线扎逐步缩窄蒂部法行皮瓣早期断蒂的临床研究
摘要: 目的 介绍线扎逐步缩窄蒂部法行皮瓣早期断蒂的新方法及临床应用。方法 临床48例患者、56块随意型皮瓣采用丝线结扎、逐步缩窄蒂部后断蒂。结果 皮瓣平均断蒂时间为10天，断蒂后无1例坏死。结论 采用本法简便易行，安全可靠，可以缩短皮瓣断蒂时间。
关键词:随意型皮瓣；早期断蒂；新方法
Clinical study of early cutoff of skin flap through making pedicle narrow by ligation
HUANG Shurun,LI Xiaoyi,HUANG Shunhong
(Deparlication of Burn Surgery,180 th Hospital of PLA,Quangzhou 362000,china)
Abstract: Objective To introduce the new method and chinical opplication of early cutoff of flap through making pedicle narrow gradually by ligation.Methods The pedicles of 56 random flaps of 48 patients were cutoff after thinning them through ligation.Results The mean time with which pedicle was removed was 10days,and no flaps necrotized after they were resected.Conclusion It is safe and reliable to adopt this method,and the pedicle cutoff can be shortened.
Key words:random flap;early pedicle division;new method
带蒂皮瓣在临床上应用十分广泛，但断蒂时间均较长，并发症多，给患者带来很多不便，如能缩短断蒂时间，必将拓宽其使用范畴。1997年1月～2004年6月我院对56块随意型皮瓣采用丝线结扎、逐步缩窄蒂部后断蒂，不仅方法简便，安全可靠，而且大大缩短了皮瓣的断蒂时间，取得满意效果。
临床资料
1 一般资料
本组48例患者，男性28例，女性20例；年龄8～56岁。致伤原因：电烧伤26例，热压伤14例，爆炸伤5例，火焰烧伤3例。清创后均有深部组织裸露，采用56块随意型带蒂皮瓣修复创面，其中腹部皮瓣32块，锁骨下皮瓣10块，交臂皮瓣8块，交腿皮瓣6块。修复创面：手部32个，腕部10个，足跟部4个，小腿2个。皮瓣最大面积约16cm×20cm，最小约6cm×4cm，蒂宽4～20cm，瓣长、宽与蒂宽比例约1～4∶1∶1。
2 手术方法
随意型皮瓣切取后，用细三角针、4号丝线在蒂部横行缝合数针：自蒂部一侧a点进针，贯穿皮瓣全层，距离约1cm从b点穿出,缝线打一松松活结，防止拉脱；第2针从b点进针，同距离自c点穿出……，依次缝完蒂部全段(见图1)。然后将皮瓣转移覆盖创面。手术后第6天开始结扎，先是蒂部两侧1～2对缝线，隔日逐渐向蒂部中央结扎，每次结扎后应严密观察皮瓣有无明显的血循环障碍。蒂部全段结扎1小时后，若皮瓣无颜色改变或水肿时即可断蒂。
图1 线扎逐步缩窄皮瓣蒂部法(略)
结果
本组56块皮瓣，断蒂时间为8～14天，平均10天。21块皮瓣蒂部结扎后远端出现轻度发绀、肿胀，2～5小时内恢复正常。断蒂后皮瓣无1例坏死。39例患者随访1～5年，皮瓣质地柔软，肤色正常，皮肤感觉大部分恢复。
典型病例，患者女性，32岁。左手背被热机器压伤2小时入院。急诊予清创，见左手指背大部分肌腱裸露，切取左侧腹随意型带蒂皮瓣，面积约12cm×8cm，蒂部横行缝3对丝线，不打结，将皮瓣移植于创面。术后第6天、第8天各结扎1对丝线，第10天蒂部全段结扎，1小时后观察皮瓣血循环好，予断蒂，皮瓣无坏死。术后3个月，患者左手外形功能良好(见图2a、b、c、d)。
图2a 腹部带蒂皮瓣修复左手背创面，术中在皮瓣蒂部缝3对丝线(略)
图2b 术后10天，蒂部全段结扎完毕，皮瓣成活好(略)
图2c 术后3个月，左手外形功能良好(略)
讨论
以往皮瓣断蒂时间常在术后3周以后，近年也有报道将真皮下血管网薄皮瓣断蒂时间缩短至术后数天[1]。但大都凭临床经验判断，比较肓目，风险大，且断蒂前常需使用橡皮筋或肠钳行蒂部血运阻断训练，操作繁琐，病人痛苦大，容易损伤蒂部组织，创面暴露频繁，增加了感染机会，而且不适用于蒂部较短或较宽、不能钳夹的扁平皮瓣。采用丝线结扎、逐渐缩窄皮瓣蒂部后断蒂，不仅不需行皮瓣蒂部阻断训练，而且操作简单，安全可靠，还可以大大提前皮瓣的断蒂时间，减轻了病人痛苦，缩短了肢体的固定时间，有利于早期功能锻炼。
随意型皮瓣移植初期，血供主要依靠蒂部，以后部分来源于皮瓣基底和创缘。当皮瓣蒂部逐渐被缩窄后，此时皮瓣处于一种相对缺血缺氧的状态，组织产生一些血管活性物质和代谢产物，如乳酸、5—羟色胺、内皮素、一氧化氮等，促使血管扩张，有利于皮瓣内的血液循环。同时，低灌注带来缺氧、炎症激活单核细胞和非炎症细胞，以及血小板聚集使前列腺素分泌增加，这些因素和低氧分压共同作用产生促血管生成作用，促使局部毛细血管生长，加快了皮瓣与创底、创缘的血运重建，达到了提前断蒂的目的[2，3]。具体的作用机制尚需进一步实验室研究。
皮肤是机体耐受缺氧较强的器官，皮瓣对动脉性缺血的耐受时限长达9小时[4]。因此逐步缩窄皮瓣蒂部引起的相对缺血并不影响皮瓣的成活，但是如果结扎后皮瓣颜色暗紫、逐渐变凉，应立即松开结扎线，延迟结扎。本组1例手背外伤后骨外露创面，术后10天皮瓣蒂部结扎完毕，远端出现青紫、淤斑，立即松开蒂部中央部分结扎线，颜色恢复正常，4天后第2次结扎，断蒂成功。所以对于基底情况较差，应尽量延缓结扎，确保皮瓣成活。
参考文献:
[1]杨欣,孙广慈,马继光,等.皮瓣微循环检测及早期断蒂的临床应用[J].中国医学杂志,1993,73(8):739.
[2]Steven FM,Taylar G.Ian the time sepuence of the delay phenomenon:when is surgical delay effective? An experimental study[J].Plast and Reconstr Surg,1995,95(3):526.
[3]王伟.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999.122.
[4]朱斌,高建华,百束比古,等.随意型皮瓣蒂宽比例与皮瓣成活长度的实验研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(6):441-443.
(本文编辑：鲜琦)
(解放军第180医院烧伤科，福建 泉州 362000), http://www.100md.com(黄书润，李小毅，黄顺红)
关键词:随意型皮瓣；早期断蒂；新方法
Clinical study of early cutoff of skin flap through making pedicle narrow by ligation
HUANG Shurun,LI Xiaoyi,HUANG Shunhong
(Deparlication of Burn Surgery,180 th Hospital of PLA,Quangzhou 362000,china)
Abstract: Objective To introduce the new method and chinical opplication of early cutoff of flap through making pedicle narrow gradually by ligation.Methods The pedicles of 56 random flaps of 48 patients were cutoff after thinning them through ligation.Results The mean time with which pedicle was removed was 10days,and no flaps necrotized after they were resected.Conclusion It is safe and reliable to adopt this method,and the pedicle cutoff can be shortened.
Key words:random flap;early pedicle division;new method
带蒂皮瓣在临床上应用十分广泛，但断蒂时间均较长，并发症多，给患者带来很多不便，如能缩短断蒂时间，必将拓宽其使用范畴。1997年1月～2004年6月我院对56块随意型皮瓣采用丝线结扎、逐步缩窄蒂部后断蒂，不仅方法简便，安全可靠，而且大大缩短了皮瓣的断蒂时间，取得满意效果。
临床资料
1 一般资料
本组48例患者，男性28例，女性20例；年龄8～56岁。致伤原因：电烧伤26例，热压伤14例，爆炸伤5例，火焰烧伤3例。清创后均有深部组织裸露，采用56块随意型带蒂皮瓣修复创面，其中腹部皮瓣32块，锁骨下皮瓣10块，交臂皮瓣8块，交腿皮瓣6块。修复创面：手部32个，腕部10个，足跟部4个，小腿2个。皮瓣最大面积约16cm×20cm，最小约6cm×4cm，蒂宽4～20cm，瓣长、宽与蒂宽比例约1～4∶1∶1。
2 手术方法
随意型皮瓣切取后，用细三角针、4号丝线在蒂部横行缝合数针：自蒂部一侧a点进针，贯穿皮瓣全层，距离约1cm从b点穿出,缝线打一松松活结，防止拉脱；第2针从b点进针，同距离自c点穿出……，依次缝完蒂部全段(见图1)。然后将皮瓣转移覆盖创面。手术后第6天开始结扎，先是蒂部两侧1～2对缝线，隔日逐渐向蒂部中央结扎，每次结扎后应严密观察皮瓣有无明显的血循环障碍。蒂部全段结扎1小时后，若皮瓣无颜色改变或水肿时即可断蒂。
图1 线扎逐步缩窄皮瓣蒂部法(略)
结果
本组56块皮瓣，断蒂时间为8～14天，平均10天。21块皮瓣蒂部结扎后远端出现轻度发绀、肿胀，2～5小时内恢复正常。断蒂后皮瓣无1例坏死。39例患者随访1～5年，皮瓣质地柔软，肤色正常，皮肤感觉大部分恢复。
典型病例，患者女性，32岁。左手背被热机器压伤2小时入院。急诊予清创，见左手指背大部分肌腱裸露，切取左侧腹随意型带蒂皮瓣，面积约12cm×8cm，蒂部横行缝3对丝线，不打结，将皮瓣移植于创面。术后第6天、第8天各结扎1对丝线，第10天蒂部全段结扎，1小时后观察皮瓣血循环好，予断蒂，皮瓣无坏死。术后3个月，患者左手外形功能良好(见图2a、b、c、d)。
图2a 腹部带蒂皮瓣修复左手背创面，术中在皮瓣蒂部缝3对丝线(略)
图2b 术后10天，蒂部全段结扎完毕，皮瓣成活好(略)
图2c 术后3个月，左手外形功能良好(略)
讨论
以往皮瓣断蒂时间常在术后3周以后，近年也有报道将真皮下血管网薄皮瓣断蒂时间缩短至术后数天[1]。但大都凭临床经验判断，比较肓目，风险大，且断蒂前常需使用橡皮筋或肠钳行蒂部血运阻断训练，操作繁琐，病人痛苦大，容易损伤蒂部组织，创面暴露频繁，增加了感染机会，而且不适用于蒂部较短或较宽、不能钳夹的扁平皮瓣。采用丝线结扎、逐渐缩窄皮瓣蒂部后断蒂，不仅不需行皮瓣蒂部阻断训练，而且操作简单，安全可靠，还可以大大提前皮瓣的断蒂时间，减轻了病人痛苦，缩短了肢体的固定时间，有利于早期功能锻炼。
随意型皮瓣移植初期，血供主要依靠蒂部，以后部分来源于皮瓣基底和创缘。当皮瓣蒂部逐渐被缩窄后，此时皮瓣处于一种相对缺血缺氧的状态，组织产生一些血管活性物质和代谢产物，如乳酸、5—羟色胺、内皮素、一氧化氮等，促使血管扩张，有利于皮瓣内的血液循环。同时，低灌注带来缺氧、炎症激活单核细胞和非炎症细胞，以及血小板聚集使前列腺素分泌增加，这些因素和低氧分压共同作用产生促血管生成作用，促使局部毛细血管生长，加快了皮瓣与创底、创缘的血运重建，达到了提前断蒂的目的[2，3]。具体的作用机制尚需进一步实验室研究。
皮肤是机体耐受缺氧较强的器官，皮瓣对动脉性缺血的耐受时限长达9小时[4]。因此逐步缩窄皮瓣蒂部引起的相对缺血并不影响皮瓣的成活，但是如果结扎后皮瓣颜色暗紫、逐渐变凉，应立即松开结扎线，延迟结扎。本组1例手背外伤后骨外露创面，术后10天皮瓣蒂部结扎完毕，远端出现青紫、淤斑，立即松开蒂部中央部分结扎线，颜色恢复正常，4天后第2次结扎，断蒂成功。所以对于基底情况较差，应尽量延缓结扎，确保皮瓣成活。
参考文献:
[1]杨欣,孙广慈,马继光,等.皮瓣微循环检测及早期断蒂的临床应用[J].中国医学杂志,1993,73(8):739.
[2]Steven FM,Taylar G.Ian the time sepuence of the delay phenomenon:when is surgical delay effective? An experimental study[J].Plast and Reconstr Surg,1995,95(3):526.
[3]王伟.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999.122.
[4]朱斌,高建华,百束比古,等.随意型皮瓣蒂宽比例与皮瓣成活长度的实验研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(6):441-443.
(本文编辑：鲜琦)
(解放军第180医院烧伤科，福建 泉州 362000), http://www.100md.com(黄书润，李小毅，黄顺红)