传统病历或将成为过去式
专题背景
病历改革风雨欲来
于今年5月初新鲜出炉的《2006～2020年国家信息化发展战略》明确指出，要加强医疗卫生信息化建设，其内容包括统筹规划电子病历，促进医疗、医药和医保机构的信息共享和业务协同。
几乎与此同时，卫生部统计信息中心与英特尔(中国)有限公司签署了“电子病历标准化合作谅解备忘录”。根据该备忘录，双方合作的要点有四：第一，卫生部统计信息中心将组织开发我国电子病历标准框架，并考虑与国际接轨；第二，组织成立中国电子病历研究委员会，促进国际和国内医疗卫生信息技术提供商与用户之间的合作；第三，研究和开发国家和区域医疗信息网络的构件基础框架；第四，实现医院内部信息共享的试点。据悉，卫生部已将推进卫生信息标准化和电子病历的基础研究定为2006年工作安排中优先和重点发展的项目。
卫生部统计信息中心主任饶克勤表示，在实现电子病例标准化后，患者到全国任何一家医院就诊，医生都可轻松调出他的病例；当医生开完药后，患者当时就能知道准确的价格，而当患者来到药房时，处方上的所有药品已经配备妥当，不再需要排队等待。
, 百拇医药
据介绍，中国的医疗信息化建设由于缺乏统一的技术标准，医院信息系统之间、各医院和网点之间的数据共享难以实现，“信息孤岛”现象对医疗卫生事业发展的阻碍正不断凸显出来。调查显示，截至2003年，在全国345家三甲医院及4000多家县市以上二级医院中，仅900家医院已经建成或正在建设医院信息系统，相对于全国67000多家医院的总体数字而言可谓是凤毛麟角。共享的核心是电子病历等统一的标准化文件。国家将从电子病历的标准化开始，尽快建立一套完整、适用的医疗卫生信息化标准体系，提高工作效率，节约患者时间。
卫生主管部门的积极态度，使业内人士预感到一场针对病历的划时代革命即将到来。那么，目前我们日常医疗工作中的传统病历究竟存在哪些弊端呢？我国电子病历的应用情况又如何呢？电子病历的普及能否在技术层面、法律层面解决传统病历的弊端呢？这些都是值得我们关注的问题。
案例解析
传统病历局限性逐渐暴露
, 百拇医药
《医疗机构病历管理规定》明确指出：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。相对于电子病历而言，以手写为主，以纸张为主要媒介的病历资料可称为传统病历。随着医学本身的进步和患者维权意识的提高，传统病历亦逐渐暴露出了它的局限性。
天书病历惹祸端
医生字迹潦草、龙飞凤舞好比天书，这是门诊病历留给大多数人的印象，一般情况下，病人不会计较，但是一较起真来，医生和医院就毫无疑问地成了被告。
今年4月底，南京一个叫陈英的患者到医院看病，却发现医生的字迹潦草，除了最上面的日期能依稀看得清楚外，其他一个字也看不懂。一气之下，陈英将该医院告上南京鼓楼法院，并且要求当事医生重新书写病历。但是陈英看似合理的要求遭到了医院的拒绝，医院认为医生的字迹潦草是其个人没有良好的写字习惯导致的，要是因此要重新书写病历是违法的，因为有关部门规定病历是原始的记录，书写病历应该及时，不能改动，更不能重写，事后重写病历违反规定，因此医院请求法院驳回陈英的要求。
, 百拇医药
虽然我国《文字法》明确规定，病历、处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字。但是为什么还有医生写出这样的“天书”呢？对此，南方医院医教科田柯认为这是严重的医德问题，表现出了对病人的不尊重，因此被推上被告席是必然的事情。更有专家认为，病人对自己的病情有完全的知情权，医院也有对病人提供详实病情的义务，医院向患者提供天书病历显然是侵害了病人的知情权。广东省中医院肿瘤科教授刘宇龙则提出，万一药师或其他医生误读了“天书”中的药物名称或剂量，以至于闹出人命的话，医院方就不是在被告席上辩驳两句那么简单了。
也有知情者向记者透露，某些医生热衷于“天书”病历的写作并非习惯成自然，而是有利益驱动在里面。比如，甲医院医生开的药物只有甲医院的药师或护士能看懂，外面药店或其他医院的医生根本摸不着头脑。这样一来，一个医院的医生、护士和药师就形成了攻守同盟的利益共同体，有效地防止了财源外流。
与天价医疗事件中的哈尔滨医科大学附属第二医院(简称哈医大二院)比起来，防止财源外流的做法显然有些“小儿科”，据卫生部调查组披露，哈医大二院的ICU管理非常混乱，为了掩盖该科室向患者多收费的事实，仅一个翁姓患者的病历就被修改了13处。广州军区广州总医院副院长吴伟斌认为，这一事件充分暴露了传统病历的局限性。在吴伟斌看来，传统的纸质病历为医生篡改病历提供了无限的可能性，医生只要有足够的时间和耐心，甚至可以做出一份崭新的病历来而不留痕迹。哈医大二院的ICU医生为什么敢为患者乱开药物，就是因为他们可以在必要的时候通过修改病历文过饰非。“如果病历本身具有不可修改性，医生就不会这么胆大妄为。”吴伟斌如是说。
, 百拇医药
患者维权自助难
2000年5月，60岁的女患者张桂香成了吉林省延边朝鲜族自治州甲医院呼吸内科的病人，入院诊断为支气管哮喘和双侧肺炎。住院期间病情一直没有好转，在7月初的时候病情开始加重，生命一度出现垂危，并于7月11日转到当地另外一家大医院乙医院治疗，并确诊为右肺脓肿和冠状动脉粥样硬化等疾病。张桂香在乙医院获得了新的诊断和新的治疗，病情逐渐好转，并于当年9月底从乙医院出院。
由于两家医院的诊断相距甚远，并且张桂香在甲医院一度出现生命垂危，张桂香及其家人认为甲医院存在误诊误治的可能，于是，张桂香于2001年6月向延边中级人民法院提请诉讼，要求甲医院赔偿因为误诊带给她的损失。就在原告张桂香和被告甲医院交换证据时，却发现有两本病历：一本是她家人在出院前两天复印的，一本是医院“按病历管理需要”修改过的。院方认为，按照病历管理需要对出院病人的住院病历进行合理的修改基本上是业内共同的做法，但是张桂香认为医院提供的病历中有长达10多天的病情记录是之后补填的，据此，她认为自己的病历已被篡改，向法院提出对病历“真假”进行鉴定。但是依据医院提供的“改动病历”以及延边州医疗事故技术鉴定委员会按照“改动病历”所作的“不构成医疗事故”的鉴定结论，延边中级人民法院驳回了张玉芬的诉讼请求。
, 百拇医药
无奈之下，张桂香在2002年11月又向吉林省高级人民法院上诉，省高院认为“认定事实不清”将此案拨回重新审理。不幸的是张桂香在不久之后病逝，其子女成了新的原告。
几经周折，该案的二审于去年10月10日在吉林省高级人民法院开庭，法院判决医院赔偿患方13万余元。医院不服，要求重新鉴定病历。目前此案尚无最终判决结果。
卫生法学专家卓小勤认为，病历在进行医疗事故鉴定的过程中起着关键作用，因为要根据病历的记载来确定诊疗过程，如果病历进行过篡改，鉴定依据的材料就是虚假的，会对鉴定结论造成颠覆性的影响，鉴定结果必然不科学、不公正。卓小勤认为，病历可以修改，但对于病历如何修改应遵循一定的规范。按照卫生部《病历书写基本规范》，医生要客观、真实、准确、及时和完整地书写病历，书写过程中出现错误时，应当用双线划在错误上，不得采取掩盖或去除原来字迹的方法。总的原则是，修改前的痕迹应当是可辨认的。病历如果被随意修改，后果是严重的。一旦出现纠纷，医疗事故鉴定部门往往不能根据现有病历再作医疗事故鉴定，医院就有可能逃避民事赔偿责任，使患者的权利无法得到维护。
, 百拇医药
(应当事人家属要求，文中张桂香为化名。)
现状调查
其实，传统病历的局限性又何止这些，比如住院病历的保存责任人是医疗机构，保存期限为15年，那么15年以后的病历该如何处置呢？医疗机构多年积攒的住院病历总要有人管理，以供医生撰写论文时寻找最原始的病案资料，如果有医生需要翻阅，工作人员还要爬高爬低地去寻找，有时候因为年代久远，还不一定能找得到。又比如目前绝大多数医院的门诊病历还是各医院各自为政，患者每到一家医院看病，手上就会多一份病历，这不仅不方便携带，也不方便医生为患者作诊断，在客观上造成了资源的浪费。在传统病历局限性逐渐暴露的今天，国内已经有很多医院在病历改革上做出了积极而大胆的尝试，目前已经有些城市开始实行门诊病历一本通的探索，就是很好的证明。
门诊病历：一本通初显身手
2005年6月24日 上海市卫生局发布了《关于本市医院开展互相认可辅助检查项目试点工作的通知》决定在上海市70家区县中心以上的公立医院开展互相认可辅助检查项目的试点工作。试点单位对周期性变化规律时间范围内的试点辅助检查项目原则上予以互相认可。凡是患者或首检医院能够提供规范完整的检查报告和相应影像资料的包括提供按规定可以复制的检查报告和相应影像资料的一般不再进行重复检查。
, 百拇医药
上海市卫生局出台这样的规定，是为实行门诊病历一本通扫清障碍。据记者了解，国内医疗机构门诊病历实现一本通较早的城市是杭州、苏州以及福州等地，这些城市的医疗机构是在当地卫生局的主导下进行门诊病历改革的，一本通不仅在形式上使病历使用得到了统一，更实现了该城市医疗机构之间信息的共享。杭州市卫生局医政处的负责人告诉记者，所谓共享就是互相承认对方的检查结果，其实这种医疗信息只能实现常见检查结果的共享。
有专家认为，门诊病历一本通的实行可在客观上规范医生的诊疗行为和书写行为，也可避免患者在多个医院之间的重复检查，节约患者的看病时间和就医程序，只能在一定程度上实现医疗信息共享。
门诊病历一本通的现实意义是毋庸置疑的，目前已有越来越多的城市加入门诊病历的改革，但是一本通是不是门诊病历最理想的境界呢？对此，珠江医院急诊科主任蔡学全给予了否定的回答，蔡主任认为门诊病历的保存应该由医院和患者共同实现，也就是说医疗机构和患者都有必要也都有义务保存病历，为什么呢？蔡主任向记者分析说，医院保存病历首先是为了科学研究，其次是为了保护自己，患者保存自己的病历是理所当然的事情，因此他认为在目前的情况下最好医疗机构和患者都保留一份。“但是很多医院做不到，包括我们医院。”蔡主任告诉记者。为什么做不到呢？某医院病案室的负责人认为，目前医疗机构能把住院病历妥善保存好就不错了，保管门诊病历要重新投入资金、场地和人力。
, 百拇医药
除此之外，也有人认为门诊病历一本通在多家医院之间流通，一旦出现医疗纠纷，责任不易鉴定。病历一本通即便存在着这样或那样的争议，但它还是在更多的城市普及开来，逐渐得到各医疗机构的认可。
对话专家
提高医生诊疗水平、提高医疗科研水平、节省病人就医环节和就医成本、节省医院管理成本，这些几近理想化和口号化的目标对于身处传统病历语境下的大多数医疗机构来说显得有些遥不可及，因此电子病历应运而生了。
电子病历能克服传统病历存在的种种局限吗？电子病历何时才能完全取代目前的纸质病历呢？其给病历书写带来的革命性影响在医学科学的发展中又将会起到什么样的作用呢？
电子病历：小荷才露尖尖角
记者：医药经济报 刘景峰
, 百拇医药
嘉宾：广州军区广州总医院副院长 吴伟斌
南京军区福州总医院计算机中心主任 陈金雄
记者：电子病历最确切的概念是什么？我们怎么理解电子病历呢？
吴伟斌：电子病历是应用计算机技术实现的信息化病历。电子病历除了包括纸张病历所书写的所有静态信息外，其更重要的意义在于信息化带来的各种功能扩展和相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。
陈金雄：狭义的电子病历就是医疗行为文字记录的电子存档，广义上的电子病历是指医疗行为中产生的事件的综合，包括各种检查报告单、影像资料等。在这里有一点要非常明确：电子病历不是纸质病历的电子化，目前我国所有的医疗机构都没有实现真正意义的电子病历，而是狭义的电子病历结合纸质病历，最多只能叫病历的电子化。
记者：从技术层面上讲，实行电子病历的前提条件是什么？
, http://www.100md.com
吴伟斌：建立结构化病历是实现电子病历的基础。因为病人信息具有复杂多样性和医生描述自主性的特点，电子病历系统要实现对病人信息的采集、存储、传输、加工和服务，必须首先解决将无序的病人信息有序化。这是电子病历的基础，也是电子病历信息后续处理的基本要求。
陈金雄：吴院长的意思是在计算机内部将这些信息按照类别和发生的顺序有机地组织成一个整体，也就是要建立病历的描述结构，或者说是电子病历的数据模型。
记者：像上文中提到的患者陈英，如果实现了电子病历，是否她就不会遭遇医生龙飞凤舞的天书了呢？
吴伟斌：电子病历不仅可以克服这样的低级错误，而且还能做到一定程度的智能化，比如医生在写病程记录的时候，系统会提醒医生下一次的记录该怎么写，该让上级医生签名的时候，系统也会自动提醒。我的感觉是电子病历简直具有高智商——比如医生的药量大了，系统也会自动提醒。
, 百拇医药
记者：实行电子病历之后，像上文中提及的哈医大二院医生那样随意篡改病历的情况是否能完全杜绝呢？
陈金雄：可以杜绝。系统将从三个层面加强电子病历的安全性：在病历文件层面，采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全，实行保存修改记录痕迹技术，保证病历信息的原始性；在系统层面，对已签名的记录不能删除；在管理层面，要建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写，谁签名。电子病历系统有记忆功能，医生即使拥有最高级别的权限密码，都不能彻底删除病历记录，要想彻底删除，只能将电子病历格式化，到那时，属于这个病人的所有记录都会丢失。
记者：上文中提到一个案例：由于医院涉嫌篡改病历，60岁的女患者张桂香几次在庭审中与医院争执不下。请问，如果实行电子病历，还会出现这样的情况吗？
吴伟斌：现在病历还没有完全电子化，更多的情况是医院一边用电子病历，一边用纸质病历，病人出院的时候为其打印出院病历，有时候也打印大部分的病程记录，随后医生手写签名，这样做才具法律效力。如果完全使用电子病历，医生不可能修改十几页病历，这太离谱了。
, 百拇医药
陈金雄：不会出现这种情况。但要指出的是，电子病历在当前还不具备法律效力，所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，电子病历的合法性已成为医疗信息化进程中一个迫切需要解决的问题。
记者：为什么目前大多数医院使用的电子病历都只能在本院部实现信息共享呢？
陈金雄：现在电子病历信息还不能在超出医院本院部的某一个大的地区里实现共享。主要原因是医学信息的标准化建设没有跟上；其次，医院管理者本人的认识不到位；再次，立法的问题没有解决。总的来说，病历电子化是一个大趋势。就像现在的银行，都会主动地设置自动提款机、并加入银联，提供更优质的服务。只要大环境形成了，身处其中的竞争者就会感觉到生存的压力。
记者：电子病历普及以后，对我国的医学科研有什么帮助呢？
吴伟斌：主要的积极作用体现在流行病学上，比如，“非典”来了，北京的专家要研究全国几大城市病人的资料，只要拥有权限密码，只要有电脑，几分钟就能实现这个目的。
医药经济报2006年 医院周刊第19期, 百拇医药(刘景峰 侯嘉)
病历改革风雨欲来
于今年5月初新鲜出炉的《2006～2020年国家信息化发展战略》明确指出，要加强医疗卫生信息化建设，其内容包括统筹规划电子病历，促进医疗、医药和医保机构的信息共享和业务协同。
几乎与此同时，卫生部统计信息中心与英特尔(中国)有限公司签署了“电子病历标准化合作谅解备忘录”。根据该备忘录，双方合作的要点有四：第一，卫生部统计信息中心将组织开发我国电子病历标准框架，并考虑与国际接轨；第二，组织成立中国电子病历研究委员会，促进国际和国内医疗卫生信息技术提供商与用户之间的合作；第三，研究和开发国家和区域医疗信息网络的构件基础框架；第四，实现医院内部信息共享的试点。据悉，卫生部已将推进卫生信息标准化和电子病历的基础研究定为2006年工作安排中优先和重点发展的项目。
卫生部统计信息中心主任饶克勤表示，在实现电子病例标准化后，患者到全国任何一家医院就诊，医生都可轻松调出他的病例；当医生开完药后，患者当时就能知道准确的价格，而当患者来到药房时，处方上的所有药品已经配备妥当，不再需要排队等待。
, 百拇医药
据介绍，中国的医疗信息化建设由于缺乏统一的技术标准，医院信息系统之间、各医院和网点之间的数据共享难以实现，“信息孤岛”现象对医疗卫生事业发展的阻碍正不断凸显出来。调查显示，截至2003年，在全国345家三甲医院及4000多家县市以上二级医院中，仅900家医院已经建成或正在建设医院信息系统，相对于全国67000多家医院的总体数字而言可谓是凤毛麟角。共享的核心是电子病历等统一的标准化文件。国家将从电子病历的标准化开始，尽快建立一套完整、适用的医疗卫生信息化标准体系，提高工作效率，节约患者时间。
卫生主管部门的积极态度，使业内人士预感到一场针对病历的划时代革命即将到来。那么，目前我们日常医疗工作中的传统病历究竟存在哪些弊端呢？我国电子病历的应用情况又如何呢？电子病历的普及能否在技术层面、法律层面解决传统病历的弊端呢？这些都是值得我们关注的问题。
案例解析
传统病历局限性逐渐暴露
, 百拇医药
《医疗机构病历管理规定》明确指出：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。相对于电子病历而言，以手写为主，以纸张为主要媒介的病历资料可称为传统病历。随着医学本身的进步和患者维权意识的提高，传统病历亦逐渐暴露出了它的局限性。
天书病历惹祸端
医生字迹潦草、龙飞凤舞好比天书，这是门诊病历留给大多数人的印象，一般情况下，病人不会计较，但是一较起真来，医生和医院就毫无疑问地成了被告。
今年4月底，南京一个叫陈英的患者到医院看病，却发现医生的字迹潦草，除了最上面的日期能依稀看得清楚外，其他一个字也看不懂。一气之下，陈英将该医院告上南京鼓楼法院，并且要求当事医生重新书写病历。但是陈英看似合理的要求遭到了医院的拒绝，医院认为医生的字迹潦草是其个人没有良好的写字习惯导致的，要是因此要重新书写病历是违法的，因为有关部门规定病历是原始的记录，书写病历应该及时，不能改动，更不能重写，事后重写病历违反规定，因此医院请求法院驳回陈英的要求。
, 百拇医药
虽然我国《文字法》明确规定，病历、处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字。但是为什么还有医生写出这样的“天书”呢？对此，南方医院医教科田柯认为这是严重的医德问题，表现出了对病人的不尊重，因此被推上被告席是必然的事情。更有专家认为，病人对自己的病情有完全的知情权，医院也有对病人提供详实病情的义务，医院向患者提供天书病历显然是侵害了病人的知情权。广东省中医院肿瘤科教授刘宇龙则提出，万一药师或其他医生误读了“天书”中的药物名称或剂量，以至于闹出人命的话，医院方就不是在被告席上辩驳两句那么简单了。
也有知情者向记者透露，某些医生热衷于“天书”病历的写作并非习惯成自然，而是有利益驱动在里面。比如，甲医院医生开的药物只有甲医院的药师或护士能看懂，外面药店或其他医院的医生根本摸不着头脑。这样一来，一个医院的医生、护士和药师就形成了攻守同盟的利益共同体，有效地防止了财源外流。
与天价医疗事件中的哈尔滨医科大学附属第二医院(简称哈医大二院)比起来，防止财源外流的做法显然有些“小儿科”，据卫生部调查组披露，哈医大二院的ICU管理非常混乱，为了掩盖该科室向患者多收费的事实，仅一个翁姓患者的病历就被修改了13处。广州军区广州总医院副院长吴伟斌认为，这一事件充分暴露了传统病历的局限性。在吴伟斌看来，传统的纸质病历为医生篡改病历提供了无限的可能性，医生只要有足够的时间和耐心，甚至可以做出一份崭新的病历来而不留痕迹。哈医大二院的ICU医生为什么敢为患者乱开药物，就是因为他们可以在必要的时候通过修改病历文过饰非。“如果病历本身具有不可修改性，医生就不会这么胆大妄为。”吴伟斌如是说。
, 百拇医药
患者维权自助难
2000年5月，60岁的女患者张桂香成了吉林省延边朝鲜族自治州甲医院呼吸内科的病人，入院诊断为支气管哮喘和双侧肺炎。住院期间病情一直没有好转，在7月初的时候病情开始加重，生命一度出现垂危，并于7月11日转到当地另外一家大医院乙医院治疗，并确诊为右肺脓肿和冠状动脉粥样硬化等疾病。张桂香在乙医院获得了新的诊断和新的治疗，病情逐渐好转，并于当年9月底从乙医院出院。
由于两家医院的诊断相距甚远，并且张桂香在甲医院一度出现生命垂危，张桂香及其家人认为甲医院存在误诊误治的可能，于是，张桂香于2001年6月向延边中级人民法院提请诉讼，要求甲医院赔偿因为误诊带给她的损失。就在原告张桂香和被告甲医院交换证据时，却发现有两本病历：一本是她家人在出院前两天复印的，一本是医院“按病历管理需要”修改过的。院方认为，按照病历管理需要对出院病人的住院病历进行合理的修改基本上是业内共同的做法，但是张桂香认为医院提供的病历中有长达10多天的病情记录是之后补填的，据此，她认为自己的病历已被篡改，向法院提出对病历“真假”进行鉴定。但是依据医院提供的“改动病历”以及延边州医疗事故技术鉴定委员会按照“改动病历”所作的“不构成医疗事故”的鉴定结论，延边中级人民法院驳回了张玉芬的诉讼请求。
, 百拇医药
无奈之下，张桂香在2002年11月又向吉林省高级人民法院上诉，省高院认为“认定事实不清”将此案拨回重新审理。不幸的是张桂香在不久之后病逝，其子女成了新的原告。
几经周折，该案的二审于去年10月10日在吉林省高级人民法院开庭，法院判决医院赔偿患方13万余元。医院不服，要求重新鉴定病历。目前此案尚无最终判决结果。
卫生法学专家卓小勤认为，病历在进行医疗事故鉴定的过程中起着关键作用，因为要根据病历的记载来确定诊疗过程，如果病历进行过篡改，鉴定依据的材料就是虚假的，会对鉴定结论造成颠覆性的影响，鉴定结果必然不科学、不公正。卓小勤认为，病历可以修改，但对于病历如何修改应遵循一定的规范。按照卫生部《病历书写基本规范》，医生要客观、真实、准确、及时和完整地书写病历，书写过程中出现错误时，应当用双线划在错误上，不得采取掩盖或去除原来字迹的方法。总的原则是，修改前的痕迹应当是可辨认的。病历如果被随意修改，后果是严重的。一旦出现纠纷，医疗事故鉴定部门往往不能根据现有病历再作医疗事故鉴定，医院就有可能逃避民事赔偿责任，使患者的权利无法得到维护。
, 百拇医药
(应当事人家属要求，文中张桂香为化名。)
现状调查
其实，传统病历的局限性又何止这些，比如住院病历的保存责任人是医疗机构，保存期限为15年，那么15年以后的病历该如何处置呢？医疗机构多年积攒的住院病历总要有人管理，以供医生撰写论文时寻找最原始的病案资料，如果有医生需要翻阅，工作人员还要爬高爬低地去寻找，有时候因为年代久远，还不一定能找得到。又比如目前绝大多数医院的门诊病历还是各医院各自为政，患者每到一家医院看病，手上就会多一份病历，这不仅不方便携带，也不方便医生为患者作诊断，在客观上造成了资源的浪费。在传统病历局限性逐渐暴露的今天，国内已经有很多医院在病历改革上做出了积极而大胆的尝试，目前已经有些城市开始实行门诊病历一本通的探索，就是很好的证明。
门诊病历：一本通初显身手
2005年6月24日 上海市卫生局发布了《关于本市医院开展互相认可辅助检查项目试点工作的通知》决定在上海市70家区县中心以上的公立医院开展互相认可辅助检查项目的试点工作。试点单位对周期性变化规律时间范围内的试点辅助检查项目原则上予以互相认可。凡是患者或首检医院能够提供规范完整的检查报告和相应影像资料的包括提供按规定可以复制的检查报告和相应影像资料的一般不再进行重复检查。
, 百拇医药
上海市卫生局出台这样的规定，是为实行门诊病历一本通扫清障碍。据记者了解，国内医疗机构门诊病历实现一本通较早的城市是杭州、苏州以及福州等地，这些城市的医疗机构是在当地卫生局的主导下进行门诊病历改革的，一本通不仅在形式上使病历使用得到了统一，更实现了该城市医疗机构之间信息的共享。杭州市卫生局医政处的负责人告诉记者，所谓共享就是互相承认对方的检查结果，其实这种医疗信息只能实现常见检查结果的共享。
有专家认为，门诊病历一本通的实行可在客观上规范医生的诊疗行为和书写行为，也可避免患者在多个医院之间的重复检查，节约患者的看病时间和就医程序，只能在一定程度上实现医疗信息共享。
门诊病历一本通的现实意义是毋庸置疑的，目前已有越来越多的城市加入门诊病历的改革，但是一本通是不是门诊病历最理想的境界呢？对此，珠江医院急诊科主任蔡学全给予了否定的回答，蔡主任认为门诊病历的保存应该由医院和患者共同实现，也就是说医疗机构和患者都有必要也都有义务保存病历，为什么呢？蔡主任向记者分析说，医院保存病历首先是为了科学研究，其次是为了保护自己，患者保存自己的病历是理所当然的事情，因此他认为在目前的情况下最好医疗机构和患者都保留一份。“但是很多医院做不到，包括我们医院。”蔡主任告诉记者。为什么做不到呢？某医院病案室的负责人认为，目前医疗机构能把住院病历妥善保存好就不错了，保管门诊病历要重新投入资金、场地和人力。
, 百拇医药
除此之外，也有人认为门诊病历一本通在多家医院之间流通，一旦出现医疗纠纷，责任不易鉴定。病历一本通即便存在着这样或那样的争议，但它还是在更多的城市普及开来，逐渐得到各医疗机构的认可。
对话专家
提高医生诊疗水平、提高医疗科研水平、节省病人就医环节和就医成本、节省医院管理成本，这些几近理想化和口号化的目标对于身处传统病历语境下的大多数医疗机构来说显得有些遥不可及，因此电子病历应运而生了。
电子病历能克服传统病历存在的种种局限吗？电子病历何时才能完全取代目前的纸质病历呢？其给病历书写带来的革命性影响在医学科学的发展中又将会起到什么样的作用呢？
电子病历：小荷才露尖尖角
记者：医药经济报 刘景峰
, 百拇医药
嘉宾：广州军区广州总医院副院长 吴伟斌
南京军区福州总医院计算机中心主任 陈金雄
记者：电子病历最确切的概念是什么？我们怎么理解电子病历呢？
吴伟斌：电子病历是应用计算机技术实现的信息化病历。电子病历除了包括纸张病历所书写的所有静态信息外，其更重要的意义在于信息化带来的各种功能扩展和相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。
陈金雄：狭义的电子病历就是医疗行为文字记录的电子存档，广义上的电子病历是指医疗行为中产生的事件的综合，包括各种检查报告单、影像资料等。在这里有一点要非常明确：电子病历不是纸质病历的电子化，目前我国所有的医疗机构都没有实现真正意义的电子病历，而是狭义的电子病历结合纸质病历，最多只能叫病历的电子化。
记者：从技术层面上讲，实行电子病历的前提条件是什么？
, http://www.100md.com
吴伟斌：建立结构化病历是实现电子病历的基础。因为病人信息具有复杂多样性和医生描述自主性的特点，电子病历系统要实现对病人信息的采集、存储、传输、加工和服务，必须首先解决将无序的病人信息有序化。这是电子病历的基础，也是电子病历信息后续处理的基本要求。
陈金雄：吴院长的意思是在计算机内部将这些信息按照类别和发生的顺序有机地组织成一个整体，也就是要建立病历的描述结构，或者说是电子病历的数据模型。
记者：像上文中提到的患者陈英，如果实现了电子病历，是否她就不会遭遇医生龙飞凤舞的天书了呢？
吴伟斌：电子病历不仅可以克服这样的低级错误，而且还能做到一定程度的智能化，比如医生在写病程记录的时候，系统会提醒医生下一次的记录该怎么写，该让上级医生签名的时候，系统也会自动提醒。我的感觉是电子病历简直具有高智商——比如医生的药量大了，系统也会自动提醒。
, 百拇医药
记者：实行电子病历之后，像上文中提及的哈医大二院医生那样随意篡改病历的情况是否能完全杜绝呢？
陈金雄：可以杜绝。系统将从三个层面加强电子病历的安全性：在病历文件层面，采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全，实行保存修改记录痕迹技术，保证病历信息的原始性；在系统层面，对已签名的记录不能删除；在管理层面，要建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写，谁签名。电子病历系统有记忆功能，医生即使拥有最高级别的权限密码，都不能彻底删除病历记录，要想彻底删除，只能将电子病历格式化，到那时，属于这个病人的所有记录都会丢失。
记者：上文中提到一个案例：由于医院涉嫌篡改病历，60岁的女患者张桂香几次在庭审中与医院争执不下。请问，如果实行电子病历，还会出现这样的情况吗？
吴伟斌：现在病历还没有完全电子化，更多的情况是医院一边用电子病历，一边用纸质病历，病人出院的时候为其打印出院病历，有时候也打印大部分的病程记录，随后医生手写签名，这样做才具法律效力。如果完全使用电子病历，医生不可能修改十几页病历，这太离谱了。
, 百拇医药
陈金雄：不会出现这种情况。但要指出的是，电子病历在当前还不具备法律效力，所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，电子病历的合法性已成为医疗信息化进程中一个迫切需要解决的问题。
记者：为什么目前大多数医院使用的电子病历都只能在本院部实现信息共享呢？
陈金雄：现在电子病历信息还不能在超出医院本院部的某一个大的地区里实现共享。主要原因是医学信息的标准化建设没有跟上；其次，医院管理者本人的认识不到位；再次，立法的问题没有解决。总的来说，病历电子化是一个大趋势。就像现在的银行，都会主动地设置自动提款机、并加入银联，提供更优质的服务。只要大环境形成了，身处其中的竞争者就会感觉到生存的压力。
记者：电子病历普及以后，对我国的医学科研有什么帮助呢？
吴伟斌：主要的积极作用体现在流行病学上，比如，“非典”来了，北京的专家要研究全国几大城市病人的资料，只要拥有权限密码，只要有电脑，几分钟就能实现这个目的。
医药经济报2006年 医院周刊第19期, 百拇医药(刘景峰 侯嘉)