随着经济社会的飞速发展，城市人口老龄化日趋严重，疾病谱的转变以及医疗卫生需求的变化，使得社区居民对健康越来越重视，对生活质量的要求不断提高，特别是需要在社区长期管理的慢性病人、老年病人、出院病人对社区卫生服务综合防治成为主要的需求[1]。社区中常见病、多发病和诊断明确的慢性病居多，许多老年人身患多种慢性疾病，由于对疾病的相关知识缺乏认知，造成乱投医、乱吃药，从而诱发了并发症，加重了病情，不同程度的造成了医疗资源的浪费。本社区卫生服务中心树立以人为本，提高人的健康生命质量，从满足人民群众的医疗卫生服务需求出发，以“全程服务无缝隙，医患接触零距离”的服务理念，以社区卫生服务中心为主体，医学中心为后盾，全科医生为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等人群为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的[2]，为社区居民提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的，有效、方便、经济、综合、优质的适宜技术和适宜服务[3]。本社区卫生服务中心于2004年10月组建了“全程无缝链式全科医生团队”，以社区居民家庭为单位，与社区居民家庭签订《居民家庭健康保健合约》，以社区家庭健康责任制运行模式，在社区开展社区卫生服务综合防治工作,使大部分居民不出社区就能得到社区卫生服务站全科医生团队的服务[4]。通过一年来的试运行，这种服务模式得到了社区居民的认可，受到了社区居民的欢迎。

    1 对象与方法

    1.1 管理模式及全科团队组成 在华泾镇人民政府和徐汇区卫生局直接领导下，以华泾镇社区卫生服务中心为基础，成立该项目的领导小组及工作小组，成员如下：领导小组组长：由副镇长、镇市政卫生科科长担任，副组长：由社区卫生服务中心主任、副主任担任。领导小组组员：由中心社区卫生服务部部长、副部长、中心病房、门诊科主任担任。工作组组长：由中心所属各个社区卫生服务站的全科医生团队团长担任。工作组成员：由中心选派；经过全科医生岗位或学历培训的，有三年以上临床工作经验的住院医师1～2名、主治医师(或副主任医师)1名、中医医师(或中医主治医师、副主任医师)1～2名、全科护师1～2名、防保医师1名、社区志愿者1～2名组成一个社区全科医生团队。并由该团队负责一个社区卫生服务站和该社区卫生服务站所管辖范围内的2～4个居委或村委。

    1.2 设置层次，开展服务 (1)在各个小区宣传栏和社区卫生服务站张贴“全程无缝链式全科医生团队” 社区卫生服务综合防治责任制服务公约 ......