手术加髌骨牵引治疗膝关节僵直的疗效总结
【摘要】 目的 分析手术加髌骨牵引治疗膝关节僵直的疗效。方法 应用关节松解和股四头肌成形术加髌骨牵引治疗42例膝关节僵直患者。结果 33例术后随访6～34个月，膝关节活动度较术前明显改善，屈曲角度平均增加95°。结论 关节松解和(或)股四头肌成形术加髌骨牵引，术后效果好，是治疗膝关节僵直的可靠方法。
【关键词】 膝关节； 关节强直； 髌骨；骨牵引
An evaluation of treating knee ankylosis using quadricepsplasty and patella traction
SU Min-gang, CHEN Ning, REN Yong-min,et al. Department of Orthopaedics, The First Hospital of Baoding, Baoding, 071000 China
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility of the method in treating knee ankylosis.Methods 42 patients ages from 18 to 55 years, suffering from knee ankylosis. Quadricepsplasty and patella traction were applied to extended the contracted muscle by constant tension.Results 33 cases were followed-up ranging from 6～34 months, the flexion angles of knee joint increased from 70 to 110 degrees.Conclusion To unites quadricepsplasty and patella traction to treat knee ankylosis，it can prolong the length of quadriceps，increase the flexion angles of knee joint continuously. The result was satisfactory.
【Key words】 knee joint; ankylosis; patella; skeletal traction
膝关节僵直在临床中较常见，病因主要为：股四头肌挛缩和纤维化、股直肌挛缩、髌上囊粘连、关节内及关节周围组织粘连挛缩。膝关节僵硬>3个月，屈曲<70°，功能锻炼和手法推拿治愈的可能性很小，只能手术治疗[1]。1995年1月～2004年6月，我院采用关节松解和股四头肌成形术加髌骨牵引治疗42例膝关节僵直患者，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组42例，男34例，女8例，年龄18～55岁，平均38岁。股骨远端骨折14例，胫骨平台骨折7例，股骨髁骨折6例，胫骨近段骨折5例，前交叉韧带重建5例，髌骨骨折5例，化脓性关节炎2例。病程1.2～2.5年，膝关节活动度0°～30°。
1.2 手术方法 采用单侧腰麻，大腿上段绑气囊止血带，先行膝关节松解和股四头肌成形术，再取出内固定物。取股前正中或外侧切口，至髌骨内外缘一横指向下，进入关节腔，松解髌上囊、关节内和关节囊的粘连和挛缩。然后暴露游离股直肌，分离股中间肌与股骨干和周围肌肉的粘连，将其切除。然后逐渐屈曲膝关节，可听到撕裂声，屈曲角度逐渐增大。如股直肌挛缩严重，可先将髌骨翻向外侧，以防止髌骨骨折或髌韧带断裂，不能用暴力。也可手指触知张力较大的挛缩组织，予以切断，术中务必使关节屈曲角度达120°左右。屈膝90°，部分缝合髌旁支持带，防止髌骨脱位。再用2.5mm克氏针横穿髌骨中心，术后当日行髌骨牵引，并应用棉花腿和镇痛泵。牵引重量4～6kg，不能过大，以免造成股四头肌缺血坏死，时间约1～2周，方向与股直肌一致。
2 结果
本组患者关节活动度均较术前明显改善，膝关节屈曲角度增加70°～110°，平均95°。33例患者术后5～34个月随访，26例患者>120°，4例>110°，3例在110°以下。均未出现股四头肌坏死、髌韧带断裂、髌前皮肤坏死等并发症。
3 讨论
膝关节僵直在临床中较为常见，病因主要为：(1)股骨干中下1/3或股骨髁上骨折后，骨折的血肿和股中间肌的创伤，加上关节长期制动，造成股四头肌挛缩和纤维化及股直肌挛缩；(2)由于长期制动在伸直位，早期不能进行功能锻炼，关节纤维素性渗出，造成髌股关节和髌上囊、股胫关节之间、股骨胫骨关节端与关节囊之间、股四头肌扩张部的粘连，并逐渐形成牢固的纤维粘连、髌上囊粘连；关节内及关节周围组织粘连挛缩。(3)长期制动造成股四头肌蛋白代谢紊乱，致肌肉纤维化、挛缩。临床上常由膝关节周围如股骨远端、胫骨近段、膝关节本身的各种手术引起，更多的见于二次手术或多次手术的病人。只要固定时间过长，均容易引起以上部位粘连和膝关节僵直，关节固定时间超过4周，就可以引起退行性改变，固定时间越长，病变越重，当关节的软骨细胞转变成纤维细胞，关节囊和周围软组织纤维化和挛缩后，关节的病理改变则成为不可逆的，导致关节强直[2]。
治疗膝关节僵直的方法很多，大致分为保守和手术疗法。保守疗法中，近年报道有手法松解配合功能锻炼、支架牵引加推拿、中药熏洗加推拿牵引等[3，4]，多限于粘连较轻或较局部的患者。
髌骨牵引的优点：(1)股前正中切口可直接暴露股直肌及股内外侧肌，股外侧切口可以同时取内固定物，由于关节的屈伸主要影响髌前皮肤，因此股前正中切口和外侧切口的愈合和关节的屈伸不会互相影响。(2)股直肌挛缩往往成为影响膝关节活动的主要因素，髌骨牵引可使股直肌在持续张力下得到延长，牵引早期可以主动、被动功能锻炼，膝关节的功能康复较快。同时，某些患者术后惧怕疼痛，不敢功能锻炼，导致股直肌挛缩。髌骨牵引可以防止此病症，维持手术效果。(3)某些患者病程较长，皮肤弹性较差，术后短时间内使膝关节屈曲较大范围，可能发生皮肤坏死。髌骨牵引下，膝关节屈曲是逐渐增加的，可避免此病变发生。[5]。(4)髌骨牵引可使髌骨下移2～3cm，一般牵引重量4～6kg，每2～3h放松10～20min为宜，勿使牵引重量过大和牵引时间过长，以免造成股四头肌坏死。(5)应用棉花腿可以减少皮下、组织间和关节腔的积血，减轻组织水肿，有利于术后功能锻炼。(6)硬膜外止痛泵效果可靠，一般可放置3～4天，利于术后功能锻炼。(7)此方法简单易行，特别适用于无CPM和关节镜的基层医院开展，值得进一步推广。
【参考文献】
1 曾相穗，冯宗林，陈宏. 伸直型膝关节僵硬松解术-附30例报告. 中华骨科杂志，1996，16(1)：22-24.Zeng XS, Feng ZQ, Chen H. Arthrolysis for the treatment of extension ankylosis of the knee: a report of 30 cases. Chinese Journal of Orthopaedics, 1996,16: 22-24.
2 Salter RB, Hamilton HW, Wedge JH, et al. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full thickness defects in articular cartilage: an experimental investigation in the rabbit. J Bone Joint Surg, 1980, 62: 1232-1237.
3 苑庆玲.康复疗法治疗膝关节强直35例临床分析.康复与疗养杂志，1996，11(1)：19-20.
4 廉永云，金玉花.中药熏洗结合推拿牵引治疗膝关节强直28例报告.中医正骨，1996，8(2)：19-20.
5 彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.髌骨牵引辅助治疗膝关节僵直.中华骨科杂志，1997，17(9)：574.
作者单位： 071000 河北保定，保定市第一医院骨科
(编辑：李 木), http://www.100md.com(苏旻罡，陈 宁，任永敏，郝建学，刘锁利)
【关键词】 膝关节； 关节强直； 髌骨；骨牵引
An evaluation of treating knee ankylosis using quadricepsplasty and patella traction
SU Min-gang, CHEN Ning, REN Yong-min,et al. Department of Orthopaedics, The First Hospital of Baoding, Baoding, 071000 China
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility of the method in treating knee ankylosis.Methods 42 patients ages from 18 to 55 years, suffering from knee ankylosis. Quadricepsplasty and patella traction were applied to extended the contracted muscle by constant tension.Results 33 cases were followed-up ranging from 6～34 months, the flexion angles of knee joint increased from 70 to 110 degrees.Conclusion To unites quadricepsplasty and patella traction to treat knee ankylosis，it can prolong the length of quadriceps，increase the flexion angles of knee joint continuously. The result was satisfactory.
【Key words】 knee joint; ankylosis; patella; skeletal traction
膝关节僵直在临床中较常见，病因主要为：股四头肌挛缩和纤维化、股直肌挛缩、髌上囊粘连、关节内及关节周围组织粘连挛缩。膝关节僵硬>3个月，屈曲<70°，功能锻炼和手法推拿治愈的可能性很小，只能手术治疗[1]。1995年1月～2004年6月，我院采用关节松解和股四头肌成形术加髌骨牵引治疗42例膝关节僵直患者，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组42例，男34例，女8例，年龄18～55岁，平均38岁。股骨远端骨折14例，胫骨平台骨折7例，股骨髁骨折6例，胫骨近段骨折5例，前交叉韧带重建5例，髌骨骨折5例，化脓性关节炎2例。病程1.2～2.5年，膝关节活动度0°～30°。
1.2 手术方法 采用单侧腰麻，大腿上段绑气囊止血带，先行膝关节松解和股四头肌成形术，再取出内固定物。取股前正中或外侧切口，至髌骨内外缘一横指向下，进入关节腔，松解髌上囊、关节内和关节囊的粘连和挛缩。然后暴露游离股直肌，分离股中间肌与股骨干和周围肌肉的粘连，将其切除。然后逐渐屈曲膝关节，可听到撕裂声，屈曲角度逐渐增大。如股直肌挛缩严重，可先将髌骨翻向外侧，以防止髌骨骨折或髌韧带断裂，不能用暴力。也可手指触知张力较大的挛缩组织，予以切断，术中务必使关节屈曲角度达120°左右。屈膝90°，部分缝合髌旁支持带，防止髌骨脱位。再用2.5mm克氏针横穿髌骨中心，术后当日行髌骨牵引，并应用棉花腿和镇痛泵。牵引重量4～6kg，不能过大，以免造成股四头肌缺血坏死，时间约1～2周，方向与股直肌一致。
2 结果
本组患者关节活动度均较术前明显改善，膝关节屈曲角度增加70°～110°，平均95°。33例患者术后5～34个月随访，26例患者>120°，4例>110°，3例在110°以下。均未出现股四头肌坏死、髌韧带断裂、髌前皮肤坏死等并发症。
3 讨论
膝关节僵直在临床中较为常见，病因主要为：(1)股骨干中下1/3或股骨髁上骨折后，骨折的血肿和股中间肌的创伤，加上关节长期制动，造成股四头肌挛缩和纤维化及股直肌挛缩；(2)由于长期制动在伸直位，早期不能进行功能锻炼，关节纤维素性渗出，造成髌股关节和髌上囊、股胫关节之间、股骨胫骨关节端与关节囊之间、股四头肌扩张部的粘连，并逐渐形成牢固的纤维粘连、髌上囊粘连；关节内及关节周围组织粘连挛缩。(3)长期制动造成股四头肌蛋白代谢紊乱，致肌肉纤维化、挛缩。临床上常由膝关节周围如股骨远端、胫骨近段、膝关节本身的各种手术引起，更多的见于二次手术或多次手术的病人。只要固定时间过长，均容易引起以上部位粘连和膝关节僵直，关节固定时间超过4周，就可以引起退行性改变，固定时间越长，病变越重，当关节的软骨细胞转变成纤维细胞，关节囊和周围软组织纤维化和挛缩后，关节的病理改变则成为不可逆的，导致关节强直[2]。
治疗膝关节僵直的方法很多，大致分为保守和手术疗法。保守疗法中，近年报道有手法松解配合功能锻炼、支架牵引加推拿、中药熏洗加推拿牵引等[3，4]，多限于粘连较轻或较局部的患者。
髌骨牵引的优点：(1)股前正中切口可直接暴露股直肌及股内外侧肌，股外侧切口可以同时取内固定物，由于关节的屈伸主要影响髌前皮肤，因此股前正中切口和外侧切口的愈合和关节的屈伸不会互相影响。(2)股直肌挛缩往往成为影响膝关节活动的主要因素，髌骨牵引可使股直肌在持续张力下得到延长，牵引早期可以主动、被动功能锻炼，膝关节的功能康复较快。同时，某些患者术后惧怕疼痛，不敢功能锻炼，导致股直肌挛缩。髌骨牵引可以防止此病症，维持手术效果。(3)某些患者病程较长，皮肤弹性较差，术后短时间内使膝关节屈曲较大范围，可能发生皮肤坏死。髌骨牵引下，膝关节屈曲是逐渐增加的，可避免此病变发生。[5]。(4)髌骨牵引可使髌骨下移2～3cm，一般牵引重量4～6kg，每2～3h放松10～20min为宜，勿使牵引重量过大和牵引时间过长，以免造成股四头肌坏死。(5)应用棉花腿可以减少皮下、组织间和关节腔的积血，减轻组织水肿，有利于术后功能锻炼。(6)硬膜外止痛泵效果可靠，一般可放置3～4天，利于术后功能锻炼。(7)此方法简单易行，特别适用于无CPM和关节镜的基层医院开展，值得进一步推广。
【参考文献】
1 曾相穗，冯宗林，陈宏. 伸直型膝关节僵硬松解术-附30例报告. 中华骨科杂志，1996，16(1)：22-24.Zeng XS, Feng ZQ, Chen H. Arthrolysis for the treatment of extension ankylosis of the knee: a report of 30 cases. Chinese Journal of Orthopaedics, 1996,16: 22-24.
2 Salter RB, Hamilton HW, Wedge JH, et al. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full thickness defects in articular cartilage: an experimental investigation in the rabbit. J Bone Joint Surg, 1980, 62: 1232-1237.
3 苑庆玲.康复疗法治疗膝关节强直35例临床分析.康复与疗养杂志，1996，11(1)：19-20.
4 廉永云，金玉花.中药熏洗结合推拿牵引治疗膝关节强直28例报告.中医正骨，1996，8(2)：19-20.
5 彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.髌骨牵引辅助治疗膝关节僵直.中华骨科杂志，1997，17(9)：574.
作者单位： 071000 河北保定，保定市第一医院骨科
(编辑：李 木), http://www.100md.com(苏旻罡，陈 宁，任永敏，郝建学，刘锁利)