脂肪栓塞综合征的诊断和治疗
摘要: 目的 探讨脂肪栓塞综合征(FES)的诊断和治疗。 方法 对41例脂肪栓塞综合征的诊断、治疗进行回顾，统计、分析了主要症状出现的频率，并将治疗结果与以前的相关文献进行比较。 结果 41例皆有意识障碍、皮肤粘膜出血点和发热，有肺部“暴风雪征”者仅3例。死亡1例，植物人状态2例。 结论 意识障碍、皮肤粘膜出血点和发热是诊断FES的可靠、主要的诊断指标。随着医疗水平的提高和人们对FES的认识加深，对FES的治愈率明显提高。
关键词: 骨折;并发症;脂肪栓塞综合征;诊断;治疗
Diagnosis and treatment of fat embolism syndrome
ZHANGYun-feng，LIUWei-hua，SUN Zhan-sheng，et al.
(Department of Traumotolotgy，Shandong University Shandong Province Hospital，Jinan 250021，China)
Abstract: Objective To study the diagnosis and treatment of fat embolism syndrome.Mthods Forty-one cases of FES patients were reviewed.Statitics and analysis were made about the frequency of the clinical manifestation，and the results were compared with formerly relative medical documents.Results All the patients manifested disturbance of con-sciousness，hemorrahgic spots of skin and mucous membrane，fever.Only3patients manifested“snow storm sign”of lung.1case died，“vegetable”in2cases.Conclusion Disturbance of consciousness，hemorrahgic spots of skin and mucous membrane，fever are dependable or main diagnostic indices.With the development of medical treatment and as we know more and more about FES，the cure rate of FES can be increased evidently.
Key words:fracture;complication;fat embolism syndrome;diagnosis;treatment
本文统计了1985年2月～2004年2月收治的41例脂肪栓塞综合征(FES)病例资料，40例在术后发生，1例在术中发生;40例合并骨折，1例为单纯皮肤脱套伤，现报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组41例，女性9例，男性32例;年龄20～52岁，平均32岁。致伤原因:车祸伤34例，坠落伤4例，石块砸伤2例，挤压伤1例。股骨骨折合并骨盆骨折6例，双侧胫腓骨骨折合并锁骨骨折1例，双侧胫腓骨骨折4例，单侧股骨骨折合并双侧胫骨骨折2例，单侧股骨粉碎性骨折8例，单侧股骨骨折并双侧胫骨平台骨折2例，单侧胫骨多段骨折合并尺桡骨骨折2例，双胫骨平台骨折合并单侧胫腓骨骨折1例，单纯骨盆骨折1例，单纯皮肤脱套伤1例，单侧股骨多段骨折6例，双股骨骨折5例，双肱骨骨折并股骨骨折1例，肱骨骨折并股骨骨折及胫骨骨折1例;合并休克者19例。
伤后出现症状时间20～72小时，平均34小时，其中1例在术中出现FES。临床症状统计结果见附表。
附表 临床症状统计(略)
2 治疗方法
病人一经确诊，立即采取切实有效的治疗措施:(1)积极防治休克，维持电介质、酸碱平衡，补充足够的热量，纠正低蛋白血症;(2)呼吸支持治疗，纠正低氧血症;(3)头部降温，如采用冰袋、冰帽等方法;(4)适当应用激素，如氢化可的松、地塞米松;(5)应用脱水剂、利尿剂，减轻肺水肿、脑水肿;(6)应用低分子右旋糖酐，改善微循环;(7)高压氧治疗，提高氧分压;(8)对骨折进行妥善固定;(9)预防性应用抗生素;(10)检测并保护主要脏器功能。如定期检测血生化、血气分析、D-二聚体、血常规等。
结果
治愈38例，死亡1例，植物人状态2例。除3例，其余病人没有因FES留下后遗症。
讨论
脂肪栓塞综合征是外伤骨折等创伤的严重并发症。其发病机制主要有机械学说，即伤处血管破裂，脂肪细胞破裂释出脂肪小滴进入血液循环引起栓塞;化学毒素学说，即机体在应急状态下，血液呈高凝状态，血中脂肪微粒凝集成大的脂肪球，形成栓子，栓子可随血液循环栓塞于肺、脑、心、肾、皮肤、眼等部位产生相应的症状。以肺脂肪栓塞为例，由于肺泡壁毛细血管损伤，肺微循环障碍，细支气管阻塞，造成肺间质及肺泡水肿，而肺表面活性物质缺乏，引起肺泡萎缩和纤维化，导致肺功能残气量减少，肺内分流增加;通气/灌注比例失调;肺顺应性降低，从而导致呼吸困难和严重的低氧血症。
1 诊断
1.1 诊断标准 脂肪栓塞综合征(FES)是骨折创伤后一种严重并发症，1887年Bergmen首先予以临床诊断[1] 。1970年Gurd[2] 提出了FES诊断标准，分为主要诊断指标:皮下出血、呼吸系统症状及肺部X线“暴风雪征”;次要指标:心动过速、脉率快、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶上升、血中游离脂肪滴。凡有2项或2项以上主要指标或1项主要指标加4项以上次要指标即可确诊。但在临床上不可太拘泥这一标准，以免延误诊断和治疗，骨折术后如果出现呼吸急促、意识改变，在排除脑外伤、胸外伤情况下应首先考虑FES，并进一步检测PaO 2 ，拍胸X片，检查血常规等。郝家骥等[3] 研究的脂肪栓塞简易尿脂测定法对FES的早期诊断有一定参考价值。
1.2 诊断中注意事项 (1)爆发型FES的潜伏期短。常志田等[4] 报道1例伤后2小时即出现脑脂肪栓塞症状，我们曾遇到1例FES在术中出现，很难见到典型的临床症状，易误诊为颅脑损伤或休克，而忽视FES的可能性。赵凡等[5] 提出在某些重症病人出现难以解释的脑症状时首先考虑到FES的可能性。
及早行动脉血氧分压的检测，对爆发型FES的诊断 及治疗，可能比以往提出的主要诊断指标更有意义。(2)FES最常见于骨折病人，但也见于其他病人。姜邵贵[6] 1994年曾报道1例，本组也有1例FES并发于皮肤脱套伤。FES不仅并发于长管状骨骨折病人，还可并发于其他骨折(如骨盆骨折)。王强等[7] 统计了86例骨盆骨折病人，并发FES达6例，本组中有1例FES并发于单纯骨盆骨折。
从本组统计及结果看，所有病人均出现了意识障碍、皮肤粘膜出血点和发热，但是发热无特异性。本文作者认为应将皮肤粘膜出血点、意识障碍和(或)肺部症状作为FES的主要诊断标准。
1.3 鉴别诊断 临床上应与休克、脑外伤、呼吸窘迫综合征鉴别。李益中等[8] 认为脂肪栓塞综合征与颅脑损伤的主要鉴别点有:FES病人突然出现昏迷，而颅脑损伤为逐渐昏迷;FES病人心率、呼吸明显增快，而血压一般正常，无颅内定位体征;颅脑损伤病人多有头痛、呕吐、躁动，心率、呼吸减慢，血压升高，有颅内定位体征，无颈、胸部皮肤粘膜处的点状出血，无尿中脂肪滴。陈明华等[9] 曾报道1例因骨折后肺脂肪栓塞误诊为支气管肺炎而死亡的病例。
2 治疗
2.1 治疗措施 目前尚无1种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，因此均以对症治疗为主。关键是早期诊断，早期治疗。重点纠正低氧血症，支持肺功能。主要措施:(1)防治休克;(2)呼吸支持疗法，改善低氧血症;(3)头部降温，给予镇静剂、脱水疗法等;(4)适当应用激素，保护血小板和细胞微粒体膜的稳定性，阻滞由脂肪酸引起的肺部炎症反应，降低毛细血管通透性，防止血流在毛细血管内滞留;(5)应用利尿剂改善肺水肿，纠正低氧血症;(6)对多发骨折尽早采用可靠固定，以减少或防止FES;(7)应用肝素、低分子右旋糖酐改善微循环，降低血液粘滞度，纠正休克;(8)高压氧治疗可以提高血氧分压，纠正组织缺氧，改善心、肺、脑等重要脏器的功能。
2.2 关于输液量 Kroupa[10] 认为严重创伤后及时补充血容量、防止和治疗休克是预防创伤后脂肪栓塞综合征的重要措施，可以防止外周血管痉挛，保持循环通畅，维持酸碱平衡和正常的血液凝集状态。赵凡等[5] 认为过量地输液可进一步加重肺水肿和脑水肿，加大脂栓低血氧，治疗上会起到相反的作用。因此，严格地控制液体出入量也是治疗FES的一个重要方面。笔者认为，关于输液量要辨证的看待，要严密进行临床观察和检测，适量输液，注意“晶胶”比例。通过胃肠道补充液体是较安全的途径。
3 预后
FES的早期诊断及治疗对患者的成功抢救有重要意义。本组41例中死亡1例，植物人状态2例，治愈率约为93%。随着医学的进步和对FES认识的加深，只要早期诊断，措施得当，FES这一并发症能为我们所控制。
参考文献:
[1]葛宝丰，胥少汀，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2003.283-292.
[2] Gurd AR.Fat embolism:an aid to diagnosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52:732-734.
[3]郝家骥，唐农轩，李松，等.脂肪栓塞简易尿脂测定[J].中华创伤杂志，1994，10(3)，3:125-126.
[4]常志田，高凤兰，李志刚.骨盆骨折引起爆发型脑脂肪栓塞1例报告[J].吉林医学，1998，19(2):124-125.
[5]赵凡，郭树，李深.骨折创伤引起爆发型脂肪栓塞综合征[J].白求恩医科大学学报，1998，24(1):84.
[6]姜绍贵.软组织碾挫伤并发脂肪栓塞综合征1例[J].上海医学，1994，11:629.
[7]王强，贾健，孙建华，等.骨盆骨折并发脂肪栓塞综合征的诊断和治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(5):341-342.
[8]李益中，高建军.救治严重创伤性脂肪栓塞综合征2例[J].人民军医，1994，37(8):30-31.
[9]陈明华，张杰.骨折后肺脂肪栓塞误诊为支气管肺炎死亡一例[J].放射学实践，2003，15(3):189.
[10] Kroupa J.Fundamentals of comprehensive prevention of the post-traumatic fat embolism syndrome[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，1993，60:11-18.
(本文编辑:贺 羽)
(山东大学山东省立医院骨创伤科，山东济南 250021;烟台市莱阳中心医院骨科，山东莱阳 250012), 百拇医药(张云峰，刘卫华，孙占胜，陈振强)
关键词: 骨折;并发症;脂肪栓塞综合征;诊断;治疗
Diagnosis and treatment of fat embolism syndrome
ZHANGYun-feng，LIUWei-hua，SUN Zhan-sheng，et al.
(Department of Traumotolotgy，Shandong University Shandong Province Hospital，Jinan 250021，China)
Abstract: Objective To study the diagnosis and treatment of fat embolism syndrome.Mthods Forty-one cases of FES patients were reviewed.Statitics and analysis were made about the frequency of the clinical manifestation，and the results were compared with formerly relative medical documents.Results All the patients manifested disturbance of con-sciousness，hemorrahgic spots of skin and mucous membrane，fever.Only3patients manifested“snow storm sign”of lung.1case died，“vegetable”in2cases.Conclusion Disturbance of consciousness，hemorrahgic spots of skin and mucous membrane，fever are dependable or main diagnostic indices.With the development of medical treatment and as we know more and more about FES，the cure rate of FES can be increased evidently.
Key words:fracture;complication;fat embolism syndrome;diagnosis;treatment
本文统计了1985年2月～2004年2月收治的41例脂肪栓塞综合征(FES)病例资料，40例在术后发生，1例在术中发生;40例合并骨折，1例为单纯皮肤脱套伤，现报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组41例，女性9例，男性32例;年龄20～52岁，平均32岁。致伤原因:车祸伤34例，坠落伤4例，石块砸伤2例，挤压伤1例。股骨骨折合并骨盆骨折6例，双侧胫腓骨骨折合并锁骨骨折1例，双侧胫腓骨骨折4例，单侧股骨骨折合并双侧胫骨骨折2例，单侧股骨粉碎性骨折8例，单侧股骨骨折并双侧胫骨平台骨折2例，单侧胫骨多段骨折合并尺桡骨骨折2例，双胫骨平台骨折合并单侧胫腓骨骨折1例，单纯骨盆骨折1例，单纯皮肤脱套伤1例，单侧股骨多段骨折6例，双股骨骨折5例，双肱骨骨折并股骨骨折1例，肱骨骨折并股骨骨折及胫骨骨折1例;合并休克者19例。
伤后出现症状时间20～72小时，平均34小时，其中1例在术中出现FES。临床症状统计结果见附表。
附表 临床症状统计(略)
2 治疗方法
病人一经确诊，立即采取切实有效的治疗措施:(1)积极防治休克，维持电介质、酸碱平衡，补充足够的热量，纠正低蛋白血症;(2)呼吸支持治疗，纠正低氧血症;(3)头部降温，如采用冰袋、冰帽等方法;(4)适当应用激素，如氢化可的松、地塞米松;(5)应用脱水剂、利尿剂，减轻肺水肿、脑水肿;(6)应用低分子右旋糖酐，改善微循环;(7)高压氧治疗，提高氧分压;(8)对骨折进行妥善固定;(9)预防性应用抗生素;(10)检测并保护主要脏器功能。如定期检测血生化、血气分析、D-二聚体、血常规等。
结果
治愈38例，死亡1例，植物人状态2例。除3例，其余病人没有因FES留下后遗症。
讨论
脂肪栓塞综合征是外伤骨折等创伤的严重并发症。其发病机制主要有机械学说，即伤处血管破裂，脂肪细胞破裂释出脂肪小滴进入血液循环引起栓塞;化学毒素学说，即机体在应急状态下，血液呈高凝状态，血中脂肪微粒凝集成大的脂肪球，形成栓子，栓子可随血液循环栓塞于肺、脑、心、肾、皮肤、眼等部位产生相应的症状。以肺脂肪栓塞为例，由于肺泡壁毛细血管损伤，肺微循环障碍，细支气管阻塞，造成肺间质及肺泡水肿，而肺表面活性物质缺乏，引起肺泡萎缩和纤维化，导致肺功能残气量减少，肺内分流增加;通气/灌注比例失调;肺顺应性降低，从而导致呼吸困难和严重的低氧血症。
1 诊断
1.1 诊断标准 脂肪栓塞综合征(FES)是骨折创伤后一种严重并发症，1887年Bergmen首先予以临床诊断[1] 。1970年Gurd[2] 提出了FES诊断标准，分为主要诊断指标:皮下出血、呼吸系统症状及肺部X线“暴风雪征”;次要指标:心动过速、脉率快、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶上升、血中游离脂肪滴。凡有2项或2项以上主要指标或1项主要指标加4项以上次要指标即可确诊。但在临床上不可太拘泥这一标准，以免延误诊断和治疗，骨折术后如果出现呼吸急促、意识改变，在排除脑外伤、胸外伤情况下应首先考虑FES，并进一步检测PaO 2 ，拍胸X片，检查血常规等。郝家骥等[3] 研究的脂肪栓塞简易尿脂测定法对FES的早期诊断有一定参考价值。
1.2 诊断中注意事项 (1)爆发型FES的潜伏期短。常志田等[4] 报道1例伤后2小时即出现脑脂肪栓塞症状，我们曾遇到1例FES在术中出现，很难见到典型的临床症状，易误诊为颅脑损伤或休克，而忽视FES的可能性。赵凡等[5] 提出在某些重症病人出现难以解释的脑症状时首先考虑到FES的可能性。
及早行动脉血氧分压的检测，对爆发型FES的诊断 及治疗，可能比以往提出的主要诊断指标更有意义。(2)FES最常见于骨折病人，但也见于其他病人。姜邵贵[6] 1994年曾报道1例，本组也有1例FES并发于皮肤脱套伤。FES不仅并发于长管状骨骨折病人，还可并发于其他骨折(如骨盆骨折)。王强等[7] 统计了86例骨盆骨折病人，并发FES达6例，本组中有1例FES并发于单纯骨盆骨折。
从本组统计及结果看，所有病人均出现了意识障碍、皮肤粘膜出血点和发热，但是发热无特异性。本文作者认为应将皮肤粘膜出血点、意识障碍和(或)肺部症状作为FES的主要诊断标准。
1.3 鉴别诊断 临床上应与休克、脑外伤、呼吸窘迫综合征鉴别。李益中等[8] 认为脂肪栓塞综合征与颅脑损伤的主要鉴别点有:FES病人突然出现昏迷，而颅脑损伤为逐渐昏迷;FES病人心率、呼吸明显增快，而血压一般正常，无颅内定位体征;颅脑损伤病人多有头痛、呕吐、躁动，心率、呼吸减慢，血压升高，有颅内定位体征，无颈、胸部皮肤粘膜处的点状出血，无尿中脂肪滴。陈明华等[9] 曾报道1例因骨折后肺脂肪栓塞误诊为支气管肺炎而死亡的病例。
2 治疗
2.1 治疗措施 目前尚无1种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，因此均以对症治疗为主。关键是早期诊断，早期治疗。重点纠正低氧血症，支持肺功能。主要措施:(1)防治休克;(2)呼吸支持疗法，改善低氧血症;(3)头部降温，给予镇静剂、脱水疗法等;(4)适当应用激素，保护血小板和细胞微粒体膜的稳定性，阻滞由脂肪酸引起的肺部炎症反应，降低毛细血管通透性，防止血流在毛细血管内滞留;(5)应用利尿剂改善肺水肿，纠正低氧血症;(6)对多发骨折尽早采用可靠固定，以减少或防止FES;(7)应用肝素、低分子右旋糖酐改善微循环，降低血液粘滞度，纠正休克;(8)高压氧治疗可以提高血氧分压，纠正组织缺氧，改善心、肺、脑等重要脏器的功能。
2.2 关于输液量 Kroupa[10] 认为严重创伤后及时补充血容量、防止和治疗休克是预防创伤后脂肪栓塞综合征的重要措施，可以防止外周血管痉挛，保持循环通畅，维持酸碱平衡和正常的血液凝集状态。赵凡等[5] 认为过量地输液可进一步加重肺水肿和脑水肿，加大脂栓低血氧，治疗上会起到相反的作用。因此，严格地控制液体出入量也是治疗FES的一个重要方面。笔者认为，关于输液量要辨证的看待，要严密进行临床观察和检测，适量输液，注意“晶胶”比例。通过胃肠道补充液体是较安全的途径。
3 预后
FES的早期诊断及治疗对患者的成功抢救有重要意义。本组41例中死亡1例，植物人状态2例，治愈率约为93%。随着医学的进步和对FES认识的加深，只要早期诊断，措施得当，FES这一并发症能为我们所控制。
参考文献:
[1]葛宝丰，胥少汀，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2003.283-292.
[2] Gurd AR.Fat embolism:an aid to diagnosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52:732-734.
[3]郝家骥，唐农轩，李松，等.脂肪栓塞简易尿脂测定[J].中华创伤杂志，1994，10(3)，3:125-126.
[4]常志田，高凤兰，李志刚.骨盆骨折引起爆发型脑脂肪栓塞1例报告[J].吉林医学，1998，19(2):124-125.
[5]赵凡，郭树，李深.骨折创伤引起爆发型脂肪栓塞综合征[J].白求恩医科大学学报，1998，24(1):84.
[6]姜绍贵.软组织碾挫伤并发脂肪栓塞综合征1例[J].上海医学，1994，11:629.
[7]王强，贾健，孙建华，等.骨盆骨折并发脂肪栓塞综合征的诊断和治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(5):341-342.
[8]李益中，高建军.救治严重创伤性脂肪栓塞综合征2例[J].人民军医，1994，37(8):30-31.
[9]陈明华，张杰.骨折后肺脂肪栓塞误诊为支气管肺炎死亡一例[J].放射学实践，2003，15(3):189.
[10] Kroupa J.Fundamentals of comprehensive prevention of the post-traumatic fat embolism syndrome[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，1993，60:11-18.
(本文编辑:贺 羽)
(山东大学山东省立医院骨创伤科，山东济南 250021;烟台市莱阳中心医院骨科，山东莱阳 250012), 百拇医药(张云峰，刘卫华，孙占胜，陈振强)