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尿毒症 透析好还是“换肾”好 ——著名肾脏病专家刘子栋教授谈尿毒症及其诊治
http://www.100md.com 2006年5月25日 《当代健康报》 2006.05.25
     本报记者 尹鸿博

    人体有左右两个肾脏,肾由肾单位、近血管球复合体、肾间质、血管、神经等组成。

    肾单位是制造尿液的主要场所,每肾各有肾单位约100万个左右。血液流经肾单位经过超滤及一系列加工、处理形成尿液。通过产生不同的尿液,排泄代谢产物(如尿素、肌酸、肌酐等),调节水、电解质酸碱平衡,维持机体内环境恒定。

    肾脏还产生许多内分泌激素,主要有前列腺素族、肾脏血管舒缓素-激肽系统、肾素、血管紧张素及促红细胞生成素等。

    当慢性肾脏疾患引起进行性肾功能损害时会出现一系列症状或代谢紊乱的临床综合征称为慢性肾功能衰竭(CRF,即尿毒症)。

    我国近年资料显示,慢性肾病的年发病率约2‰~3‰,尿毒症年发病率约100~130/百万人口,有逐年增多趋势。
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    造成肾脏损伤的因素有哪些

    造成肾脏损伤的因素有很多,但刘子栋教授指出,内科主要有以下几类:1.急性和慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等变态反应性疾病。

    2.细菌、结核、出血热、乙肝病毒等感染因素。3.肾动脉硬化、栓塞,肾静脉血栓等。

    4.代谢异常如糖尿病、结石、淀粉样变、痛风等;先天性疾患如遗传性肾炎、多囊肾等。5.药物、毒素及严重循环衰竭造成的肾损害。

    6.原因未明。我国CRF的病因构成仍以慢性肾小球肾炎为主,但继发性因素逐年增多,依次为高血压、糖尿病和狼疮性肾炎。

    尿毒症对机体有什么样的危害

    尿毒症对机体的危害巨大,刘子栋教授具体谈到,肾功能不全时,由于其排泄或代谢及内分泌功能障碍,会引起不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱,并造成糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍,对全身各系统产生危害。
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    消化系统可有厌食、食后饱胀感,恶心、呕吐、腹泻,消化道出血等;心血管系统可有高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎和心功能不全。

    高血钾、酸中毒可引起致死性心律失常;呼吸系统可有气促、尿毒症肺、胸膜炎及肺钙化,并且肺部感染发生率明显增加;中枢神经系统可表现为淡漠、疲乏、记忆力、判断力、定向力和计算力障碍,重者可嗜睡和昏迷。周围神经病变常有痛觉过敏、不安腿综合征、肢体无力、步态不稳、运动障碍。

    血液系统异常可表现为贫血、出血及血栓倾向;运动系统,尿毒症晚期常有肌病,表现为严重肌无力,以近端肌肉受累为主。可有举臂或起立困难,企鹅样步态等表现。

    患者可有骨痛、自发性骨折、关节炎以及肌腱断裂等改变。儿童常有生长发育迟缓及佝偻病表现,成人可发生骨骼畸形;皮肤可有瘙痒、溃疡及软组织坏死,可因贫血面色苍白或呈黄褐色,成为尿毒症患者特有的面容;免疫系统功能低下,易感染;内分泌系统,除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外,可有甲状腺功能低下,性激素及体温调节紊乱。
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    目前对肾脏病认识上存在一些误区

    误区一 认为肾脏病是治不好的顽症

    刘子栋教授认为:疗效的好坏主要取决于诊疗是否及时、合理以及是否对症下药,更重要的是与病人自身的保健措施(如饮食、休息)有关。

    之所以产生这种错误观念,一是由于肾脏代偿功能强大,有时起病隐匿,症状不明显,在功能丧失时就诊,为时已晚。

    二是经治疗症状缓解后,没有及时随访,疾病发生变化时尚不知道,感觉异常要比尿液及血液改变晚数月至数年。

    因此,每-位肾病患者包括肾移植患者不管病情如何,都应定期复查,以防不测。早期检查,正确诊断,长期随访,认真治疗是保证肾病疗效的关键。

    误区二 限水忌盐限制蛋白的时机与程度
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    民间传说肾炎病人要忌盐百日,但刘子栋教授明确指出:不分情况的长期禁盐,可能加重病情,轻者使病情迁延,重者可危及生命。限制水过度,可能造成低血容量,肾脏灌注不足,加重肾脏损伤,重者致命。

    通常情况下,若无明显浮肿和高血压,没有必要限盐和水;出现水肿或高血压,适当减少水、盐的摄入,最好有医生的指导。完全禁盐禁水是不可取的。在不同肾病、不同治疗阶段,饮食中蛋白要求不同,一味限制蛋白只能导致营养不良。

    误区三 吃肾补肾

    有人认为吃动物肾脏可以滋补自体的肾脏,其实这是完全没有科学道理的。据刘教授介绍,动物肾脏可能含有较高的蛋白质、胆固醇、嘌呤成分含量很高,不分情况乱吃,反而会加重肾脏的负担,引起不良后果。

    误区四 滥用抗生素

    据刘子栋教授介绍,肾炎是由免疫系统异常所引起的变态反应,而普通炎症性疾病则由病源微生物感染所致。后者可以用针对病源微生物的抗生素治疗,而对前者的治疗主要是调整免疫,阻断异常的免疫反应,而用抗生素根本无效,反而可能因抗生素的肾毒性,加重肾脏损伤。
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    误区五 相信偏方

    有病乱投医、偏方治大病是患者和家属求治的一种心理寄托。刘子栋教授认为,肾脏病种类繁多,病因、性质及轻重完全不同,治疗方法也截然不一,用一种偏方来治疗所有类型的肾脏病显然是不合适的;许多药物包括中药是经过肾脏排泄,滥用药物只会加重肾脏的负担。所以对于肾脏病人来讲,应该待病变性质及程度明确后再考虑治疗手段。

    误区六 肾穿刺活检对肾脏损伤较大

    不少患者对肾穿刺存在恐惧,认为穿刺对肾脏损伤较大。其实这是一种误解,刘子栋教授继而解释到,穿刺出的肾小球一般在20~30个左右,与200万相比,所占比例甚少。肾穿刺的目的在于明确诊断、指导治疗或判断预后,只有病理类型清楚才能选择不同治疗方案,推测将来病情变化。

    误区七 透析会成瘾

    在透析前不少患者认为透析成瘾,一旦透析就不能脱离透析。刘子栋教授认为患者大可不必有这种恐惧。实际上,对于尿毒症患者透析是因为肾功能不能维持正常的生理功能,影响到患者的寿命和生活质量,才进行的替代治疗。肾功能不恢复,不能脱离透析。
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    误区八 透析不脱水,脱多了对肾脏不好

    刘子栋教授认为这也是认识上的误区,透析脱水与否主要看肾脏能否将体内的水清除彻底,透析需要补充不足部分。

    因此,应根据患者透析前的血压、心脏各腔室的大小、心胸比,有无心衰、有无第三腔隙的积水,必要时测定中心静脉压看到底有无水负荷过重。如水过多而不脱水,可能会以牺牲其它脏器(如心脏)的代价来保肾。实际上对患者不利。

    误区九 肾脏移植一劳永逸

    许多人认为肾移植后就万事大吉了。实际上肾移植后需要经常到医院随访、复查、服用免疫抑制剂。移植的肾脏功能也会逐渐下降,随访的目的是及早发现问题,调整药物,延缓其下降速度,最大限度的对患者有利。

    如何诊断尿毒症

, 百拇医药     刘子栋教授在接受本报记者采访时谈到,尿毒症的诊断,在典型病例诊断比较容易,困难在于CRF常常起病隐匿,肾脏具有巨大的代偿能力,轻度症状往往不易引起人们的注意,患者就诊时不少已进入晚期。

    因而,临床对于不明原因的恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡、高血压及视力障碍、贫血、肤色萎黄、呼吸深快,或有高血压病和肾脏病家族史者应警惕本症的存在。

    这种情况需进行常规尿检查,血肌酐、尿素氮及必要的肾脏影像学检查,明确有无此病。

    慢性肾衰的治疗方法有哪些

    慢性肾衰的治疗方法包括内科治疗与肾脏替代治疗,后者包括透析和肾移植。刘子栋教授指出,内科治疗的目的主要是去除加重肾脏损害的因素,延缓肾功能衰竭的进程。

    肾脏替代治疗的目的是延长寿命,提高尿毒症患者的生活质量,并促进康复与回归社会。
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    因此保守治疗用于肾功能不全的早期,肾替代治疗用于终末期肾功能不全,而且在世界范围内有提前进行替代的趋势。

    内科保守治疗主要包括:早期预防、原发病和诱因治疗、饮食疗法、控制高血压及肾小球内高压、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、改善脂质代谢、控制感染、纠正贫血、纠正心衰、清除肠道毒物、中药、预防骨病等。

    哪些人适合血液透析

    血液透析与腹膜透析是血液净化技术中最常用和有效的方法。此外,还有单纯超滤、血液滤过、血液滤过透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。刘教授说应根据不同病情和各种技术的特点选择合适的方法,或几种方法联合或先后使用,以提高疗效,弥补不足。

    比如,腹膜透析对免疫系统的干扰相对少、失血少、透析低血压发生率低、纠正贫血所需促红素量较血透患者少、发生血源性传染病的机会少、不需要血管通路、无穿刺痛苦、对残余肾功能的保护优于血透、可在家中进行透析等诸多优点。
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    因此,老年人、糖尿病患者、儿童、反复血管造瘘失败、有明显出血倾向者更适合于腹膜透析。

    对于腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维化;腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病;腹部手术3天内,腹腔置有外科引流管;腹腔有局限性外科炎性病灶;肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病;腹腔内血管病变;晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾;严重肺功能不全;长期蛋白质及热量摄入不足者;高分解代谢者;硬化性腹膜炎;不合作或精神病患者;横膈有裂孔者;易发腹膜炎者;过度肥胖者不宜行腹膜透析,可行血液透析治疗。

    肾移植的适应症是什么

    谈到这个问题时,刘子栋教授指出,对于肾移植,原则上任何肾脏疾患引起不可逆的肾功能衰竭均可考虑肾移植治疗。但因供肾来源有限,患者原发肾疾病性质、年龄、免疫状态和能否耐受手术和术后免疫抑制剂治疗等均影响肾移植效果。

    因此对于高龄,尚未发育成熟的儿童,明显心血管并发症,有肝炎病史、肿瘤、妊娠、肺结核、某些免疫抑制剂治疗不能耐受(如慢性消化道溃疡病、血细胞减少症或精神病等)、膀胱和下尿路解剖及功能不正常者,不宜肾移植。对于急进型和抗肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎,宜等到抗体阴性后再做手术。
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    尿毒症患者到底是透析还是“换肾”以及何时“换肾”应因人因病而异。

    谈到这个问题时,刘子栋教授指出,对于肾移植,原则上任何肾脏疾患引起不可逆的肾功能衰竭均可考虑肾移植治疗。但因供肾来源有限,患者原发肾疾病性质、年龄、免疫状态和能否耐受手术和术后免疫抑制剂治疗等均影响肾移植效果。

    因此对于高龄,尚未发育成熟的儿童,明显心血管并发症,有肝炎病史、肿瘤、妊娠、肺结核、某些免疫抑制剂治疗不能耐受(如慢性消化道溃疡病、血细胞减少症或精神病等)、膀胱和下尿路解剖及功能不正常者,不宜肾移植。对于急进型和抗肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎,宜等到抗体阴性后再做手术。

    尿毒症患者到底是透析还是“换肾”以及何时“换肾”应因人因病而异。

    专家档案

    刘子栋,农工民主党中央委员,农工山东省委副主委、农工济南市主委、政协济南市委员会副主席、山东济南市中心医院院长,主任医师、教授、博士生导师。中华血液净化分会副主任委员、华东地区肾脏病学会副主任委员、山东省肾脏病分会主任委员、中国《血液净化杂志》副主编、中国《临床肾脏病杂志》常务编委、《肾脏病通讯》主编、中国《透析与人工器官》杂志编委。

    在国际上首先提出非抗生素治疗腹透相关性腹膜炎以及血管去抗原与保存方法和同种异体去抗原血管的临床移植手术,该两项研究达到国际先进水平。近几年获济南市科技进步奖一等奖1项,二等奖2项。全国百名优秀医生、全国青联海外留学人员联谊会常务理事、山东省青联常委、全国优秀留学归国人员、山东省十大杰出青年、泉城十大杰出青年、济南市专业技术拔尖人才。, 百拇医药