胰岛素致高度水肿1例
【关键词】胰岛素；水肿
患者，男性，59岁。主因阵发性心悸、胸闷1天入院，既往有糖尿病史10年，高血压病史5年。冠心病史5年。平时服用拜糖平30 mg，每日3次；盐酸二甲双胍0.5 g，每日3次；心痛定5 mg，每日2次。查体：BP140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神较好。两肺呼吸音清，心率106次/min，律不齐，可闻及早搏，10～20次/min。腹部无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院后查FBG 16.5 mmol/L，2hPBG 21.36 mmol/L，尿糖(++++)，尿蛋白(++)，BUN 9.3 mmol/L，Scr 480 μmol/L。心电监护显示频发房性早搏。诊断为冠心病，心律失常(房性早搏)，2型糖尿病并发糖尿病肾病，高血压病1级。给予抗心律失常、扩冠、降压等治疗，给予胰岛素8、4、6 U分别于每日三餐前15 min皮下注射。空腹血糖很快降至6.8 mmol/L。第2天发现双下肢轻度水肿，之后水肿进行性加重，第4天出现颜面水肿，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿口罗音，四肢重度水肿。每日给予速尿20 mg入壶3天无效，考虑为胰岛素所致，停用胰岛素，改用拜糖平60 mg，每日3次；盐酸二甲双胍0.5 g，每日3次；双氢克尿噻30 mg，每日1次口服，水肿很快好转，5天后水肿完全消失。
讨论
该患者患糖尿病多年，平时血糖控制不佳，且已并发有糖尿病肾病，是使用胰岛素的适应证。该患者使用胰岛素前无水肿，应用胰岛素皮下注射后很快出现重度水肿，曾经速尿治疗，水肿无好转，停用胰岛素并应用双氢克尿噻后水肿很快好转，考虑水肿为胰岛素所致。胰岛素发生水肿的原因多见为：(1)糖尿病控制不良时，高张性糖尿的渗透性利尿作用抑制了肾小管对钠的重吸收，使体内钠丢失，用胰岛素治疗后，随着糖代谢的改善，消除促钠排出因素，而通过肾素—醛固酮系统的作用引起钠潴留而发生水肿。(2)糖尿病控制不良时，血清胰高血糖素水平显著增高而抑制醛固酮的作用，促使钠的排出，糖尿病控制满意时胰高血糖素水平下降，抑制作用减弱，使钠排出减少致钠潴留而引起水肿[1]。(3)胰岛素可促进肾小管重吸收钠，引起水钠潴留[2]。但据文献报道，胰岛素所致水肿多数较轻，持续4～6天或更长时间，多能逐渐消退，即具有一过性和自限性[3]，但类似该患者出现重度水肿，利尿药无效，年龄较大，合并有冠心病，为防止出现心力衰竭等情况，应及时停药。
参考文献
1 顾士芬，杨文萍.胰岛素水肿1例报告[J].综合临床医学，1997，13(1)：93.
2 任跃忠，宋作圭.胰岛素引起全身高度水肿1例[J].中华内科杂志，1996，35(5)：321.
3 石星，顾威，王崇伟.儿童糖尿病胰岛素治疗后的胰岛素性水肿：附11例临床分析[J].临床儿科杂志，2002，20(10)：610.
作者单位： 053000 河北省衡水市哈励逊国际和平医院老年病科, 百拇医药(肖翠君 冯亚宾)
患者，男性，59岁。主因阵发性心悸、胸闷1天入院，既往有糖尿病史10年，高血压病史5年。冠心病史5年。平时服用拜糖平30 mg，每日3次；盐酸二甲双胍0.5 g，每日3次；心痛定5 mg，每日2次。查体：BP140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神较好。两肺呼吸音清，心率106次/min，律不齐，可闻及早搏，10～20次/min。腹部无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院后查FBG 16.5 mmol/L，2hPBG 21.36 mmol/L，尿糖(++++)，尿蛋白(++)，BUN 9.3 mmol/L，Scr 480 μmol/L。心电监护显示频发房性早搏。诊断为冠心病，心律失常(房性早搏)，2型糖尿病并发糖尿病肾病，高血压病1级。给予抗心律失常、扩冠、降压等治疗，给予胰岛素8、4、6 U分别于每日三餐前15 min皮下注射。空腹血糖很快降至6.8 mmol/L。第2天发现双下肢轻度水肿，之后水肿进行性加重，第4天出现颜面水肿，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿口罗音，四肢重度水肿。每日给予速尿20 mg入壶3天无效，考虑为胰岛素所致，停用胰岛素，改用拜糖平60 mg，每日3次；盐酸二甲双胍0.5 g，每日3次；双氢克尿噻30 mg，每日1次口服，水肿很快好转，5天后水肿完全消失。
讨论
该患者患糖尿病多年，平时血糖控制不佳，且已并发有糖尿病肾病，是使用胰岛素的适应证。该患者使用胰岛素前无水肿，应用胰岛素皮下注射后很快出现重度水肿，曾经速尿治疗，水肿无好转，停用胰岛素并应用双氢克尿噻后水肿很快好转，考虑水肿为胰岛素所致。胰岛素发生水肿的原因多见为：(1)糖尿病控制不良时，高张性糖尿的渗透性利尿作用抑制了肾小管对钠的重吸收，使体内钠丢失，用胰岛素治疗后，随着糖代谢的改善，消除促钠排出因素，而通过肾素—醛固酮系统的作用引起钠潴留而发生水肿。(2)糖尿病控制不良时，血清胰高血糖素水平显著增高而抑制醛固酮的作用，促使钠的排出，糖尿病控制满意时胰高血糖素水平下降，抑制作用减弱，使钠排出减少致钠潴留而引起水肿[1]。(3)胰岛素可促进肾小管重吸收钠，引起水钠潴留[2]。但据文献报道，胰岛素所致水肿多数较轻，持续4～6天或更长时间，多能逐渐消退，即具有一过性和自限性[3]，但类似该患者出现重度水肿，利尿药无效，年龄较大，合并有冠心病，为防止出现心力衰竭等情况，应及时停药。
参考文献
1 顾士芬，杨文萍.胰岛素水肿1例报告[J].综合临床医学，1997，13(1)：93.
2 任跃忠，宋作圭.胰岛素引起全身高度水肿1例[J].中华内科杂志，1996，35(5)：321.
3 石星，顾威，王崇伟.儿童糖尿病胰岛素治疗后的胰岛素性水肿：附11例临床分析[J].临床儿科杂志，2002，20(10)：610.
作者单位： 053000 河北省衡水市哈励逊国际和平医院老年病科, 百拇医药(肖翠君 冯亚宾)