创伤性膈肌破裂23例诊治体会
摘要: 回顾分析23例膈肌破裂的诊断和治疗。作者认为胸部X线检查为可靠的诊断方法，CT、MRI和胸腔镜也可作为诊断手段，术前对膈肌破裂的重视及手术中仔细探查膈肌可减少漏诊，及时果断手术为救治关键。
关键词: 膈肌破裂;创伤;治疗
膈肌破裂在临床上较为少见，约占创伤病人的4%～6%[1] 。膈肌破裂常因合并伤掩盖症状不明显，这类损伤除因腹腔内脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起呼吸、循环功能紊乱外，胸、腹腔同时受损，引起大出血和内脏器官受损，使伤情更为复杂，休克发生率高，易误诊，死亡率高[2] 。我院1988年5月～2004年5月收治23例创伤性隔肌破裂，现总结报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组23例，男性19例，女性4例;年龄16～44岁，平均30岁。受伤至入院时间最短45分钟，最长7天。致伤原因:锐器伤15例，交通伤6例，坠落伤2例。损伤部位:左下胸部伤11例，右下胸8例，背部3例，双侧胸部1例。有明显呼吸困难4例，胸痛8例，腹痛10例，腹肌紧张伴压痛、反跳痛5例。腹穿10例，阳性3例;低血压(<90.60mmHg)11例，其中2例血压为0;X线检查见膈下游离气体5例。左侧膈肌破裂13例，右侧9例，双侧1例，膈肌裂口长度1.5～18cm。疝入胸腔内容物分别为:胃4例、大网膜3例、肠管3例。合并伤:多发肋骨骨折4例，血气胸4例，肾挫伤2例，脾破裂1例，胃肠穿孔5例，肺裂伤6例，颅脑损伤1例。
2 治疗与结果 本组病例均行手术治疗，术前积极扩容，抗休克治疗，伴血气胸者先行闭式引流。均在气管插管全麻下手术，经胸手术13例，经腹9例，剖腹后剖胸1例。术中处理相应损伤脏器，1例疝入横结肠坏死穿孔，致粪便污染胸腔，行肠修补造瘘，二期还纳肠管;脾破裂1例同时行脾切除;胃穿孔5例均予以修补。膈肌裂口均用10号丝线间断水平褥式全层缝合修复。术后死亡2例(8.7%)，死于失血性休克，21例痊愈。
讨论
通过对本组病例分析，并结合有关文献，我们体会下列情况应考虑膈肌破裂:(1)上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的锐器伤，以及多发肋骨骨折的闭合伤;(2)胸外伤后出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血;(3)腹部外伤后出现呼吸困难，而无明显的肺损伤，体检发现胸部饱满，纵隔移位，呼吸音低或消失，叩诊鼓音，胸腔闻及肠鸣音，本组1 例于伤侧胸腔可闻及肠鸣音;(4)X线检查显示，一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内边界清晰的不透光区或一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区或有流动性液平，纵隔向对侧移位等[3] ;(5)CT、MRI可发现膈肌损伤情况及疝入脏器的清晰影像;(6)B超检查见膈肌连续性中断[4] ，但其准确性有待进一步证实;(7)对上述诊断有困难的病例，可经鼻插胃管注入造影剂检查，但应注意小肠疝入时可能漏诊和误诊;(8)胸腹伤需开胸或剖腹时，常规仔细检查膈肌，以免漏诊，胸腔镜直视下见膈肌破裂或腹腔脏器均可确诊。
膈肌破裂的治疗原则是一经确诊，应尽早手术修补，术前应加强抗休克治疗，包括多通道快速输液、输血、吸氧，有血气胸先作胸腔闭式引流，放置部位应较平常高，避免损伤疝入的内脏，麻醉以选择气管插管全麻为宜，手术路径视胸腹部伤情而定，除修复膈肌破裂外，尚需满足手术操作的良好暴露，我们体会以下几点可作为手术径路的参考:(1)估计有心脏大血管损伤、肺裂伤、胸内活动性出血、隔肌破裂口较大或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者可经胸切口，便于处理严重的腹部合并伤，如脾破裂。右侧膈肌破裂，经胸修补显露良好，操作方便。(2)以腹内实质脏器损伤或空腔脏器损伤为主、大血管出血、并发腹膜炎、估计隔肌裂口不大，而胸内无明显脏器损伤时，可先胸腔闭式引流后，经腹手术。(3)开胸开腹指征明确的病例，如心脏损伤急性心脏压塞、大血管损伤，同时有脾破裂或胃肠破裂，其内容物外溢导致腹膜炎者，应同时经胸经腹切口，尽可能避免胸腹联合切口。本组病例均获得良好的手术显露，顺利完成膈肌修补及合并损伤脏器的处理。膈肌破裂可采用10号丝线间断水平褥式全层缝合，本组中1例裂口大，采用涤纶布修补膈肌缺损。术后保持引流通畅，避免剧烈咳嗽，防止肠胀气，对呼吸道分泌物难以咳出者，除给予雾化、祛痰药外，早期纤支镜吸引有利于恢复。
参考文献:
[1] Waldschmide ML，Laws HL.Injures of the diaphragm[J].Trauma，1980，20(7):587-588.
[2]蒋耀光.胸部创伤急救、诊断及治疗[M].重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1984.80-82.
[3] Shanmuganathan K，Mirvis SE，Whith CS，et al.MR imaging evaluation of hemidiaphragms in acute blunt trauma:experience with16patients[J].Am J Roentgenol，1996，167(2):397-402.
[4]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社，1991.12.
[5]郎宇璜，汪瑞，李良，等.膈肌损伤的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(5):290-291.
(本文编辑:贺 羽)
(重庆市第九人民医院胸外科，重庆 400700), 百拇医药(谢文义，李向东，黄越海)
关键词: 膈肌破裂;创伤;治疗
膈肌破裂在临床上较为少见，约占创伤病人的4%～6%[1] 。膈肌破裂常因合并伤掩盖症状不明显，这类损伤除因腹腔内脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起呼吸、循环功能紊乱外，胸、腹腔同时受损，引起大出血和内脏器官受损，使伤情更为复杂，休克发生率高，易误诊，死亡率高[2] 。我院1988年5月～2004年5月收治23例创伤性隔肌破裂，现总结报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组23例，男性19例，女性4例;年龄16～44岁，平均30岁。受伤至入院时间最短45分钟，最长7天。致伤原因:锐器伤15例，交通伤6例，坠落伤2例。损伤部位:左下胸部伤11例，右下胸8例，背部3例，双侧胸部1例。有明显呼吸困难4例，胸痛8例，腹痛10例，腹肌紧张伴压痛、反跳痛5例。腹穿10例，阳性3例;低血压(<90.60mmHg)11例，其中2例血压为0;X线检查见膈下游离气体5例。左侧膈肌破裂13例，右侧9例，双侧1例，膈肌裂口长度1.5～18cm。疝入胸腔内容物分别为:胃4例、大网膜3例、肠管3例。合并伤:多发肋骨骨折4例，血气胸4例，肾挫伤2例，脾破裂1例，胃肠穿孔5例，肺裂伤6例，颅脑损伤1例。
2 治疗与结果 本组病例均行手术治疗，术前积极扩容，抗休克治疗，伴血气胸者先行闭式引流。均在气管插管全麻下手术，经胸手术13例，经腹9例，剖腹后剖胸1例。术中处理相应损伤脏器，1例疝入横结肠坏死穿孔，致粪便污染胸腔，行肠修补造瘘，二期还纳肠管;脾破裂1例同时行脾切除;胃穿孔5例均予以修补。膈肌裂口均用10号丝线间断水平褥式全层缝合修复。术后死亡2例(8.7%)，死于失血性休克，21例痊愈。
讨论
通过对本组病例分析，并结合有关文献，我们体会下列情况应考虑膈肌破裂:(1)上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的锐器伤，以及多发肋骨骨折的闭合伤;(2)胸外伤后出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血;(3)腹部外伤后出现呼吸困难，而无明显的肺损伤，体检发现胸部饱满，纵隔移位，呼吸音低或消失，叩诊鼓音，胸腔闻及肠鸣音，本组1 例于伤侧胸腔可闻及肠鸣音;(4)X线检查显示，一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内边界清晰的不透光区或一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区或有流动性液平，纵隔向对侧移位等[3] ;(5)CT、MRI可发现膈肌损伤情况及疝入脏器的清晰影像;(6)B超检查见膈肌连续性中断[4] ，但其准确性有待进一步证实;(7)对上述诊断有困难的病例，可经鼻插胃管注入造影剂检查，但应注意小肠疝入时可能漏诊和误诊;(8)胸腹伤需开胸或剖腹时，常规仔细检查膈肌，以免漏诊，胸腔镜直视下见膈肌破裂或腹腔脏器均可确诊。
膈肌破裂的治疗原则是一经确诊，应尽早手术修补，术前应加强抗休克治疗，包括多通道快速输液、输血、吸氧，有血气胸先作胸腔闭式引流，放置部位应较平常高，避免损伤疝入的内脏，麻醉以选择气管插管全麻为宜，手术路径视胸腹部伤情而定，除修复膈肌破裂外，尚需满足手术操作的良好暴露，我们体会以下几点可作为手术径路的参考:(1)估计有心脏大血管损伤、肺裂伤、胸内活动性出血、隔肌破裂口较大或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者可经胸切口，便于处理严重的腹部合并伤，如脾破裂。右侧膈肌破裂，经胸修补显露良好，操作方便。(2)以腹内实质脏器损伤或空腔脏器损伤为主、大血管出血、并发腹膜炎、估计隔肌裂口不大，而胸内无明显脏器损伤时，可先胸腔闭式引流后，经腹手术。(3)开胸开腹指征明确的病例，如心脏损伤急性心脏压塞、大血管损伤，同时有脾破裂或胃肠破裂，其内容物外溢导致腹膜炎者，应同时经胸经腹切口，尽可能避免胸腹联合切口。本组病例均获得良好的手术显露，顺利完成膈肌修补及合并损伤脏器的处理。膈肌破裂可采用10号丝线间断水平褥式全层缝合，本组中1例裂口大，采用涤纶布修补膈肌缺损。术后保持引流通畅，避免剧烈咳嗽，防止肠胀气，对呼吸道分泌物难以咳出者，除给予雾化、祛痰药外，早期纤支镜吸引有利于恢复。
参考文献:
[1] Waldschmide ML，Laws HL.Injures of the diaphragm[J].Trauma，1980，20(7):587-588.
[2]蒋耀光.胸部创伤急救、诊断及治疗[M].重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1984.80-82.
[3] Shanmuganathan K，Mirvis SE，Whith CS，et al.MR imaging evaluation of hemidiaphragms in acute blunt trauma:experience with16patients[J].Am J Roentgenol，1996，167(2):397-402.
[4]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社，1991.12.
[5]郎宇璜，汪瑞，李良，等.膈肌损伤的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(5):290-291.
(本文编辑:贺 羽)
(重庆市第九人民医院胸外科，重庆 400700), 百拇医药(谢文义，李向东，黄越海)