.3%， 120例无转移者分别为95.5%和75.5%，两者差异有极显著性(P<0.01). 说明淋巴结有无转移与预后有关(表1). 宫颈受侵的淋巴结转移率显著高于宫颈未受侵者(P<0.05)，特殊病理类型的淋巴结转移率显著高于子宫内膜腺癌者(P<0.05)，G3的淋巴结转移率显著高于G1， G2者(P<0.05)，肌侵深度>1/2的淋巴结转移率极显著高于肌侵<1/2者(P<0.01). 而有无脉管癌栓、腹腔细胞学阳性或阴性，淋巴结转移率差异均无显著性(P>0.05).
表1肿瘤特征与淋巴结转移[n (%)](略)
3讨论
淋巴清扫术是子宫内膜癌分期手术中重要的组成部分，可以明确病变是否侵及淋巴结并且明确分期、指导治疗[1]. 本资料显示临床Ⅰ期经分期术后病理上升至Ⅱ，Ⅲ期的占32.8%,两者误差较大. 高永良等[2]报道术后病理分期的Ⅰ，Ⅱ期的137例中行淋巴清扫术67例，5 a生存率为73.1%：未行清扫术70例，5 a生存率82.9%，两组比较，差异无显著性(P>0.05). Dubuc [3]认为淋巴结清扫术对预后仅有轻微的影响. 高劲松等[4]对110例不同手术方式治疗的I期子宫内膜癌进行1～5 a生存率比较，差异无显著性(P>0.05)，平均5 a生存率91.4%. 我们首选全子宫加双侧附件切除术与首选分期手术比较，5 a生存率分别为86.1%与84.7%，差异无显著性(P>0.05)，说明淋巴清扫术并不能显著提高生存率.
合并高血压28.5%，糖尿病18.2%，肥胖66.8%，与章文华等[5]报道96例子宫内膜癌的合并高血压25.7%，糖尿病15.6%，肥胖60.4%相似. 这些合并症势必给淋巴清扫术的实施增加难度，同时也会增加手术并发症,常规行淋巴清扫术会给90%左右的患者带来不必要的创伤并增加并发症. 但临床Ⅰ期淋巴结转移与未转移的5 a生存率分别为42.3%与75.5%，两者差异有极显著性(P<0.01). 本结果提示低分化癌、特殊病理类型及宫颈受侵者的淋巴结转移率均明显高于高、中分化癌、内膜腺癌及宫颈未受侵者(P<0.05)，尤其肌侵深度>1/2者的淋巴结转移率极显著高于肌侵<1/2者(P<0.01). 因此，我们认为选择性地对术前诊刮获知的、具有上述高危因素者行盆腔淋巴结清扫术或取样术，为术后辅助治疗提供依据是有必要的.
目前公认术后辅助放疗对于控制阴道残端和盆腔复发均有益处. 而化疗对盆腔放疗区外远处转移的控制作用也逐渐引起重视. 本组显示复发的12例中10例具有高危因素，其中7例发生远处转移的病例都曾有侵及卵巢、肌侵深度>1/2或淋巴结阳性的病理依据,应辅助联合放化疗，以减少盆腔、阴道局部复发并控制远处转移.
【参考文献】
[1] Petereit DG. Complete surgical staging in endometrial cancer provides prognostic information only[J]. Semin Radiat Oncol, 2000;10(1):8-14.
[2] Gao YL, Yu AJ, Chen L, Chen YQ, Yang ZY. Place of value of pelvic lymphdenectomy for treatment of endometrial neoplasma[J]. Zhonghua Fuchanke Zazhi (Chin J Obstet Gynecol), 2000;35(5): 264-266.
[3] Dubuc LJ. The future of retreoperitoneal lymph node dissection[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris, 2000:29:276-278.
[4] Gao JS, Shen K, Lang JH, Huang HF, Wu M, Pan LY. Influence of surgical methods on survival and recurrence of stage I endometrial carcinoma[J]. Zhonghua Fuchanke Zazhi (Chin J Obstet Gynecol), 2002;37(2):90-93.
[5] Zhang WH, Bai P, Wu LY, Li SM, Li B, Chen L. The clinical value of surgical pathological staging for endometrial carcinoma [J]. Zhonghua Fuchanke Zazhi (Chin J Obstet Gynecol), 2001;36(8):974-977.
首都医科大学附属北京妇产医院肿瘤科,北京 100006
编辑潘伯荣, http://www.100md.com(吴玉梅 徐晓红 张铁娟 邓小虹)
WU YuMei, XU XiaoHong, ZHANG TieJuan, DENG XiaoHong
Department of Oncology, Obstetrics and Gynecolgy Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100006, China
【Abstract】 AIM: To evaluate the staging operation in the treatment of endometrial carcinoma. METHODS: From 1990 to 2002, 214 patients with endometrial carcinoma in clinical stage I were treated with staging operation (SO group, n=134) and total hysterectomy plus bilateral sa1pingoophorectomy (HBSO group, n=80) respectively in our hospita1. Their clinicopathological data were ana1yzed retrospective1y. RESULTS: ①The 5year survival rate was 86.1% in HBSO group and 84.7% in SO group. No significant difference was found between the two groups (P>0.05). Compared with the SO group, HBSO group was of significantly less complications (P<0.05). ②Among the l2 recurrence cases, there were 7 cases of distant metastasis and 5 cases of local recurrence. The recurrence and metastasis were related with the operation type. The local recurrence rate in HBSO group was significantly higher than that of SO group (P<0.01). ③The 5year survival rate of the cases with lymph node metastasis was significantly lower (42.3%) than that of ones without metastasis (75.5%) (P<0.01). The lymph node metastasis rate was related to cervical involvement, myometrial invasion >1/2, special pathologic type and histological low differentiation (G3) significantly. CONCLUSION: Lymphadenectomy for clinical stage I endometrial carcinoma results in more operation complications, but can't increase survival rate significantly. Lymphadenectomy is suitable for clinical stage I cases with high risk factors. Radiotherapy and chemotherapy are necessary for cases with lymph node metastasis.
【Keywords】 endometrial neoplasms; operation; treatment outcome; prognosis
【摘要】 目的: 探讨分期手术治疗子宫内膜癌的临床价值. 方法: 回顾性分析1990/2002分期手术(SO组,n=134)和全子宫加双附件切除术(HBSO组,n=80)治疗的214例临床Ⅰ期子宫内膜癌的临床病理资料. 结果: ①临床Ⅰ期的HBSO组与SO组5 a生存率分别为86.1%及84.7%，两组无显著性差异(P>0.05). 两种术式比较，HBSO组明显比SO组的手术并发症少(P<0.05). ②12例复发病例中7例远处转移，5例为盆腔复发. 转移、复发与术式有关，其中HBSO组局部复发率极明显高于SO组(P<0.01). ③淋巴结转移者的5 a生存率42.3%，极明显低于无转移者的75.5%(P<0.01). 淋巴结转移率与宫颈受侵、肌侵>1/2、特殊病理类型、组织低分化(G3)显著相关. 结论: 临床I期子宫内膜癌常规行淋巴清扫术，并发症增加，不能显著提高生存率. 淋巴结清扫术对具有高危因素者是必要的. 对淋巴结转移者宜术后行放疗和化疗.
【关键词】 子宫内膜癌; 手术; 治疗结果; 预后
0引言
子宫内膜癌的手术病理分期中规定腹腔细胞学检查、盆腔及腹主动脉旁淋巴结均为手术病理分期的重要指标. 我们对我院开展分期手术前后治疗的临床I 期子宫内膜癌进行生存率及并发症总结，以探讨分期手术的临床价值.
1对象和方法
1.1对象199001/200212临床I期子宫内膜癌病例214例，其中采用全子宫加双侧附件切除术(HBSO组)80例，采用分期手术治疗(SO组)134例. 全部患者术前经盆腔检查、B超及分段诊刮术做出诊断. 年龄27～79(中位54)岁. 病理类型：子宫内膜腺癌163例(76.1%)，非子宫内膜腺癌51例(23.8%)，包括透明细胞癌29例、浆乳癌10、腺鳞癌9例、鳞癌3例；病理分级：G1级103例(48.1%)，G2级84例(39.3%)，G3级27例(12.6%)；合并高血压61例(28.5%)、糖尿病39例(18.2%)、肥胖143例(66.8%) (体质量指数kg·m-2>28). 两组患者临床病理特征无显著性差异(P>0.05 )，具有可比性.
1.2方法HBSO组行全子宫加双侧附件切除术. SO组术中开腹全面探查后先取腹腔冲洗液送细胞学检查；再行筋膜外或次广泛及广泛性子宫切除术加双侧骨盆漏斗韧带高位结扎术加盆腔淋巴结清扫术，其中108例同时行腹主动脉旁淋巴结活检术. 术后根据术中所见，切除标本组织学检查及腹腔细胞学检查结果，按1988年FIGO分期标准明确手术病理分期. 术后辅助治疗，两组病例均根据术后病理结果决定辅助治疗方案. 具有以下高危因素之一者列为高危组：肌侵深度>l/2, G3, 宫颈受侵、宫外盆腔受侵、腹腔细胞学阳性、淋巴结转移、特殊病理类型(浆乳癌、腺鳞癌、透明细胞癌、鳞癌). 高危组给予辅助放疗. 具有G3, 淋巴结转移、特殊病理类型者采取放疗联合化疗. 放疗采取60Co线体外全盆野照射DT 40～45 Gy. HBSO组宫颈受侵者予192Iγ阴道腔内后装治疗，阴道表面剂量或源旁l cm剂量10～20 Gy. 化疗首选CAP方案4～6疗程：ER或(和)PR阳性者同时给予高效孕激素治疗6 mo. 随访2～156(中位84) mo，214例中死于其他原因5例，失访10例，随访率93%.
统计学处理: 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析. 计数资料采用χ2检验. 生存期从首治日期开始计算；生存率采用生命表法统计.
2结果
2.1临床分期与手术病理分期比较分期手术治疗的134例,术后病理分期符合Ⅰ期90例，符合率67.1%；上升至Ⅱ期6例、Ⅲ期38例，不符合率32.8%；手术病理分期为Ⅲ期的38例中，盆腔受侵(子宫旁结缔组织、主骶韧带、卵巢、漏斗韧带)26例，其中宫旁受侵11/26 (42.3%)，卵巢受侵9/26 (34.5%)；腹腔细胞学阳性12例.
2.2不同术式与预后的关系临床Ⅰ期的HBSO组3 a及5 a生存率分别为93.8%和86.1%，SO组分别为94.3%和84.7%，两组间差异无显著性(P>0.05). 随访中有12例复发，HBSO组5例，SO组7例. 首次复发时间在治疗后6~38 mo；首次复发部位：HBSO组局部复发5例(盆腔4例、阴道残端1例)，SO组无局部复发病例； HBSO组与SO组远处转移分别为1例、6例. 远处转移的7例中，肝转移3例、肺转移2例、骨转移1例，盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移1例. 死于癌者： HBSO组4例， SO组5例. HBSO组局部复发率极显著高于SO组(P<0.01)，而远处转移两组无显著性差异(P>0.05).
2.3不同术式的并发症比较HBSO组80例，出现手术并发症3例(3.75%)，其中切口感染1例、切口脂肪液化1例、泌尿系统感染1例；SO组134例，出现并发症18例(13.4%)，其中输尿管损伤1例、切口脂肪液化8例、淋巴囊肿3例、膀胱麻痹3例、阴道输尿管瘘1例、腹部切口感染2例. 可见全子宫加双侧附件切除术明显比分期手术的并发症少(P<0.05).
2.4淋巴结转移及相关因素分析分期手术的134例中病理证实淋巴结转移14例，转移率10.4%，其中盆腔淋巴结转移率8.2% (11/134). 行腹主动脉旁淋巴结活检术的108例中，腹主动脉旁淋巴结转移率5.5% (6/108例)，其中2例盆腔与腹主动脉旁淋巴结同时转移，4例仅腹主动脉旁淋巴结转移. 按照生命表法计算，14例淋巴结转移者的3 a及5 a生存率分别为60.8%和42.3%， 120例无转移者分别为95.5%和75.5%，两者差异有极显著性(P<0.01). 说明淋巴结有无转移与预后有关(表1). 宫颈受侵的淋巴结转移率显著高于宫颈未受侵者(P<0.05)，特殊病理类型的淋巴结转移率显著高于子宫内膜腺癌者(P<0.05)，G3的淋巴结转移率显著高于G1， G2者(P<0.05)，肌侵深度>1/2的淋巴结转移率极显著高于肌侵<1/2者(P<0.01). 而有无脉管癌栓、腹腔细胞学阳性或阴性，淋巴结转移率差异均无显著性(P>0.05).
表1肿瘤特征与淋巴结转移[n (%)](略)
3讨论
淋巴清扫术是子宫内膜癌分期手术中重要的组成部分，可以明确病变是否侵及淋巴结并且明确分期、指导治疗[1]. 本资料显示临床Ⅰ期经分期术后病理上升至Ⅱ，Ⅲ期的占32.8%,两者误差较大. 高永良等[2]报道术后病理分期的Ⅰ，Ⅱ期的137例中行淋巴清扫术67例，5 a生存率为73.1%：未行清扫术70例，5 a生存率82.9%，两组比较，差异无显著性(P>0.05). Dubuc [3]认为淋巴结清扫术对预后仅有轻微的影响. 高劲松等[4]对110例不同手术方式治疗的I期子宫内膜癌进行1～5 a生存率比较，差异无显著性(P>0.05)，平均5 a生存率91.4%. 我们首选全子宫加双侧附件切除术与首选分期手术比较，5 a生存率分别为86.1%与84.7%，差异无显著性(P>0.05)，说明淋巴清扫术并不能显著提高生存率.
合并高血压28.5%，糖尿病18.2%，肥胖66.8%，与章文华等[5]报道96例子宫内膜癌的合并高血压25.7%，糖尿病15.6%，肥胖60.4%相似. 这些合并症势必给淋巴清扫术的实施增加难度，同时也会增加手术并发症,常规行淋巴清扫术会给90%左右的患者带来不必要的创伤并增加并发症. 但临床Ⅰ期淋巴结转移与未转移的5 a生存率分别为42.3%与75.5%，两者差异有极显著性(P<0.01). 本结果提示低分化癌、特殊病理类型及宫颈受侵者的淋巴结转移率均明显高于高、中分化癌、内膜腺癌及宫颈未受侵者(P<0.05)，尤其肌侵深度>1/2者的淋巴结转移率极显著高于肌侵<1/2者(P<0.01). 因此，我们认为选择性地对术前诊刮获知的、具有上述高危因素者行盆腔淋巴结清扫术或取样术，为术后辅助治疗提供依据是有必要的.
目前公认术后辅助放疗对于控制阴道残端和盆腔复发均有益处. 而化疗对盆腔放疗区外远处转移的控制作用也逐渐引起重视. 本组显示复发的12例中10例具有高危因素，其中7例发生远处转移的病例都曾有侵及卵巢、肌侵深度>1/2或淋巴结阳性的病理依据,应辅助联合放化疗，以减少盆腔、阴道局部复发并控制远处转移.
【参考文献】
[1] Petereit DG. Complete surgical staging in endometrial cancer provides prognostic information only[J]. Semin Radiat Oncol, 2000;10(1):8-14.
[2] Gao YL, Yu AJ, Chen L, Chen YQ, Yang ZY. Place of value of pelvic lymphdenectomy for treatment of endometrial neoplasma[J]. Zhonghua Fuchanke Zazhi (Chin J Obstet Gynecol), 2000;35(5): 264-266.
[3] Dubuc LJ. The future of retreoperitoneal lymph node dissection[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris, 2000:29:276-278.
[4] Gao JS, Shen K, Lang JH, Huang HF, Wu M, Pan LY. Influence of surgical methods on survival and recurrence of stage I endometrial carcinoma[J]. Zhonghua Fuchanke Zazhi (Chin J Obstet Gynecol), 2002;37(2):90-93.
[5] Zhang WH, Bai P, Wu LY, Li SM, Li B, Chen L. The clinical value of surgical pathological staging for endometrial carcinoma [J]. Zhonghua Fuchanke Zazhi (Chin J Obstet Gynecol), 2001;36(8):974-977.
首都医科大学附属北京妇产医院肿瘤科,北京 100006
编辑潘伯荣, http://www.100md.com(吴玉梅 徐晓红 张铁娟 邓小虹)