美国每年有超过100万例胸科手术,包括无创诊断性检查到大范围暴露的开胸手术。本文重点介绍声带与肺支气管亚段间胸科手术的麻醉。重点介绍6类常见胸科手术(支气管镜术、气管造口术、气道激光手术、支架置入术、支气管肺泡灌洗术以及气管成形术)的术前评估、相关解剖及麻醉技术。

    术前评估

    气道手术术前评估目的是避免手术加重呼吸系统并发症,包括肺不张(Duggan,2005)、支气管痉挛、感染与呼吸衰竭(Kaza,2005)。术前评估应明确患者病情,是否合并其他疾病,并对即将手术的患者进行危险分级。

    许多患者有吸烟史,20年以上吸烟史将使肺部并发症发生率增加2倍,但术前仅戒烟8周,可降低该发生率(Warner,1984)。另外,ASA 分级> 2级、高龄、肥胖、脊柱后凸、神经肌肉病、心功能不全、上腹部手术史以及肺部感染等因素与围术期肺部并发症增加相关。但部分危险因素择期手术前可被改善。如,短程抗生素治疗肺炎或用支气管扩张剂治疗哮喘急性发作,均可有效缓解术后呼吸系统疾病。

    对病情不明确或病情正在加重的患者,需进行进一步检查。如患者存在吸气相喘鸣或辅助呼吸肌参与呼吸活动,提示患者可能存在呼吸功增加。应进行肺功能检查(PFT),判断患者肺脏疾病的严重程度,以及对术前治疗的反应(Robles, 2004)。另外,PFT还有助于分析不明原因呼吸困难与不可预知的活动耐量下降的病因(Vaughn, 1990)。动脉血气分析(ABG)有助于发现合并严重慢性阻塞性肺病(COPD)、PaCO2 > 45 mmHg的患者。然而,通过ABG发现低氧血症并不与术后发生呼吸并发症相关。近期肺部病情变化的患者才行术前胸部X线检查。尽管目前有许多预测呼吸并发症风险的指标,但美国麻醉医师协会(ASA)分级仍最权威。

    支气管镜术麻醉

    大部分支气管镜术目的是检查是否存在肿瘤(Bollinger,2005)。患者多以咳嗽、喘鸣、咯血、持续肺不张或持续肺炎不缓解的症状就诊。支气管镜还用于排出气道异物与分泌物 ......