对胆道疾病的研究要“热”起来——访肝胆病专家黄志强院士
“我国对胆道疾病的研究在上个世纪80年代曾出现过热潮，涌现了一大批有国际影响的研究成果，但由于各种原因，现在国内对这个领域的研究‘冷’了下来，这种做法其实要不得，对胆道疾病的研究应当加强，要‘热’起来。”前不久在京举行的“第六届中国名医论坛”上，解放军总医院全军肝胆外科研究所所长、中国工程院院士——黄志强言辞恳切，他对我国胆道疾病的临床与基础研究充满深切的期待。会后，记者专门就这方面的问题采访了黄志强院士。
■胆道是一个“器官”
“胆道不单是一条排泄管道，肝胆是一个有机的整体，‘肝胆相依’的观念可能更符合实际。”黄院士说，在习惯上，人们多是把胆道作为肝细胞的排泄管道而不是作为一个“器官”来考虑，可能基于这种观念，长期以来对胆管细胞群体的特性了解得很少。其实，胆管上皮细胞在形态和功能上具有多态性，胆管具有独特的微循环特点，胆道同时也具有作为“器官”的发生学特点，肝内、外胆管可能有其不同的来源：肝外胆管和胆囊来自肝芽突蒂；肝门部以上的肝内胆管则由门管区周围肝母细胞分化而成。在胚胎发育的第6~9周时，在门管区出现管板，双层的管板便发展成为以后的肝内胆管；妊娠第10周时，祖代血细胞转化成毛细血管围绕着胆管，成为胆管周围血管丛；妊娠第20~30周时，肝内胆管系统基本形成，管板消失；妊娠第12周时便有胆汁分泌至十二指肠。由于基因标记物的发现，使胆道系统发生学的研究取得进展，这方面近来的研究进一步明确了胆管细胞与肝细胞的联系，同时也有助于了解临床上所见的胆道的多种先天性发育畸形。
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“当前的研究已证实，胆管细胞不能认为只是肝内事件的‘旁观者’，实际上，它积极参与各类肝胆疾病的发生与发展。”黄院士接着说，过去比较注重胆囊结石，其实，胆囊只是胆道系统的一个旁支，整个胆道系统是一个很大的范围。成人的胆树大概有40~50万个末梢支，分了10个等级，这个就组成了整个有关临床上胆道系统肝胆病的范畴。因此，胆道系统的疾病在整个肝胆病中占据了很重要的位置。人体肝血流量平均约为1500毫升/分钟，肝动脉血约占肝血流量的30%，但提供了50%的氧，除了供应门管区的组织结构外，大部分的肝动脉血首先流经胆管周围血管丛；胆管则是完全由肝动脉血供应，由此可以说明胆管细胞是一族高氧耗、高代谢、低缺氧耐受的“娇贵”的细胞群体。胆管细胞从肝动脉获得大份额的高含氧的动脉血供，这种生理学上的优先性，不可能只是排泄管道的需要。只占肝脏细胞总数3%~5%的胆管细胞却制造了每日排出胆汁的40%，胆管细胞对胆汁生成的调节，胆管细胞复杂的内分泌、旁分泌作用，胆管细胞与胆汁酸的相互作用，胆管细胞的免疫学行为，对炎症介质及细胞因子的分泌与作用等，所有这些新的研究为“胆道学”的临床基础研究拓展了广阔的空间，同时也有助于加深对胆道重要性的认识。
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■胆道疾病的几大难题亟待攻克
“曾有专家指出，胆道并发症是肝移植术的‘死穴’，目前，胆道并发症仍然是肝移植术后并发症中的主要问题。”黄院士解释说，胆管跟肠管不一样，它容易狭窄，胆管的狭窄更常见的是分叉部狭窄。胆管分叉部比主干部多一层斜形纤维，使胆管壁增厚、管腔变窄、胆管壁扩张幅度小于主干部。因为胆管系统接受肝动脉单独供血，缺血性胆管病可能也是肝移植后非吻合口狭窄的主要问题之一。肝移植术后有35%~50%的胆道并发症，如吻合口狭窄、缺血性胆管狭窄、胆瘘等，多是与胆管血供不良和肝动脉栓塞有关的缺血性损伤；又如腹腔镜胆囊切除术胆管损伤初期修复的失败者，也多与伴同肝动脉损伤有关；据文献报道，按Bismuth分型，属于Ⅲ型的患者，伴同肝动脉损伤发生率达60%，属于Ⅳ型的胆管狭窄患者，有70%合并肝动脉损伤。胆管的结构和血供决定了胆道并发症是肝移植术和常见的胆道疾病中的难题，要解决这个难题需要加大研究力度。
“除了胆道并发症外，肝门部胆管癌也是胆道疾病中的难题之一，它虽不常见，但是却占了胆管癌的58%~75%，并且近年来肝门部胆管癌的发生率有明显增加的趋势。”黄院士进一步阐述道，20世纪90年代曾兴起对肝门部胆管癌的扩大根治性切除术，但经过10多年的实践逐步认识到，肝门部胆管癌手术能达到根治性切除，并且切缘不留下癌细胞的情况属于少数，患者术后5年生存率低。无残留癌组织、无淋巴转移是切除手术后达到长期生存目的的主要因素，要想提高长期生存率，就要扩大切除范围，这似乎已是不争的事实。另外，肝门部胆管癌尚有许多问题需要确定，如是否进行淋巴结清扫及清扫的范围。发生于肝外胆管不同平面的腺癌，在淋巴结转移模式上有一定的区别，胆管上端癌主要沿肝动脉的淋巴结转移，中段胆管癌的淋巴结转移则是多样的，可以累及肠系膜上动脉周围和腹主动脉的淋巴结群，胆管下端癌则转移至胰头周围淋巴结。因此，淋巴结切除范围应该是有选择性的，不一定强求覆盖全部的区域淋巴群，但是，尚有相当数量的常规病理检查下淋巴结属阴性者，用组织化学染色时却可以显示微小的淋巴结转移灶，此种微小转移灶的最终影响尚未得到阐明。
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■重视对胆道疾病的研究
“一些胆道疾病，如胆结石等已成为常见病和多发病。由于饮食、基因等原因，胆道疾病在我国乃至亚洲地区的发生率明显高于欧美地区。”黄院士指出，当前国内对胆道的研究在病源等方面占有优势，在胆管结石、胆管狭窄等复杂危重胆道病患的外科治疗上已经创建了具有中国特色的理论和技术体系，在复杂胆道病外科治疗上处于国际先进水平。上个世纪80年代，国内曾出现过对胆道病研究的热潮，但近年来在这方面的研究进展不大。
黄院士分析指出，这种局面的出现有两个主要因素，首先是在观念上没有充分认识胆道的重要性。因为对一些常见的胆道疾病如胆结石等的诊疗已形成了比较固定的套路，再加上经济利益的驱动，很多年轻人不愿在普通胆道病的临床与科研上进行长期深入的研究。比如胆结石手术，在临床上部分医生对手术的适应证没有严格的把握，也没有建立牢固的外科微创化的观念，滥用胆囊切除术，结果给患者留下诸多的后遗症。其次，由于目前肝移植术发展迅猛，成为炙手可热的“时髦”领域，而普通的胆道疾病相比之下反而成了“小儿科”，导致胆道疾病领域的人才流失严重。其实，对胆道的研究还有很多工作需要去做，比如在胆道外科领域，一些手术方案怎么确定，手术做到什么程度，大多外科医生还只是凭自己的经验，没有统一的治疗标准可以依据。除了以上提到的胆道系统的几大难题以外，腹腔镜胆道外科和传统外科之间如何协同发展，怎样有效地避免胆管损伤等，这一系列的问题都需要去解答。所以，黄院士强调，对胆道疾病的研究需要充分重视，进一步加大研究力度。
本报实习记者 王华峰, http://www.100md.com
■胆道是一个“器官”
“胆道不单是一条排泄管道，肝胆是一个有机的整体，‘肝胆相依’的观念可能更符合实际。”黄院士说，在习惯上，人们多是把胆道作为肝细胞的排泄管道而不是作为一个“器官”来考虑，可能基于这种观念，长期以来对胆管细胞群体的特性了解得很少。其实，胆管上皮细胞在形态和功能上具有多态性，胆管具有独特的微循环特点，胆道同时也具有作为“器官”的发生学特点，肝内、外胆管可能有其不同的来源：肝外胆管和胆囊来自肝芽突蒂；肝门部以上的肝内胆管则由门管区周围肝母细胞分化而成。在胚胎发育的第6~9周时，在门管区出现管板，双层的管板便发展成为以后的肝内胆管；妊娠第10周时，祖代血细胞转化成毛细血管围绕着胆管，成为胆管周围血管丛；妊娠第20~30周时，肝内胆管系统基本形成，管板消失；妊娠第12周时便有胆汁分泌至十二指肠。由于基因标记物的发现，使胆道系统发生学的研究取得进展，这方面近来的研究进一步明确了胆管细胞与肝细胞的联系，同时也有助于了解临床上所见的胆道的多种先天性发育畸形。
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“当前的研究已证实，胆管细胞不能认为只是肝内事件的‘旁观者’，实际上，它积极参与各类肝胆疾病的发生与发展。”黄院士接着说，过去比较注重胆囊结石，其实，胆囊只是胆道系统的一个旁支，整个胆道系统是一个很大的范围。成人的胆树大概有40~50万个末梢支，分了10个等级，这个就组成了整个有关临床上胆道系统肝胆病的范畴。因此，胆道系统的疾病在整个肝胆病中占据了很重要的位置。人体肝血流量平均约为1500毫升/分钟，肝动脉血约占肝血流量的30%，但提供了50%的氧，除了供应门管区的组织结构外，大部分的肝动脉血首先流经胆管周围血管丛；胆管则是完全由肝动脉血供应，由此可以说明胆管细胞是一族高氧耗、高代谢、低缺氧耐受的“娇贵”的细胞群体。胆管细胞从肝动脉获得大份额的高含氧的动脉血供，这种生理学上的优先性，不可能只是排泄管道的需要。只占肝脏细胞总数3%~5%的胆管细胞却制造了每日排出胆汁的40%，胆管细胞对胆汁生成的调节，胆管细胞复杂的内分泌、旁分泌作用，胆管细胞与胆汁酸的相互作用，胆管细胞的免疫学行为，对炎症介质及细胞因子的分泌与作用等，所有这些新的研究为“胆道学”的临床基础研究拓展了广阔的空间，同时也有助于加深对胆道重要性的认识。
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■胆道疾病的几大难题亟待攻克
“曾有专家指出，胆道并发症是肝移植术的‘死穴’，目前，胆道并发症仍然是肝移植术后并发症中的主要问题。”黄院士解释说，胆管跟肠管不一样，它容易狭窄，胆管的狭窄更常见的是分叉部狭窄。胆管分叉部比主干部多一层斜形纤维，使胆管壁增厚、管腔变窄、胆管壁扩张幅度小于主干部。因为胆管系统接受肝动脉单独供血，缺血性胆管病可能也是肝移植后非吻合口狭窄的主要问题之一。肝移植术后有35%~50%的胆道并发症，如吻合口狭窄、缺血性胆管狭窄、胆瘘等，多是与胆管血供不良和肝动脉栓塞有关的缺血性损伤；又如腹腔镜胆囊切除术胆管损伤初期修复的失败者，也多与伴同肝动脉损伤有关；据文献报道，按Bismuth分型，属于Ⅲ型的患者，伴同肝动脉损伤发生率达60%，属于Ⅳ型的胆管狭窄患者，有70%合并肝动脉损伤。胆管的结构和血供决定了胆道并发症是肝移植术和常见的胆道疾病中的难题，要解决这个难题需要加大研究力度。
“除了胆道并发症外，肝门部胆管癌也是胆道疾病中的难题之一，它虽不常见，但是却占了胆管癌的58%~75%，并且近年来肝门部胆管癌的发生率有明显增加的趋势。”黄院士进一步阐述道，20世纪90年代曾兴起对肝门部胆管癌的扩大根治性切除术，但经过10多年的实践逐步认识到，肝门部胆管癌手术能达到根治性切除，并且切缘不留下癌细胞的情况属于少数，患者术后5年生存率低。无残留癌组织、无淋巴转移是切除手术后达到长期生存目的的主要因素，要想提高长期生存率，就要扩大切除范围，这似乎已是不争的事实。另外，肝门部胆管癌尚有许多问题需要确定，如是否进行淋巴结清扫及清扫的范围。发生于肝外胆管不同平面的腺癌，在淋巴结转移模式上有一定的区别，胆管上端癌主要沿肝动脉的淋巴结转移，中段胆管癌的淋巴结转移则是多样的，可以累及肠系膜上动脉周围和腹主动脉的淋巴结群，胆管下端癌则转移至胰头周围淋巴结。因此，淋巴结切除范围应该是有选择性的，不一定强求覆盖全部的区域淋巴群，但是，尚有相当数量的常规病理检查下淋巴结属阴性者，用组织化学染色时却可以显示微小的淋巴结转移灶，此种微小转移灶的最终影响尚未得到阐明。
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■重视对胆道疾病的研究
“一些胆道疾病，如胆结石等已成为常见病和多发病。由于饮食、基因等原因，胆道疾病在我国乃至亚洲地区的发生率明显高于欧美地区。”黄院士指出，当前国内对胆道的研究在病源等方面占有优势，在胆管结石、胆管狭窄等复杂危重胆道病患的外科治疗上已经创建了具有中国特色的理论和技术体系，在复杂胆道病外科治疗上处于国际先进水平。上个世纪80年代，国内曾出现过对胆道病研究的热潮，但近年来在这方面的研究进展不大。
黄院士分析指出，这种局面的出现有两个主要因素，首先是在观念上没有充分认识胆道的重要性。因为对一些常见的胆道疾病如胆结石等的诊疗已形成了比较固定的套路，再加上经济利益的驱动，很多年轻人不愿在普通胆道病的临床与科研上进行长期深入的研究。比如胆结石手术，在临床上部分医生对手术的适应证没有严格的把握，也没有建立牢固的外科微创化的观念，滥用胆囊切除术，结果给患者留下诸多的后遗症。其次，由于目前肝移植术发展迅猛，成为炙手可热的“时髦”领域，而普通的胆道疾病相比之下反而成了“小儿科”，导致胆道疾病领域的人才流失严重。其实，对胆道的研究还有很多工作需要去做，比如在胆道外科领域，一些手术方案怎么确定，手术做到什么程度，大多外科医生还只是凭自己的经验，没有统一的治疗标准可以依据。除了以上提到的胆道系统的几大难题以外，腹腔镜胆道外科和传统外科之间如何协同发展，怎样有效地避免胆管损伤等，这一系列的问题都需要去解答。所以，黄院士强调，对胆道疾病的研究需要充分重视，进一步加大研究力度。
本报实习记者 王华峰, http://www.100md.com