双钻孔冲洗与持续导管引流治疗老年人慢性硬膜下血肿21例
【摘要】 目的 探讨老年人慢性硬膜下血肿的手术方式。方法 分析21例经双钻孔冲洗与持续导管引流的老年人慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果 21例老年人慢性硬膜下血肿均行双钻孔冲洗与持续导管引流术，术后10天头颅CT检查，5例血肿完全消失，16例血肿腔内有少许低密度硬膜下积液；无再出血及气颅等并发症。结论 应用双钻孔冲洗与持续导管引流术治疗老年人慢性硬膜下血肿，术后并发症少，效果良好。
【关键词】 老年人；血肿，硬膜下，慢性；引流术
随着老年人口的增多及CT检查的普遍应用，老年人慢性硬膜下血肿的发病率呈增高趋势。我院1995~2005年采用双钻孔冲洗与持续导管引流治疗慢性硬膜下血肿21例。术后并发症少，无死亡病例，手术效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男15例，女6例；发病年龄42～75岁，平均54岁。17例有明确的头部外伤史，4例否认外伤史。外伤至出现临床症状时间为4周~1年，平均4个月。头痛、呕吐3例。半身无力11例，右侧轻瘫2例，左侧4例，均以下肢重。精神意识障碍(呆滞、记忆障碍、人格改变、定向力和判断力丧失)6例；瘫痫小发作1例。CT检查：21例慢性硬膜下血肿均位于大脑半球表面，均为CT所发现；19例为单侧，2例为双侧；额颞顶部10例，额顶部5例，额颞顶枕部4例，额颞部2例；其中血肿为低密度者15例，等密度和混合密度各3例。
1.2 手术方法 本组患者于床边局麻或手术室全麻后在血肿的两端，即额部和顶枕部分别钻两孔，双极电烧灼硬脑膜后十字切开，将两支引流管分别由前后孔插入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗血肿腔至囊液变清；本组囊液最少40ml，最多200ml，平均84ml。缝合伤口且固定引流管，引流管末端接无菌橡胶手套。
1.3 术后处理 术后去枕平卧位，每天输入等渗液体≥3000ml，使颅内压维持较高水平，以利于塌陷的脑组织复张。禁用脱水利尿药，常规给予抗生素预防感染及改善微循环药物，防止各种并发症。术后每天用生理盐水冲洗血肿腔，持续引流2~5天，最长达7天。复查头颅CT，若颅内占位效应消失，中线结构复位，血肿腔残留液体CT值接近脑脊液CT值，引流液<20ml/d，即可拔出引流管。
2 结果
3例头痛呕吐等症状当日消失；术后7~10天，11例半身无力完全恢复，患侧肌力达5级；6例精神意识障碍在术后15天~2个月基本恢复正常；1例癫痫发作术后症状消失。术后10天头颅CT检查，5例血肿完全消失，16例血肿腔内有少许低密度硬膜下积液；本组无再出血及气颅等并发症。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病，以中老年患者居多，占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%[1]。绝大多数患者有头部外伤史。出血来源常因大脑表面汇入矢状窦的桥静脉撕裂或静脉窦破损渗血[2]。血肿后期体积增大是由于包膜外层新生血管网反复少量出血，并使其纤维蛋白变性产物高度溶解的结果。大多数患者以半身无力及精神意识障碍为并发症状。CT检查多有阳性发现，可分为低、高、等、混杂和分层等5种不同密度的新月形或棱形影像。
目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，分为钻孔冲洗引流(双钻孔和单钻孔)和骨瓣开颅血肿切除术[3]。有文献报道认为单纯钻孔引流血肿易复发。骨瓣开颅血肿切除术适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。
本组21例患者均采用双钻冲洗与持续导管引流取得良好效果。笔者认为：(1)引流管的直径应在4mm以上，并且扩大侧孔，以防血块堵塞、引流不畅。如血块堵塞、引流不畅时，可在无菌操作下多次用生理盐水冲洗血肿腔至引流液澄清。(2)切开硬脑膜后应先插入额部引流管，因为如果先插入顶部或枕部引流管，血肿腔内的囊液会迅速流失，血肿腔变小而增加插入额部引流管的难度。(3)应证实2条引流管均在血肿腔内，即从一端引流注入生理盐水，另一端引流管应有液体流出。(4)术中用生理盐水冲洗血肿腔与排液应在密闭下进行，以防空气逸入形成张力性气颅。Mori等[4]认为术中使用生理盐水充分置换硬膜下血肿腔内液体是防止气颅及硬膜下血肿的主要措施。(5)术后患者去枕平卧位，卧向患侧，多饮水，不用脱水利尿剂，每天输液量≥3000ml，以利于脑膨胀，促进引流液排空。(6)当引流量<20ml/d时可考虑拔出引流管。(7)术后复查CT，如有少许低密度硬膜下积液无需特别处理，一般积液2个月内可完全吸收。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-337.
2 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学·神经病学、神经外科分册，1987，4：182-185.
3 孙柏松.老年人慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11(3)：158-160.
4 Mori K，Maeda M.Surgical treatment of chronic subdural he matoma in 500 cosecutive case：clinical characteristics.Surgical outcome，complications，and recurrence rate.Neul Med Chir(Tokyo)，2001，41：371.
(编辑：夏 琳), http://www.100md.com(罗杰，谷斌亮)
【关键词】 老年人；血肿，硬膜下，慢性；引流术
随着老年人口的增多及CT检查的普遍应用，老年人慢性硬膜下血肿的发病率呈增高趋势。我院1995~2005年采用双钻孔冲洗与持续导管引流治疗慢性硬膜下血肿21例。术后并发症少，无死亡病例，手术效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男15例，女6例；发病年龄42～75岁，平均54岁。17例有明确的头部外伤史，4例否认外伤史。外伤至出现临床症状时间为4周~1年，平均4个月。头痛、呕吐3例。半身无力11例，右侧轻瘫2例，左侧4例，均以下肢重。精神意识障碍(呆滞、记忆障碍、人格改变、定向力和判断力丧失)6例；瘫痫小发作1例。CT检查：21例慢性硬膜下血肿均位于大脑半球表面，均为CT所发现；19例为单侧，2例为双侧；额颞顶部10例，额顶部5例，额颞顶枕部4例，额颞部2例；其中血肿为低密度者15例，等密度和混合密度各3例。
1.2 手术方法 本组患者于床边局麻或手术室全麻后在血肿的两端，即额部和顶枕部分别钻两孔，双极电烧灼硬脑膜后十字切开，将两支引流管分别由前后孔插入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗血肿腔至囊液变清；本组囊液最少40ml，最多200ml，平均84ml。缝合伤口且固定引流管，引流管末端接无菌橡胶手套。
1.3 术后处理 术后去枕平卧位，每天输入等渗液体≥3000ml，使颅内压维持较高水平，以利于塌陷的脑组织复张。禁用脱水利尿药，常规给予抗生素预防感染及改善微循环药物，防止各种并发症。术后每天用生理盐水冲洗血肿腔，持续引流2~5天，最长达7天。复查头颅CT，若颅内占位效应消失，中线结构复位，血肿腔残留液体CT值接近脑脊液CT值，引流液<20ml/d，即可拔出引流管。
2 结果
3例头痛呕吐等症状当日消失；术后7~10天，11例半身无力完全恢复，患侧肌力达5级；6例精神意识障碍在术后15天~2个月基本恢复正常；1例癫痫发作术后症状消失。术后10天头颅CT检查，5例血肿完全消失，16例血肿腔内有少许低密度硬膜下积液；本组无再出血及气颅等并发症。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病，以中老年患者居多，占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%[1]。绝大多数患者有头部外伤史。出血来源常因大脑表面汇入矢状窦的桥静脉撕裂或静脉窦破损渗血[2]。血肿后期体积增大是由于包膜外层新生血管网反复少量出血，并使其纤维蛋白变性产物高度溶解的结果。大多数患者以半身无力及精神意识障碍为并发症状。CT检查多有阳性发现，可分为低、高、等、混杂和分层等5种不同密度的新月形或棱形影像。
目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，分为钻孔冲洗引流(双钻孔和单钻孔)和骨瓣开颅血肿切除术[3]。有文献报道认为单纯钻孔引流血肿易复发。骨瓣开颅血肿切除术适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。
本组21例患者均采用双钻冲洗与持续导管引流取得良好效果。笔者认为：(1)引流管的直径应在4mm以上，并且扩大侧孔，以防血块堵塞、引流不畅。如血块堵塞、引流不畅时，可在无菌操作下多次用生理盐水冲洗血肿腔至引流液澄清。(2)切开硬脑膜后应先插入额部引流管，因为如果先插入顶部或枕部引流管，血肿腔内的囊液会迅速流失，血肿腔变小而增加插入额部引流管的难度。(3)应证实2条引流管均在血肿腔内，即从一端引流注入生理盐水，另一端引流管应有液体流出。(4)术中用生理盐水冲洗血肿腔与排液应在密闭下进行，以防空气逸入形成张力性气颅。Mori等[4]认为术中使用生理盐水充分置换硬膜下血肿腔内液体是防止气颅及硬膜下血肿的主要措施。(5)术后患者去枕平卧位，卧向患侧，多饮水，不用脱水利尿剂，每天输液量≥3000ml，以利于脑膨胀，促进引流液排空。(6)当引流量<20ml/d时可考虑拔出引流管。(7)术后复查CT，如有少许低密度硬膜下积液无需特别处理，一般积液2个月内可完全吸收。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-337.
2 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学·神经病学、神经外科分册，1987，4：182-185.
3 孙柏松.老年人慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11(3)：158-160.
4 Mori K，Maeda M.Surgical treatment of chronic subdural he matoma in 500 cosecutive case：clinical characteristics.Surgical outcome，complications，and recurrence rate.Neul Med Chir(Tokyo)，2001，41：371.
(编辑：夏 琳), http://www.100md.com(罗杰，谷斌亮)