【摘要】 护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。

    【关键词】 护理记录；潜在法律问题；对策

    护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。

     1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院从2004年6月开始病区护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班报告变为记事本。抽查全院内、儿、外、妇四个科病区2004年6月～2005年6月1000份出院病历中的护理记录，其中危重患者记录107份，占10.7%，一般患者护理记录893份，占89.3%。

    1.2 方法 按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》结合我院护理记录书写要求，制订护理记录质量检查标准。护理记录质量检查内容共7项，详见表1表1 护理记录书写要求

    2 存在的问题

    表1显示，书写要求7项中 ......