四大误区误了社区医疗前程
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“社区医院？什么社区医院？”市民黄先生一脸陌生。
黄先生从来都是去中山一院、省人民医院等“正规医院”就诊。他不了解社区医疗机构，与下列因素有关：其一，在政府机关工作，到“大医院”就诊的费用相对有保障，不用考虑更便宜的就诊途径；其二，他从未接到过可以在社区医疗机构就诊的信息。
邓女士的情况略有不同。她曾经光顾过社区医院：她休产假时，腹部长了一疖子，到天河某社区卫生服务中心就医。在明确告知自己的情况后，医生给她开的消炎药居然仍为哺乳期妇女禁用的药!后来，一家三甲医院告诉她：那家社区医院对创口的处理也犯了无厘头的错误!
邓女士再也不信任社区医院!
虽然曾有调查显示，广州居民对社区卫生服务机构满意率和知晓率分别达83%和90%。但记者了解到，出于各种原因，不了解、不信任社区医院的人不在少数。而广州社区卫生医疗机构本身也面临着人才外流、场地不足和资金匮乏等困境。
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广州市市长张广宁近日对广州社区卫生医疗情况进行了调研，透露广州市将出台一系列措施解决这些难题。
可是，逐个解决这些问题，就够了么？
“头痛医头，脚痛医脚”无济于事!广州市社区卫生服务专家委员会委员张弛是这方面的权威专家。他说，如果不根本转变观念，社区卫生工作必将继续步履艰难。他一针见血地指出：我们亟需走出多重误区!
图：社区医疗的医生护士在巡诊本报记者侯恕望摄
误区一社区卫生=社区医院
张弛说，提供基本医疗服务是社区卫生服务机构必须具备的基本素质，但这并不意味着它要办成医院。以糖尿病为例：有效控制糖尿病的发生和发展，离不开药物、运动、营养、心理和监测五个环节，而医院基本上只解决“药物”这一环节，其余四个环节靠谁完成？就该靠社区卫生服务机构!
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目前的疾病超过70%由不健康、不科学的生活方式引起，如糖尿病、心血管病等。社区卫生服务机构应把工作重心转向为社区居民提供新的管理和服务，即三级预防，重要的是一级预防甚至更早期的0期预防———未分化期预防。
张弛认为，政府应意识到，依靠社区医疗解决“看病难、看病贵”，不能只希望它为低保人群减免一些费用、为大医院分流一些患者，更关键的应是让它实现“预防”和“早诊早治”。1963年至1998年，美、英等国的冠心病发病率下降59%，脑中风下降64%，这一成就的取得，主要不在于发明了多少新技术、好药物，而在于社区卫生搞得好，真正做到了预防为主。
“‘大病去大医院，小病到社区’一说也有些误导市民!”张弛说，病人没有甄别疾病大小的能力，这个工作应交给社区医生去做，在国外，病人就诊都是先到社区医院，再由社区医生转介到相应专科。
误区二15分钟可到社区医院
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张弛说，广州现在提出了“15分钟就医圈”的概念，包括媒体在内，很多人把这理解为“居民走到社区卫生服务中心最多15分钟”，实际上，更为重要的应是“社区医生走到居民家里最多15分钟”。他认为，我们的全科医生其实就是国外的“家庭医生”，两个词的英文译名一样，家庭医生就是要走进家庭，我国当时命名为全科医生，就是因为有医生认为“家庭医生”不好听，现在，已有专家呼吁把名字改过来了。
误区三政府只管资金投入
张弛认为，如果职能不理清，技能不具备，观念不树立，政府投再多钱也没有用———当前，不少社区卫生服务中心把钱用在所谓的基础建设上，这实际上是对社区卫生服务的不理解，是一定程度的浪费。“发展社区卫生服务的原则应当是‘低成本、广覆盖、高效益’!”
“我们应当关注的不是政府‘给不给钱’，而是‘如何给钱’，”张弛认为，广州对社区卫生服务工作进行“成本-效益评估”迫在眉睫———知道一个项目需要多少钱，有哪些效益，钱才能给得明白。他说，上海的该项财政拨款实行项目管理模式，而广州还是按人头拨款，很容易“肉包子打狗”。
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张弛说，疾病不能讲价，但诊病过程又是一个经济活动，所以社区卫生服务医疗人员的经济收入就应该包括“价值工资”和“政府补偿工资”两块，如何计算这两块工资，亟需政府解决。
误区四社区医院PK大医院
张弛认为，社区医院不应与大医院竞争。他说，社区医生除掌握基本医学知识外，更应当掌握公共卫生知识，应当采用这种服务模式：为病人制定科学目标，教他做，并对他的行为进行监督、评估。真正的社区卫生服务应该是契约型、参与型、互动型和亲友型。全科医生应对社区居民的健康全程跟踪。
“社区卫生服务中心的竞争对象不应是三甲医院，而应该是保健品市场、桑拿沐足和旅行社等社会健康产业!”张弛说，如果定位准确———实施健康管理、建立网络、开展三级预防，社区卫生服务的空间非常广阔，两个效益双丰收并非难事。“观念一转变，就有‘经济增长点’”!
(文/本报记者陈辉通讯员胡艳玲实习生游雄昂)
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大医院表态
帮扶社区医疗机构我们有热情有能力
本报讯记者周乐瑞，余颖，通讯员欧阳永晟、陈伟秋报道：大医院如何扶持社区医疗机构？中山一院、南方医院和广医附一院等大中型医院负责人纷纷建言献策。
为什么群众不愿到社区医疗机构看病？中山一院负责人认为，除了硬件外，主要还是由于社区医疗机构人员素质不高，很多人员临床知识不足，这造成了目前很多社区医疗机构“大病解决不了，小病看不到”的局面。“必须把大医院的医疗资源延伸下去。我们有热情做好!”该负责人以自身为例，“腾出一部分医疗骨干可下到基层医疗机构培训指导，比例可以定，在医院进行了三年住院医生培训后的毕业生也可分批轮流下社区，另外还有900多名退休人员，十分之一动员出来都很宝贵”。
该负责人还提出，目前的社区(乡)、市(县)、省三级医疗网络也必须重新审视，这种制度在人口比较集中的地方不合适，“应该把三级压为两级，以区域为单位，由好的大中型医疗与基层医疗机构直接对接”。
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南方医院的负责人认为，要由大医院帮扶社区医疗机构，必须合理划区，明确职责。比如像在白云区，南方医院周边的哪些点，哪块区域由其帮扶，应该明确。而大医院是负责哪方面的医疗，哪些需要转诊给社区医院，也应明确，以杜绝转诊的混乱无序。
广医附一院的负责人则提出，目前大医院的医生主要为专科，而社区所需要的全科医生得不到相应的重视，其培训还未上到相应的轨道，建议政府部门在这方面加大力度。
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“10元起步费”够用吗？
2002年，广州市卫生局联合财政局委托中大公共卫生管理学院做“广州公共卫生项目及其费用测算”。结果显示：以当时物价、居民收入等为参数，政府应为公共卫生项目人均投入20.35元。这是理论数字。有关部门最终批准广州社区卫生起步费用为：每人每年10元。
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这个“打折”的“10元起步费”又执行得如何？天河某社区卫生服务中心服务辖区7.4万人口，按计划，政府应每年专项拨款74万元。可去年，中心仅接到区卫生局的2.3万元专项拨款，一台冰箱，四五台电脑。据了解，广州不少社区卫生服务中心都存在“10元起步费”不到位或投入不足的情况。即使“10元起步费”到位了，也难免捉襟见肘。
目前，光顾广州社区医疗机构的主要是低收入人群，包括低保人群、残疾人和老人等。他们可在这里享受挂号费、检查费、药费相应减免的福利。此前，有政协委员用“门可罗雀”和“惨淡经营”来形容广州一些社区医院，可以设想，如果社区医疗机构没有这些“福利”的吸引，其“病源”会更加稀少。
三大困境捆住社区医疗手脚
市长张广宁调研广州社区卫生医疗
如何解决看病难、看病贵？今年“两会”期间，许多代表、委员都把希望的目光投向了社区医疗。
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广州的社区卫生工作经过了九年摸索、发展，取得了三个区被评为“全国社区卫生服务示范区”的佳绩，似乎有理由骄傲。可是深入调查之后记者却发现：广州社区医疗工作正遭遇着半数机构亏损的尴尬，在市民日常生活中，它也没有扮演起政府部门指望的重要角色。
“我今天就是来听你们讲问题的!”前天下午，张广宁市长到海珠、荔湾、越秀三个老城区调研广州社区卫生医疗的现状，每到一地，他便这样开门见山提要求。各区有关负责人、社区卫生服务机构负责人、普通医护人员亦十分坦率，纷纷直言当下之困境与出路。
是什么阻碍着广州社区医疗的发展？广州社区医疗在未来能否真正解决广州就医难题？社区医疗究竟应该怎么办？
负担太重何以发展？
座谈中，海珠区卫生局曾亨长局长直接向市长抛出了“棘手”的问题，老城区的社区卫生服务机构大部分属集体所有制单位，由地段医院、卫生院转型而来，由于待遇和全民所有制差别很大，导致人才外流、断层严重。呼吁“尽快明确社区卫生服务机构为全民所有制事业单位”。
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以越秀区人民街社区卫生服务中心为例，由原区属一德卫生院、人民卫生院、泰康卫生院整合而成，在册职工62人，退休职工则有127人，负担沉重。
人才决定水平。广州社区医疗机构的医务人员，多数由临床医生经短期培训转型而来，有部分是当年卫生院(所)转为社区卫生服务中心时遗留下来的人员。尽管有些社区医院有了副主任甚至主任级医师。但他们承认：留不住人才。有水平的医生都想往大医院调!
社区医生为何备受冷落？首先是收入低———月入一两千，只是他们在大医院的同学的几分之一。另外，社会地位不高、职称评定难。
场地不足怎么服务？
广州市118个社区卫生服务中心，业务用房面积不足2000平方米的有50个，不足600平方米的有七个，靠租房子来开展业务的有35个。像流花街社区卫生服务中心的业务用房面积仅350平方米，每月还要缴纳近两万元的租金。
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根据有关部门规定，在新建或改建城市居民居住区时，对社区卫生服务的业务用房，由市国土房管部门相应扣减开发商应缴纳的国有土地有偿使用出让金，开发商则按有关标准建成后无偿交给卫生部门，但在实施过程中，开发商预留的配套用房往往不适宜开展社区卫生服务，还要按成本价购置。像越秀区拟接收位于一德中路德丰大厦第三层西北角的卫生站，成本价每平方米高达6800元。
“现在要求我们很多服务都是低偿、无偿的。可是我们也有生存压力。”海珠区龙凤街社区卫生服务中心负责人说：“一个医生一个护士，为一个家庭病床病人下去1个小时，出诊费仅为20元。”
一些社区医疗机构负责人认为，要使社区医院有魅力，就要提高医务水平，改善设备。所需资金，无外乎两个途径：一，自身造血；二，财政支持。
“自身造血”目前运行得如何？市政协数月前调研显示，广州的社区卫生服务中心过半亏损，一般一个中心每年亏损30万元至50万元。
社区卫生服务中心一个共同的窘境就是包含一些服务项目，本身花钱而不直接赚钱，做得越好，医疗收入越少，但这些中心又要靠医疗门诊来解决生存问题。许多一线工作人员纷纷向市长呼吁：政府加大投入。广州市卫生局局长黄炯烈在向张广宁汇报时也说：我们在调研后已向市政府建议，将广州社区预防保健补助经费提高到每人每年20元的标准。
针对基层工作者提出的建议，张广宁郑重地指出，这些问题如得不到有效解决，加强社区卫生服务就是一句空话，市政府将认真研究解决，力争通过加大投入、理顺机制等措施，摸索出一条适合广州的路子。, http://www.100md.com