复杂性肛瘘手术方法对比观察
摘要 目的：探讨不同手术方法治疗复杂性肛瘘的临床疗效和优点。方法：回顾性分析2000年3月至2004年12月复杂性肛瘘患者135例，分别进行切开挂线术、切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术、瘘管旷置术等不同手术方法的处理。结果：随访5～10个月(平均72个月),切开挂线术37例，复发1例，平均愈合时间(2022±524)d；切缝内口引流术32例，复发3例，平均愈合时间(2284±666)d；瘘管摘除缝合术34例，复发5例，平均愈合时间(2556±751)d；瘘管旷置术32例，复发6例，平均愈合时间(3043±1072)d。结论：低位复杂性肛瘘多采用切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术；高位复杂性肛瘘多采用切开挂线术、瘘管旷置术。
关键词 复杂性肛瘘；手术；治疗
Contrast Observation of Therapeutic Effect of Different Operations for Complex Anal Fistula
Zhang Menglin, Wang HuiJun, Yang YongJun, et al.
Department Of Coloproctology, First People's Hospital, Yibin City ,Shichuan 644000,China
Abstract Objective:To evaluate the effect and advantages of different operative procedures for complex anal fistula. Methods:From April 2000 to June 2004, 135 cases with complex anal fistula were analyzed respectively who were treated by incision and thread drawing, incisionsuture of internal opening plus drainage, fistulectomy and primary suture, fistulotomy.Results:All cases were followedup for 5 to 10 months(average 7.2 months). 37 cases treated by incision and thread drawing with 1 recurred(average healing time 20.22±5.24 days); 32 cases by incisionsuture plus internal opening drainage with 3 recurred(average healing time 22.84±6.66 days); 34 cases by fistulectomy and primary suture with 5 recurred( average healing time 25.56 ±7.51 days);32 cases by fistulotomy with 6 recurred(average healing time 30.43±10.72 days).Conclusion:Low complex anal fistula usually can be treated by incisionsuture plus interal opening drainage or fistulectomy and primary suture, and high complex anal fistula by incision and thread drawing or fistulotomy.
Key words Complex anal Fistula;Operation;Treatment
复杂性肛瘘的手术治疗方法多，而效果欠佳。我院于2000年3月至2004年12月对复杂性肛瘘135例采用切开挂线术、切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术、瘘管旷置术等方法手术治疗，近期疗效满意。现报告如下。
1 资料和方法
11 一般资料：本组135例。男69例，女66例。具体见表1。诊断符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》\[1\]。表1 4组术式患者基本情况比较
12 手术方法
本组病例均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常规消毒肛门周围会阴部皮肤，铺无菌孔巾，采用视、触、牵拉、染色及探针等方法，确定内口和瘘管走行。术后常规应用抗生素3~5 d，换药时生理盐水冲洗内口，引流通畅，常规换药至痊愈。
121 切开挂线术:在外口处作一15 cm长放射状切口，切口起于肛门外括约肌的外侧向外延长，切口长度以瘘道深浅大小而定，以便达到充分引流。内口两侧黏膜用丝线结扎，彻底清除感染肛窦，肛腺及肛腺导管。管道穿过肛直肌环则内口处的括约肌用橡皮筋挂线，若内口在6点位，后侧齿线处用探针寻找内口或可疑肛窦，与后侧一并切开。用弯钳对瘘道主管及支管分开，食指轻松出入为度，刮匙刮除所有坏死及肉芽组织，并用2 cm宽的橡皮引流条悬挂，用凡士林油纱填塞各管腔压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后换药时只需拖动乳胶橡皮条，即可将瘘道内的坏死组织带出。
122 切缝内口引流术:从外口开始沿瘘道走行切开管道，通过肛管直肠环的主管道若已纤维化可以一并切开，未纤维化的肛管直肠环部分则采用挂线处理。管道、脓腔彻底搔刮，清除管道的腐败组织，适当修整管壁，但不必全部切除，以免造成局部组织缺损过多，并利于创面粘连。再将内口周围及感染的肛门的肛窦及肛腺导管彻底清除，结扎两侧黏膜，防止出血。冲洗伤口，延长内口肛管处放射状切口(长约15 cm)留作引流，其余切口用丝线全层缝合，不留死腔。若脓腔过大，可放橡皮条引流24 h拔出。引流口放凡士林纱条，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后切口缝合处用碘伏纱布覆盖。5~7 d酌情拆除缝线。
123 瘘管摘除缝合术:从外口沿瘘道全部摘除，彻底止血，冲洗创口，然后采用全层间断缝合或“8”字形缝合，或“U”形缝合，关闭创面。肛管内用细肠线缝合，肛缘采用丝线缝合。消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后切口缝合处用碘伏纱布覆盖。5~7 d酌情拆除缝线。
124 瘘管旷置术:通过内口周围作一外宽内窄的切口，切口要深至切断内外括约肌，若半马蹄型肛瘘则同时切开肛门后间隙，搔刮脓腔及管道,修剪瘢痕组织，残留部分亦应作多个切口，以便使瘢痕软化，切除两侧外口多余的皮肤。凡士林油纱填塞内口处压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。
13 统计学处理
所获取的数据均以均数±标准误表示，4组的年龄、病程、肛瘘的位置、愈合时间采用方差分析，而4组治疗的复发率采用X列表的χ2检验进行统计学分析，所用软件为SPSS100统计分析软件。
2 结 果
21 疗效标准\[2\]：痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访6月无复发。未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或6月内复发。
22 疗效：本组病例随访5～10月(平均72个月),切开挂线术37例，复发1例，平均愈合时间(2022±524)d；切缝内口引流术32例，复发3例，平均愈合时间(2284±666)d；瘘管摘除缝合术34例，复发5例，平均愈合时间(2556±751)d；瘘管旷置术32例，复发6例，平均愈合时间(3043±1072)d。切开挂线术中有1例高位复杂性肛瘘复发；切缝内口引流术中有3例高位复杂性肛瘘复发；瘘管摘除缝合术中有5例高位复杂性肛瘘复发；瘘管旷置术有4例低位复杂性肛瘘复发，2例高位复杂性肛瘘复发。见表2。表2 4种手术方法治疗结果
3 讨 论
复杂性肛瘘指有两个或两个以上内口或外口,有两条以上瘘管或有支管、盲管\[3、4\]。尤其高位复杂性肛瘘由于病变部位高，管道弯曲复杂，常有支管及深部死腔存在，治疗上难度较大\[5、6\]。
本组病例采用四种术式，通过临床随访结果，笔者认为：①切开挂线术具有手术操作简便，损伤小；引流通畅；管腔橡皮旷置，利用自身免疫修复，并使创面处于有氧环境以利创面修复；换药时只拖动乳胶橡皮条，即可将瘘道坏死及肉芽组织带出，且减少了换药时取填纱布疼痛。但因为组织在橡皮筋内，疼痛较重，往往持续24 h或更久，并有异物感。本组病例中37例行切开挂线术，复发1例，为骶前囊肿所致。②切缝内口引流术缩短治疗时间，换药时痛苦小，支管不易彻底切除，引流欠通畅，易复发\[7\]。本组病例中32例行切缝内口引流术复发2例中有1例为多内口引起，1例为支管切除不彻底。③瘘管摘除缝合术具有缩短治疗时间，防止肛门变形，保护肛门功能，但易感染复发，失败后反而治疗时间延长，使病情复杂。本组病例中34例行瘘管摘除缝合术，复发5例，其中有1例结核性感染所致，4例为切除后缝合不彻底，留有死腔。④瘘管旷置术保留括约肌，减少组织损伤，缺点是瘘道残留，瘘管及脓腔引流不畅，易复发。本组病例中32例行瘘管旷置术，复发6例，其中4例低位复杂性肛瘘复发，2例高位复杂性肛瘘复发，为对侧瘘管及引流不畅引起。
由本组病例的临床结果，笔者认为：低位复杂性肛瘘采用切缝内口引流术和瘘管摘除缝合术效果较好，而高位复杂性肛瘘采用切开挂线术和瘘管旷置术效果较好。同时笔者认为围手术期应注意：①正确寻找并处理内口\[8\]，寻找时动作一定要轻柔，以免造成假性内口，内口要引流通畅。②切开挂线术中挂线，尽量保护好肛管直肠环，以防肛门失禁\[9\]；引流通畅，以引流物的多少决定取橡皮条和橡皮筋，少则早取，多则晚取。③切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术中切除瘘管必须彻底，关闭创面，不留任何死腔及异物；前者内口引流通畅，避免假性愈合\[10\]。④瘘管旷置术搔刮脓腔及管道要彻底，清除瘘道所有的坏死组织及肉芽。⑤术后每次排便后用生理盐水，甲硝唑冲洗主、支管道创腔，引流通畅，防止假性愈合，常规换药至痊愈。⑥术后可用润肠通便类药保持大便通畅，以利于创口恢复，同时酌情选用适量抗生素治疗。
参 考 文 献
1国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准南京:南京大学出版社,1994132
2吴云益,唐 莉.主管切开支管对口引流术治疗复杂性肛瘘60例.中国肛肠病杂志,2005,25(5):26.
3Celi D,Desogus AI,Cucinotta A,et al.Complex anal fistula with a recess above the levator ani muscles: report of a case complicated by haemorrhagic colitis. Chirurgia Italiana. 2005, 57(4):5314.
4Rieger N,Tjandra J,Solomon M. Endoanal and endorectal ultrasound: applications in colorectal surgery. ANZ Journal of Surgery,2004, 74(8):6715.
5Pagano G,Biondo G,Armaleo F,et al.Complex anal fistula surgery: personal experience. Chirurgia Italiana. 2004,56(4):5237.
6 韩玉娟,管金平,李衍行,等.一期切除保留括约肌直肠减压术治疗高位复杂性肛瘘.中国肛肠病杂志,2001,21(5):21.
7Zbar A. Longterm outcome following looseseton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. British Journal of Surgery,2004,91(8):1073.
8Buchanan GN,Owen HA,Torkington J,et al.Longterm outcome following looseseton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. British Journal of Surgery. 2004,91(4):47680.
9Takesue Y,Ohge H,Yokoyama T,et al.Longterm results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn's disease. \[Journal Article\] Journal of Gastroenterology. 2002 ,37(11):9125.
10Theerapol A. So BY. Ngoi SS. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae. Singapore Medical Journal. 2002,43(6):3057.
四川宜宾市第一人民医院肛肠科 644000 川北医学院附属医院痔瘘科 四川南充 637000, http://www.100md.com(张孟林王惠君 杨勇军 吴至久)
关键词 复杂性肛瘘；手术；治疗
Contrast Observation of Therapeutic Effect of Different Operations for Complex Anal Fistula
Zhang Menglin, Wang HuiJun, Yang YongJun, et al.
Department Of Coloproctology, First People's Hospital, Yibin City ,Shichuan 644000,China
Abstract Objective:To evaluate the effect and advantages of different operative procedures for complex anal fistula. Methods:From April 2000 to June 2004, 135 cases with complex anal fistula were analyzed respectively who were treated by incision and thread drawing, incisionsuture of internal opening plus drainage, fistulectomy and primary suture, fistulotomy.Results:All cases were followedup for 5 to 10 months(average 7.2 months). 37 cases treated by incision and thread drawing with 1 recurred(average healing time 20.22±5.24 days); 32 cases by incisionsuture plus internal opening drainage with 3 recurred(average healing time 22.84±6.66 days); 34 cases by fistulectomy and primary suture with 5 recurred( average healing time 25.56 ±7.51 days);32 cases by fistulotomy with 6 recurred(average healing time 30.43±10.72 days).Conclusion:Low complex anal fistula usually can be treated by incisionsuture plus interal opening drainage or fistulectomy and primary suture, and high complex anal fistula by incision and thread drawing or fistulotomy.
Key words Complex anal Fistula;Operation;Treatment
复杂性肛瘘的手术治疗方法多，而效果欠佳。我院于2000年3月至2004年12月对复杂性肛瘘135例采用切开挂线术、切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术、瘘管旷置术等方法手术治疗，近期疗效满意。现报告如下。
1 资料和方法
11 一般资料：本组135例。男69例，女66例。具体见表1。诊断符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》\[1\]。表1 4组术式患者基本情况比较
12 手术方法
本组病例均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常规消毒肛门周围会阴部皮肤，铺无菌孔巾，采用视、触、牵拉、染色及探针等方法，确定内口和瘘管走行。术后常规应用抗生素3~5 d，换药时生理盐水冲洗内口，引流通畅，常规换药至痊愈。
121 切开挂线术:在外口处作一15 cm长放射状切口，切口起于肛门外括约肌的外侧向外延长，切口长度以瘘道深浅大小而定，以便达到充分引流。内口两侧黏膜用丝线结扎，彻底清除感染肛窦，肛腺及肛腺导管。管道穿过肛直肌环则内口处的括约肌用橡皮筋挂线，若内口在6点位，后侧齿线处用探针寻找内口或可疑肛窦，与后侧一并切开。用弯钳对瘘道主管及支管分开，食指轻松出入为度，刮匙刮除所有坏死及肉芽组织，并用2 cm宽的橡皮引流条悬挂，用凡士林油纱填塞各管腔压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后换药时只需拖动乳胶橡皮条，即可将瘘道内的坏死组织带出。
122 切缝内口引流术:从外口开始沿瘘道走行切开管道，通过肛管直肠环的主管道若已纤维化可以一并切开，未纤维化的肛管直肠环部分则采用挂线处理。管道、脓腔彻底搔刮，清除管道的腐败组织，适当修整管壁，但不必全部切除，以免造成局部组织缺损过多，并利于创面粘连。再将内口周围及感染的肛门的肛窦及肛腺导管彻底清除，结扎两侧黏膜，防止出血。冲洗伤口，延长内口肛管处放射状切口(长约15 cm)留作引流，其余切口用丝线全层缝合，不留死腔。若脓腔过大，可放橡皮条引流24 h拔出。引流口放凡士林纱条，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后切口缝合处用碘伏纱布覆盖。5~7 d酌情拆除缝线。
123 瘘管摘除缝合术:从外口沿瘘道全部摘除，彻底止血，冲洗创口，然后采用全层间断缝合或“8”字形缝合，或“U”形缝合，关闭创面。肛管内用细肠线缝合，肛缘采用丝线缝合。消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后切口缝合处用碘伏纱布覆盖。5~7 d酌情拆除缝线。
124 瘘管旷置术:通过内口周围作一外宽内窄的切口，切口要深至切断内外括约肌，若半马蹄型肛瘘则同时切开肛门后间隙，搔刮脓腔及管道,修剪瘢痕组织，残留部分亦应作多个切口，以便使瘢痕软化，切除两侧外口多余的皮肤。凡士林油纱填塞内口处压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。
13 统计学处理
所获取的数据均以均数±标准误表示，4组的年龄、病程、肛瘘的位置、愈合时间采用方差分析，而4组治疗的复发率采用X列表的χ2检验进行统计学分析，所用软件为SPSS100统计分析软件。
2 结 果
21 疗效标准\[2\]：痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访6月无复发。未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或6月内复发。
22 疗效：本组病例随访5～10月(平均72个月),切开挂线术37例，复发1例，平均愈合时间(2022±524)d；切缝内口引流术32例，复发3例，平均愈合时间(2284±666)d；瘘管摘除缝合术34例，复发5例，平均愈合时间(2556±751)d；瘘管旷置术32例，复发6例，平均愈合时间(3043±1072)d。切开挂线术中有1例高位复杂性肛瘘复发；切缝内口引流术中有3例高位复杂性肛瘘复发；瘘管摘除缝合术中有5例高位复杂性肛瘘复发；瘘管旷置术有4例低位复杂性肛瘘复发，2例高位复杂性肛瘘复发。见表2。表2 4种手术方法治疗结果
3 讨 论
复杂性肛瘘指有两个或两个以上内口或外口,有两条以上瘘管或有支管、盲管\[3、4\]。尤其高位复杂性肛瘘由于病变部位高，管道弯曲复杂，常有支管及深部死腔存在，治疗上难度较大\[5、6\]。
本组病例采用四种术式，通过临床随访结果，笔者认为：①切开挂线术具有手术操作简便，损伤小；引流通畅；管腔橡皮旷置，利用自身免疫修复，并使创面处于有氧环境以利创面修复；换药时只拖动乳胶橡皮条，即可将瘘道坏死及肉芽组织带出，且减少了换药时取填纱布疼痛。但因为组织在橡皮筋内，疼痛较重，往往持续24 h或更久，并有异物感。本组病例中37例行切开挂线术，复发1例，为骶前囊肿所致。②切缝内口引流术缩短治疗时间，换药时痛苦小，支管不易彻底切除，引流欠通畅，易复发\[7\]。本组病例中32例行切缝内口引流术复发2例中有1例为多内口引起，1例为支管切除不彻底。③瘘管摘除缝合术具有缩短治疗时间，防止肛门变形，保护肛门功能，但易感染复发，失败后反而治疗时间延长，使病情复杂。本组病例中34例行瘘管摘除缝合术，复发5例，其中有1例结核性感染所致，4例为切除后缝合不彻底，留有死腔。④瘘管旷置术保留括约肌，减少组织损伤，缺点是瘘道残留，瘘管及脓腔引流不畅，易复发。本组病例中32例行瘘管旷置术，复发6例，其中4例低位复杂性肛瘘复发，2例高位复杂性肛瘘复发，为对侧瘘管及引流不畅引起。
由本组病例的临床结果，笔者认为：低位复杂性肛瘘采用切缝内口引流术和瘘管摘除缝合术效果较好，而高位复杂性肛瘘采用切开挂线术和瘘管旷置术效果较好。同时笔者认为围手术期应注意：①正确寻找并处理内口\[8\]，寻找时动作一定要轻柔，以免造成假性内口，内口要引流通畅。②切开挂线术中挂线，尽量保护好肛管直肠环，以防肛门失禁\[9\]；引流通畅，以引流物的多少决定取橡皮条和橡皮筋，少则早取，多则晚取。③切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术中切除瘘管必须彻底，关闭创面，不留任何死腔及异物；前者内口引流通畅，避免假性愈合\[10\]。④瘘管旷置术搔刮脓腔及管道要彻底，清除瘘道所有的坏死组织及肉芽。⑤术后每次排便后用生理盐水，甲硝唑冲洗主、支管道创腔，引流通畅，防止假性愈合，常规换药至痊愈。⑥术后可用润肠通便类药保持大便通畅，以利于创口恢复，同时酌情选用适量抗生素治疗。
参 考 文 献
1国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准南京:南京大学出版社,1994132
2吴云益,唐 莉.主管切开支管对口引流术治疗复杂性肛瘘60例.中国肛肠病杂志,2005,25(5):26.
3Celi D,Desogus AI,Cucinotta A,et al.Complex anal fistula with a recess above the levator ani muscles: report of a case complicated by haemorrhagic colitis. Chirurgia Italiana. 2005, 57(4):5314.
4Rieger N,Tjandra J,Solomon M. Endoanal and endorectal ultrasound: applications in colorectal surgery. ANZ Journal of Surgery,2004, 74(8):6715.
5Pagano G,Biondo G,Armaleo F,et al.Complex anal fistula surgery: personal experience. Chirurgia Italiana. 2004,56(4):5237.
6 韩玉娟,管金平,李衍行,等.一期切除保留括约肌直肠减压术治疗高位复杂性肛瘘.中国肛肠病杂志,2001,21(5):21.
7Zbar A. Longterm outcome following looseseton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. British Journal of Surgery,2004,91(8):1073.
8Buchanan GN,Owen HA,Torkington J,et al.Longterm outcome following looseseton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. British Journal of Surgery. 2004,91(4):47680.
9Takesue Y,Ohge H,Yokoyama T,et al.Longterm results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn's disease. \[Journal Article\] Journal of Gastroenterology. 2002 ,37(11):9125.
10Theerapol A. So BY. Ngoi SS. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae. Singapore Medical Journal. 2002,43(6):3057.
四川宜宾市第一人民医院肛肠科 644000 川北医学院附属医院痔瘘科 四川南充 637000, http://www.100md.com(张孟林王惠君 杨勇军 吴至久)