国内专家评论 抓住β受体阻滞剂的应用时机
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CIBISⅢ研究之前,ACEI与β受体阻滞剂治疗心衰究竟孰先孰后始终是关注热点。心衰指南中建议,将ACEI作为起始治疗,在此基础上应用β受体阻滞剂,但此用药顺序并非以证据做基础,而是根据临床研究出现结果的先后。事实上,联合治疗优于任何一种药物单独应用,二者孰先孰后各有利弊。
大量研究证实,ACEI是心衰治疗的基石,ACEI不仅可阻止RAAS的过度激活,还对血液动力学有一定稳定作用,在此基础上有利于β受体阻滞剂的应用;但由此可能会影响β受体阻滞剂的滴定,使其不能达到靶剂量,此外还可能会延迟β受体阻滞剂的应用, 使早期猝死率增高。
β受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统与RAAS,可降低心率,减少心肌耗氧量,延长舒张时间,增加冠状动脉灌注,β受体阻滞剂还可阻止儿茶酚胺对心肌的直接毒性,降低猝死率;但β受体阻滞剂对血液动力学有负性影响,有时会影响疗效。
CIBISⅢ研究证实,首先使用比索洛尔与依那普利同样安全、有效, 改变了传统的用药顺序,有利于个体化用药选择。
先用β受体阻滞剂可能获益的解释有以下几点,①研究表明,在利尿剂治疗基础上加用ACEI可使慢性心衰病死率降低20%~25%,在ACEI的基础上加用β受体阻滞剂可使心衰病死率进一步降低 34%~35%。②β受体阻滞剂降低心衰早期心脏猝死发生危险较ACEI更有效。③β受体阻滞剂对肾脏有保护作用。④β受体阻滞剂可减少ACEI的血管紧张素Ⅱ逃逸。⑤心力衰竭时交感激活可能早于RAAS。
明确了β受体阻滞剂在心衰治疗中的重要地位后,如何正确使用β受体阻滞剂还需要明确几个关键。
关键一 抓住时机及时应用 一方面,在心衰早期即可首先应用β受体阻滞剂;另一方面,即使ACEI应用在先,也应在ACEI 剂量不是很大时加用β受体阻滞剂,因为使用小剂量ACEI联合β受体阻滞剂,优于单纯增加ACEI剂量。ACEI与β受体阻滞剂联合应用时,可交错滴定,以避免血压、心率变化过快。
关键二 注意避免β受体阻滞剂的不合理应用 在临床实践中,未充分理解指南,不合理应用β受体阻滞剂的情况也比比皆是,如在仍有明显水钠潴留时开始使用β受体阻滞剂或增加剂量;仍存在急性心衰时单纯为控制心室率而急于使用;开始应用β受体阻滞剂和加量过程中缺少必要监测,盲目使用大剂量 ;缺乏对症状反复或加重的认识和处理经验,简单将β受体阻滞剂减量或撤药。
应用β受体阻滞剂应遵循小剂量开始,缓慢增加剂量,争取每1~2周加量1次,力求达到靶剂量,如不能达到靶剂量,应达到最大耐受剂量的原则。, 百拇医药