无水乙醇加适当固体栓塞剂栓塞支气管动脉治疗咯血(附17例报告)
【摘要】 目的 探讨用无水乙醇加丝线粒沫行支气管动脉栓塞术(BAE)治疗咯血的临床机制、安全性、栓塞技术与疗效及并发症的关系。方法 17例中、大量咯血病例，均经超选择性支气管动脉插管成功，全部采用“抗生素→无水乙醇→丝线粒沫/明胶海绵粒”栓塞病变区域分支血管；全部病例随访6～36个月。结果 17例均即刻止血，复发1例(5.9%)。术后1例(5.9%)出现声音嘶哑(左侧声带麻痹)。结论 “抗生素→无水乙醇→丝线粒沫/明胶海绵粒”BAE对大咯血是一种安全有效的治疗手段；良好的插管技术、精确地释放栓塞剂对减少复发和降低并发症意义重大。
【关键词】 支气管动脉；咯血；栓塞；治疗性；无水乙醇
Embolize the bronchial artery with anhydrous ethanol-thread in treatment of acute hemoptysis:a report of 17 cases
CHEN Shi-pei,TENG Hong,XU Xing-ming,et al.
Department of Medical Imaging,Panzhihua Central Hopsital,Sichuan 617067,China
【Abstract】 Objective To study the principle,the security,the clinical value and the syndrome of bronchial artery embolization with anhydrous ethanol and silk thread in treatment of acute hemophysis.Methods 17 cases super selective Embolize the bronchial artery of acute hemoptysis by antibiotics-anhydrousethanol-thread.All the patients were followed up for 6～36 months,recrudescentpatients repeatedly embolize.Results Immediate and complete control was achieved in 17 cases,recurrence 1 cases(5.9%) and voice hoarsen 1 case(5.9%)(laryngic nerve anaesthetized).Conclusion Bronchial artery embolization is a secure and effectual method for treating acute hemoptysis.skillful super selective technique and accurate embolization are very important in reducing recurrence and complications.
【Key words】 bronchial artery；hemoptysis；embolization；remedial；anhydrous ethanol
支气管动脉栓塞(brochial arteries embolization,BAE)治疗咯血已广泛应用于临床，取得了较好的效果。但仍然存在复发和一些较严重并发症发生的问题。特别是无水乙醇应用于支气管动脉栓塞有不同观点[1]。本文采用选择性及同轴微导管超选择性支气管动脉及“抗生素→无水乙醇→丝线粒沫”栓塞技术，治疗临床保守治疗无效或患者不愿意做外科手术的咯血病人17例，观察疗效和并发症情况，并讨论其机制及可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 咯血病例17例，男12例，女5例；年龄23～80岁，平均48.1岁。其中支气管扩张10例，肺癌3例，肺结核2例，肺曲霉菌病1例，支气管动静脉畸形1例。经内科保守治疗无效15例，急诊2例。栓塞前咯血量大于200ml/24h，其中5例大于500ml/24h。全部患者均有胸片资料，术前CT 10例，纤维支气管镜检查8例。
1.2 方法 采用Seldinger技术，经股动脉穿刺途径，以4-6F cobra/simmons/yashiro导管行选择性双侧支气管动脉，以及邻近肋间动脉和部分胸廓内动脉插管用40%左右非离子型造影剂造影，了解异常支气管动脉的多少、范围、引流及交通等情况。对异常支气管动脉干及其分支仔细观察，分析其行程、管径和周围血管关系等(图1、4)，进行超选择性插管确定释放栓塞剂的导管头位置(图2、5)；2例使用SP管。一般4F导管能达到支气管动脉纵隔缘目的地(脊髓动脉、肋间动脉及纵隔各分支点均在支气管动脉纵隔段内)(图3、6)。导管头到达支气管动脉纵隔缘后再次造影1ml/次，总量3ml，明确无危险共干分支动脉后，按次序给抗生素(临床静脉日用量的1/4～1/3→无水乙醇2～5ml/支血管)。“冒烟”异常血管床消失为准→0＃/1＃(1～2mm)丝线粒沫+30%造影剂透视下缓慢推入，直到导管头远端支气管动脉主干铸型为止，导管不动，5～10min后再造影观察。远端支气管动脉铸型不廓清后，退导管到支气管动脉口部再造影，此时其共干分支往往显示更明显。栓塞过程中密切观察病人呼吸循环功能、肢体感觉和运动情况。图1 右侧支气管动脉异常，与右上肋间动脉共干图3 释放无水乙醇及丝线粒10min后造影异常支气管动脉闭塞图5 导管头超选到右纵隔缘，造影证实无异常血管分支显影图2 导管头超选到右纵隔缘，造影证实无异常血管分支显影图4 右侧支气管动脉异常，与右上肋间动脉共干图6 释放无水乙醇及丝线粒10min后造影异常支气管动脉闭塞术后继续内科止血治疗2～3天，并对常见并发症(如不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等)予以一般对症处理，对1例声嘶(左侧声带麻痹)予以扩血管和神经营养药治疗。全部病例随访6～36个月，其中14例随访2～3年。
2 结果
17例咯血病例共行18次，28支支血管动脉栓塞，其中用无水乙醇加丝线粒沫栓塞19支，用无水乙醇加明胶海绵粒7支，17例均即刻止血。复发1例(5.9%)，该例发现血管畸形复杂血供，有肺动脉系统参与交通，范围广，采用“明胶海绵条→无水乙醇→明胶海绵条”方法，48h复法再次栓塞，68h死于呼吸衰竭。1例栓塞后出现咽部不适，声嘶，诊断为左侧声带麻痹，予以扩血管和神经营养药治疗两周有所恢复出院，3个月后随访基本恢复正常。部分患者术后出现不同程度吞咽不适、胸骨后烧灼感，胸闷痛和低热等。经临床对症治疗3～5天后症状消失。未出现肋间动脉缺血、脊髓损伤及支气管黏膜大片坏死脱落等严重并发症。
3 讨论
3.1 文献研究 自1974年法国学者Remy报道了支气管动脉栓塞治疗咯血的新技术获得非常满意的效果并受到医学界重视[2]。国内顾正明与郭季宣等首先开展该项技术，现一致认为，咯血病灶均由支气管动脉供血，虽然肺动脉系统参与一定的供血，但其很少成为大咯血的原因，因此，大咯血的介入治疗一般只做支气管动脉栓塞术。文献报道，应用无水乙醇栓塞支气管动脉即刻止血率100%，复发率低于用其他栓塞剂的10%～20%[3]。本文17例，除1例短期内复发再次栓塞无效外，16例随访6～36个月无复发(4例3年内非咯血死亡)，有效率94.1%。在一定程度上可能与丰富的异常小血管床被“去除”有关。
3.2 无水乙醇+丝线/明胶海绵粒栓塞的机制和程序 文献报道BAE术后复发与栓塞物质的吸收和病变区域侧支循环形成有关。因此，选用合适的栓塞物质和充分闭塞病变区域的血管是避免复发的主要因素[4]。BAE可选栓塞材料包括明胶海绵条块或颗粒、鱼肝油酸钠、PVA、丝线、无水乙醇、金属弹簧圈等等。无水乙醇是以刺激血管痉挛，灼伤血管内皮，细胞变性、脱落致使区域小血管化学性炎性狭窄、闭塞；同时亦会致使区域小血管内的血细胞变性、坏死、堆积而阻塞其血流的通畅作用，范围相对较广，邻近层组织内的血管床均可能闭塞。而固体栓塞剂是以机械性阻塞血流的通畅为主，只能闭塞其能到达的血管腔，不能达到的血管腔仍潜存，遇交通支则可开放供血。使用液体栓塞剂再辅以适当的固体栓塞剂，避免无水乙醇所致痉挛的血管床被血流“冲洗”后再开通的可能，起到提高和巩固疗效，防止复发的作用。确保病变区域血管的充分栓塞是减少复发的必要保证，本文采用抗生素→无水乙醇→30%～40%造影提示血管床不显影后→丝线/明胶海绵粒+30%造影剂，直到造影剂支气管动脉铸型。导管通畅可以5～10min造影，否则要负压拔管，换管后才能造影的流程。对病变区域血管床进行栓塞和供血动脉分支主干栓塞，保证病变区域血管被充分栓塞，减少了术后侧支循环形成的可能。
3.3 并发症 除资料中常提及的支气管动脉栓塞并发症外，最值得一提的是1例出现声嘶、喉返神经麻痹者，推测为喉返神经主动脉干(主动脉窗)部的血供源于支气管动脉造成无水乙醇进入，直接损伤神经功能或影响血供。所以，无水乙醇浸润损伤可能的并发症值得提高认识和警惕。本文资料术后3～5天常有陈旧小血块咯出及痰中带血丝，无支气管内膜脱落咯出。BAE术后病人均会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一般无需特殊处理。本文在插管术式选择方面制定了严格的标准，对存在危险共干动脉的病例选用3F同轴微导管超选择插管技术，避免了误栓脊髓动脉或肋间动脉的风险。未出现脊髓损伤等严重并发症。
3.4 适应外科手术的病例 本文认为临时栓塞后行外科手术的“去根”治疗更好。关于恶性肿瘤的咯血本文主张应权衡利弊而为之。良性病变咯血可谨慎使用，可望达到乐观的效果。
【参考文献】
1 胡国栋.大咯血的栓塞治疗.临床内科杂志，2000，17(5)：320.
2 Remy J,Arnaud A,Fardou H,et al.Treat ment of he mop tysis by embolization of bronchial arteries.Radiology,1977,22(1):27-33.
3 曾巨浪，梁立华，夏四元.明胶海绵加真丝线段栓塞支气管动脉治疗大咯血.介入放射学杂志，1999，8：18.
4 乔宏宇，张艳，王林，等.急性咯血的支气管动脉栓塞治疗.中国医学影像技术杂志，2004，20(4)：595-597.
作者单位： 617067 四川攀枝花，攀枝花市中心医院放射影像科
(编辑：黄 杰), http://www.100md.com(陈世沛，滕 红，徐兴明，陈友琼，谢 英，周 炜，赵)
【关键词】 支气管动脉；咯血；栓塞；治疗性；无水乙醇
Embolize the bronchial artery with anhydrous ethanol-thread in treatment of acute hemoptysis:a report of 17 cases
CHEN Shi-pei,TENG Hong,XU Xing-ming,et al.
Department of Medical Imaging,Panzhihua Central Hopsital,Sichuan 617067,China
【Abstract】 Objective To study the principle,the security,the clinical value and the syndrome of bronchial artery embolization with anhydrous ethanol and silk thread in treatment of acute hemophysis.Methods 17 cases super selective Embolize the bronchial artery of acute hemoptysis by antibiotics-anhydrousethanol-thread.All the patients were followed up for 6～36 months,recrudescentpatients repeatedly embolize.Results Immediate and complete control was achieved in 17 cases,recurrence 1 cases(5.9%) and voice hoarsen 1 case(5.9%)(laryngic nerve anaesthetized).Conclusion Bronchial artery embolization is a secure and effectual method for treating acute hemoptysis.skillful super selective technique and accurate embolization are very important in reducing recurrence and complications.
【Key words】 bronchial artery；hemoptysis；embolization；remedial；anhydrous ethanol
支气管动脉栓塞(brochial arteries embolization,BAE)治疗咯血已广泛应用于临床，取得了较好的效果。但仍然存在复发和一些较严重并发症发生的问题。特别是无水乙醇应用于支气管动脉栓塞有不同观点[1]。本文采用选择性及同轴微导管超选择性支气管动脉及“抗生素→无水乙醇→丝线粒沫”栓塞技术，治疗临床保守治疗无效或患者不愿意做外科手术的咯血病人17例，观察疗效和并发症情况，并讨论其机制及可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 咯血病例17例，男12例，女5例；年龄23～80岁，平均48.1岁。其中支气管扩张10例，肺癌3例，肺结核2例，肺曲霉菌病1例，支气管动静脉畸形1例。经内科保守治疗无效15例，急诊2例。栓塞前咯血量大于200ml/24h，其中5例大于500ml/24h。全部患者均有胸片资料，术前CT 10例，纤维支气管镜检查8例。
1.2 方法 采用Seldinger技术，经股动脉穿刺途径，以4-6F cobra/simmons/yashiro导管行选择性双侧支气管动脉，以及邻近肋间动脉和部分胸廓内动脉插管用40%左右非离子型造影剂造影，了解异常支气管动脉的多少、范围、引流及交通等情况。对异常支气管动脉干及其分支仔细观察，分析其行程、管径和周围血管关系等(图1、4)，进行超选择性插管确定释放栓塞剂的导管头位置(图2、5)；2例使用SP管。一般4F导管能达到支气管动脉纵隔缘目的地(脊髓动脉、肋间动脉及纵隔各分支点均在支气管动脉纵隔段内)(图3、6)。导管头到达支气管动脉纵隔缘后再次造影1ml/次，总量3ml，明确无危险共干分支动脉后，按次序给抗生素(临床静脉日用量的1/4～1/3→无水乙醇2～5ml/支血管)。“冒烟”异常血管床消失为准→0＃/1＃(1～2mm)丝线粒沫+30%造影剂透视下缓慢推入，直到导管头远端支气管动脉主干铸型为止，导管不动，5～10min后再造影观察。远端支气管动脉铸型不廓清后，退导管到支气管动脉口部再造影，此时其共干分支往往显示更明显。栓塞过程中密切观察病人呼吸循环功能、肢体感觉和运动情况。图1 右侧支气管动脉异常，与右上肋间动脉共干图3 释放无水乙醇及丝线粒10min后造影异常支气管动脉闭塞图5 导管头超选到右纵隔缘，造影证实无异常血管分支显影图2 导管头超选到右纵隔缘，造影证实无异常血管分支显影图4 右侧支气管动脉异常，与右上肋间动脉共干图6 释放无水乙醇及丝线粒10min后造影异常支气管动脉闭塞术后继续内科止血治疗2～3天，并对常见并发症(如不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等)予以一般对症处理，对1例声嘶(左侧声带麻痹)予以扩血管和神经营养药治疗。全部病例随访6～36个月，其中14例随访2～3年。
2 结果
17例咯血病例共行18次，28支支血管动脉栓塞，其中用无水乙醇加丝线粒沫栓塞19支，用无水乙醇加明胶海绵粒7支，17例均即刻止血。复发1例(5.9%)，该例发现血管畸形复杂血供，有肺动脉系统参与交通，范围广，采用“明胶海绵条→无水乙醇→明胶海绵条”方法，48h复法再次栓塞，68h死于呼吸衰竭。1例栓塞后出现咽部不适，声嘶，诊断为左侧声带麻痹，予以扩血管和神经营养药治疗两周有所恢复出院，3个月后随访基本恢复正常。部分患者术后出现不同程度吞咽不适、胸骨后烧灼感，胸闷痛和低热等。经临床对症治疗3～5天后症状消失。未出现肋间动脉缺血、脊髓损伤及支气管黏膜大片坏死脱落等严重并发症。
3 讨论
3.1 文献研究 自1974年法国学者Remy报道了支气管动脉栓塞治疗咯血的新技术获得非常满意的效果并受到医学界重视[2]。国内顾正明与郭季宣等首先开展该项技术，现一致认为，咯血病灶均由支气管动脉供血，虽然肺动脉系统参与一定的供血，但其很少成为大咯血的原因，因此，大咯血的介入治疗一般只做支气管动脉栓塞术。文献报道，应用无水乙醇栓塞支气管动脉即刻止血率100%，复发率低于用其他栓塞剂的10%～20%[3]。本文17例，除1例短期内复发再次栓塞无效外，16例随访6～36个月无复发(4例3年内非咯血死亡)，有效率94.1%。在一定程度上可能与丰富的异常小血管床被“去除”有关。
3.2 无水乙醇+丝线/明胶海绵粒栓塞的机制和程序 文献报道BAE术后复发与栓塞物质的吸收和病变区域侧支循环形成有关。因此，选用合适的栓塞物质和充分闭塞病变区域的血管是避免复发的主要因素[4]。BAE可选栓塞材料包括明胶海绵条块或颗粒、鱼肝油酸钠、PVA、丝线、无水乙醇、金属弹簧圈等等。无水乙醇是以刺激血管痉挛，灼伤血管内皮，细胞变性、脱落致使区域小血管化学性炎性狭窄、闭塞；同时亦会致使区域小血管内的血细胞变性、坏死、堆积而阻塞其血流的通畅作用，范围相对较广，邻近层组织内的血管床均可能闭塞。而固体栓塞剂是以机械性阻塞血流的通畅为主，只能闭塞其能到达的血管腔，不能达到的血管腔仍潜存，遇交通支则可开放供血。使用液体栓塞剂再辅以适当的固体栓塞剂，避免无水乙醇所致痉挛的血管床被血流“冲洗”后再开通的可能，起到提高和巩固疗效，防止复发的作用。确保病变区域血管的充分栓塞是减少复发的必要保证，本文采用抗生素→无水乙醇→30%～40%造影提示血管床不显影后→丝线/明胶海绵粒+30%造影剂，直到造影剂支气管动脉铸型。导管通畅可以5～10min造影，否则要负压拔管，换管后才能造影的流程。对病变区域血管床进行栓塞和供血动脉分支主干栓塞，保证病变区域血管被充分栓塞，减少了术后侧支循环形成的可能。
3.3 并发症 除资料中常提及的支气管动脉栓塞并发症外，最值得一提的是1例出现声嘶、喉返神经麻痹者，推测为喉返神经主动脉干(主动脉窗)部的血供源于支气管动脉造成无水乙醇进入，直接损伤神经功能或影响血供。所以，无水乙醇浸润损伤可能的并发症值得提高认识和警惕。本文资料术后3～5天常有陈旧小血块咯出及痰中带血丝，无支气管内膜脱落咯出。BAE术后病人均会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一般无需特殊处理。本文在插管术式选择方面制定了严格的标准，对存在危险共干动脉的病例选用3F同轴微导管超选择插管技术，避免了误栓脊髓动脉或肋间动脉的风险。未出现脊髓损伤等严重并发症。
3.4 适应外科手术的病例 本文认为临时栓塞后行外科手术的“去根”治疗更好。关于恶性肿瘤的咯血本文主张应权衡利弊而为之。良性病变咯血可谨慎使用，可望达到乐观的效果。
【参考文献】
1 胡国栋.大咯血的栓塞治疗.临床内科杂志，2000，17(5)：320.
2 Remy J,Arnaud A,Fardou H,et al.Treat ment of he mop tysis by embolization of bronchial arteries.Radiology,1977,22(1):27-33.
3 曾巨浪，梁立华，夏四元.明胶海绵加真丝线段栓塞支气管动脉治疗大咯血.介入放射学杂志，1999，8：18.
4 乔宏宇，张艳，王林，等.急性咯血的支气管动脉栓塞治疗.中国医学影像技术杂志，2004，20(4)：595-597.
作者单位： 617067 四川攀枝花，攀枝花市中心医院放射影像科
(编辑：黄 杰), http://www.100md.com(陈世沛，滕 红，徐兴明，陈友琼，谢 英，周 炜，赵)