肺曲菌病长期误诊为肺结核、支气管扩张1例
【关键词】肺曲菌病；肺结核；纤维支气管镜；CT；伊曲康唑
1 一般资料
患者，女性，35岁，农民。因反复咳嗽、咯血10年，复发3天于2004年6月29日入院。患者10年前出现咳嗽、咯血，伴不规则发热，无盗汗及大量咯痰史；每年发作1～3次，每次咯血量30～300 ml不等，此次咯血量达300 ml以上，先后在本地多家医院住院诊治，多次痰菌检查阴性，经胸部X线、CT检查，拟诊为肺结核、支气管扩张。先后给予多次全程标准抗结核、抗感染治疗，止血对症处理，病情无好转而入我院。入院查体：T 37.5℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育营养一般，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；呼吸平稳，口唇无发绀；胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗糙，未闻及干、湿性口罗音；心率90次/min，律齐有力；腹部无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢、神经系统无异常。实验室检查：血Hb 119 g/L，WBC 11.9×109 /L，N 0.880，L 0.085，M 0.035。 大小便常规、肝肾功能等均正常，多次痰涂片查抗酸杆菌阴性，血沉27 mm/1 h。胸部CT示左肺尖后段见一软组织影，大小2.2 cm×1.8 cm×3.0 cm，左肺下叶、右上肺前段、右中叶外侧段见较高密度片絮状模糊阴影。先后2次纤维支气管镜检查见：左上肺尖段及后段开口处黏膜糜烂，后段开口下1 cm见3.0 cm×3.0 cm大小黄白色肉芽肿，2次均钳取肉芽组织送病理检查，均为支气管真菌病。诊断为真菌性肺炎。停止抗结核药，予氟康唑治疗，行纤支镜于左上肺多次灌入氟康唑液，并对症治疗，咯血停止，咳嗽消失，于2004年7月3日好转出院。
出院后继续口服氟康唑6个月，6个月后又再次出现咯血，转到华西医院诊治，再次作纤支镜活检，诊断为左上肺肺曲霉菌病，予伊曲康唑治疗6个月，目前未再出现大咯血，仅上呼吸道感染时咳嗽，痰中带少量血丝，病情好转。
2 讨论
曲菌属生态适应性强，是地球上分布最广泛的真菌之一，广布于自然界中，其产生大量孢子，随气流到处飘荡，从土壤、水源、植物、动物、人体都能分离出曲菌，因职业关系长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，如处理动物皮毛、饲鸽、翻晒干草、酿造工人等成为易感者[1]。感染后在身体许多部位引起病变，如皮肤、耳、鼻腔、眼眶、心、脑、肾、呼吸道、消化道等，肺部病变最常见[2]。目前临床上分为三种类型：(1)侵袭性曲霉病，为最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难；(2)曲霉肿，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和结核空洞；(3)变应性支气管肺曲霉病，多由烟曲霉引起的气管高反应性疾病[1]。
本例误诊为肺结核、支气管扩张长达10年，10年后经纤维支气管镜活检诊断为侵袭性肺曲菌病。分析原因：(1)对该病认识不足；(2)未能结合患者的职业特点，系农民，当地为稻谷生产地，农民常在田间翻晒稻草与谷物，致吸入烟曲霉菌孢子而感染[3]；(3)由于侵袭性肺曲菌病好发于肺上叶，引起肺组织坏死和小脓肿，逐渐形成局限性肉芽肿[4]；症状常有反复咯痰、咯血史，X线胸片早期为局限性或多发性浸润或结节灶[5]，胸部CT为肿块样浸润，误诊为肺结核不少见；(4)未能及早行纤维支气管镜活检；(5)病理科由于条件限制，虽病理检查诊断为支气管真菌病，但未能确定真菌病种。
教训：对反复咳嗽、咯血，痰菌培养阴性，痰找抗酸杆菌阴性，经抗感染、抗结核治疗无效者，应结合患者职业特点，考虑肺曲菌病，尽早行纤维支气管镜检查，明确病原菌。肺曲菌病痰培养阳性率不高，仅10%左右，对诊断帮助较小。
肺曲菌病主要选用两性霉素B、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等抗真菌治疗；应足量、足疗程应用。药物疗效差，反复咯血者应手术治疗。
参考文献
1 叶任高,陆再英，主编.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005,2830.
2 彭杰青,黄侠君，主编.外科病理学[M].北京:人民卫生出版社，1999.419.
3 郭英江,王晓虹,蔡丽,等.原发性侵袭性肺曲菌病1例[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):61.
4 任剑飞,吴宏成,夏育观.原发侵袭性肺曲菌病2例[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(10):654655.
5 张言斌,刘伟光,汤春梅,等.经纤维支气管镜清除治疗肺曲菌球15例[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(2):119120.
作者单位： 615000 四川省西昌市人民医院内科, http://www.100md.com(戴华 陈亚利)
1 一般资料
患者，女性，35岁，农民。因反复咳嗽、咯血10年，复发3天于2004年6月29日入院。患者10年前出现咳嗽、咯血，伴不规则发热，无盗汗及大量咯痰史；每年发作1～3次，每次咯血量30～300 ml不等，此次咯血量达300 ml以上，先后在本地多家医院住院诊治，多次痰菌检查阴性，经胸部X线、CT检查，拟诊为肺结核、支气管扩张。先后给予多次全程标准抗结核、抗感染治疗，止血对症处理，病情无好转而入我院。入院查体：T 37.5℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育营养一般，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；呼吸平稳，口唇无发绀；胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗糙，未闻及干、湿性口罗音；心率90次/min，律齐有力；腹部无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢、神经系统无异常。实验室检查：血Hb 119 g/L，WBC 11.9×109 /L，N 0.880，L 0.085，M 0.035。 大小便常规、肝肾功能等均正常，多次痰涂片查抗酸杆菌阴性，血沉27 mm/1 h。胸部CT示左肺尖后段见一软组织影，大小2.2 cm×1.8 cm×3.0 cm，左肺下叶、右上肺前段、右中叶外侧段见较高密度片絮状模糊阴影。先后2次纤维支气管镜检查见：左上肺尖段及后段开口处黏膜糜烂，后段开口下1 cm见3.0 cm×3.0 cm大小黄白色肉芽肿，2次均钳取肉芽组织送病理检查，均为支气管真菌病。诊断为真菌性肺炎。停止抗结核药，予氟康唑治疗，行纤支镜于左上肺多次灌入氟康唑液，并对症治疗，咯血停止，咳嗽消失，于2004年7月3日好转出院。
出院后继续口服氟康唑6个月，6个月后又再次出现咯血，转到华西医院诊治，再次作纤支镜活检，诊断为左上肺肺曲霉菌病，予伊曲康唑治疗6个月，目前未再出现大咯血，仅上呼吸道感染时咳嗽，痰中带少量血丝，病情好转。
2 讨论
曲菌属生态适应性强，是地球上分布最广泛的真菌之一，广布于自然界中，其产生大量孢子，随气流到处飘荡，从土壤、水源、植物、动物、人体都能分离出曲菌，因职业关系长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，如处理动物皮毛、饲鸽、翻晒干草、酿造工人等成为易感者[1]。感染后在身体许多部位引起病变，如皮肤、耳、鼻腔、眼眶、心、脑、肾、呼吸道、消化道等，肺部病变最常见[2]。目前临床上分为三种类型：(1)侵袭性曲霉病，为最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难；(2)曲霉肿，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和结核空洞；(3)变应性支气管肺曲霉病，多由烟曲霉引起的气管高反应性疾病[1]。
本例误诊为肺结核、支气管扩张长达10年，10年后经纤维支气管镜活检诊断为侵袭性肺曲菌病。分析原因：(1)对该病认识不足；(2)未能结合患者的职业特点，系农民，当地为稻谷生产地，农民常在田间翻晒稻草与谷物，致吸入烟曲霉菌孢子而感染[3]；(3)由于侵袭性肺曲菌病好发于肺上叶，引起肺组织坏死和小脓肿，逐渐形成局限性肉芽肿[4]；症状常有反复咯痰、咯血史，X线胸片早期为局限性或多发性浸润或结节灶[5]，胸部CT为肿块样浸润，误诊为肺结核不少见；(4)未能及早行纤维支气管镜活检；(5)病理科由于条件限制，虽病理检查诊断为支气管真菌病，但未能确定真菌病种。
教训：对反复咳嗽、咯血，痰菌培养阴性，痰找抗酸杆菌阴性，经抗感染、抗结核治疗无效者，应结合患者职业特点，考虑肺曲菌病，尽早行纤维支气管镜检查，明确病原菌。肺曲菌病痰培养阳性率不高，仅10%左右，对诊断帮助较小。
肺曲菌病主要选用两性霉素B、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等抗真菌治疗；应足量、足疗程应用。药物疗效差，反复咯血者应手术治疗。
参考文献
1 叶任高,陆再英，主编.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005,2830.
2 彭杰青,黄侠君，主编.外科病理学[M].北京:人民卫生出版社，1999.419.
3 郭英江,王晓虹,蔡丽,等.原发性侵袭性肺曲菌病1例[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):61.
4 任剑飞,吴宏成,夏育观.原发侵袭性肺曲菌病2例[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(10):654655.
5 张言斌,刘伟光,汤春梅,等.经纤维支气管镜清除治疗肺曲菌球15例[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(2):119120.
作者单位： 615000 四川省西昌市人民医院内科, http://www.100md.com(戴华 陈亚利)
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