安体舒通在急性心肌梗死合并心力衰竭中的临床应用
摘 要 目的：观察合用安体舒通对急性心肌梗死并心力衰竭的防治效果。方法：对急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)，Killip泵功能2～4级患者126例，随机分为治疗组和对照组，对照组使用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上，合用安体舒通20 mg/d，观察其入院初期及出院前的心率(heart rate,HR)，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)的变化。结果:AMI并心力衰竭治疗后心率更趋向正常范围，LVEF有显著提高，经统计学处理，差异有非常显著性(P<0.01)。结论：安体舒通对AMI并心功能不全患者有良好的治疗作用及改善预后。
关键词 安体舒通；急性心肌梗死；心力衰竭
急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)，尤其是大面积AMI易并发心功能不全，死亡率高。欧洲心脏病学会慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中，建议在严重心衰患者中(NYHA3-4)除应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconverting enzyme inhibitor ACEI)和利尿剂外，也应使用醛固酮受体拮抗剂，以改善心衰患者的发病率和存活率(证据水平B)。目前用醛固酮受体拮抗剂治疗和预防心力衰竭的报道较少见，本研究临床观察AMI，尤其是大面积AMI并心功能不全患者应用醛固酮拮抗剂(安体舒通)的短期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年1月至2003年10月诊断AMI患者123例，据Killip泵功能分级： 2级68例，3级46例，4级11例。男性87例，女性36例，广泛前壁含前间壁心梗83例，下壁心梗、正后壁心梗 、右室心梗共40例，
1.2 方法
将病人随机分为治疗组63例和对照组60例，对适合静脉溶栓治疗者给予溶栓治疗，尽早期使用ACEI，常规使用调脂药物，抗血小板药，严重泵衰竭者加用利尿剂，洋地黄，血管扩张剂。治疗组在上述常规治疗基础上加用口服安体舒通20 mg/d，分别观察两组病人入院初期及出院前心率，LVEF。
LVEF测量方法： 超声心动图检查 使用Philips SD800型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，由同一专业超声技师操作，于胸骨旁长轴二维图象指导下，获得左心室短轴的M型图象，测量LVEF。
心率测量方法用指针式手表连续计算3次心率，取平均值。
1.3 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，两组间和组内治疗前后比较采用t检验，以P<0.05为统计学上差异有显著性，P<0.01为统计学上差异有非常显著性。
2 结果
2.1 两组病人治疗前的心率和LVEF无显著差别，两组病人治疗前后心率和LVEF差异均有显著性，但与对照组相比，急性心肌梗死并心力衰竭合并服用安体舒通治疗后心率更趋向正常范围，LVEF有显著提高，经统计学处理，治疗后两组HR差异有显著性(P<0.05),治疗后两组LVEF差异有非常显著性(P<0.01)，见表1。表1 治疗组与对照组治疗前后的HR、LVEF比较(略)
3 讨论
安体舒通(Spirolang)是传统的低效利尿剂，与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管皮质部分起竞争作用，是在细胞膜的盐皮质激素受体的水平上发生直接的促进作用，促进Na+和Cl-的排出而产生利尿，因Na+-K+交换机制受抑，钾排出减少，故为保K+利尿剂，但在每天用量<50 mg时血K+未见不良影响。ACEI抑制RAAS(肾素—血管紧张素-醛固酮)系统，对醛固酮的抑制是暂时的，心衰时ACEI治疗后血浆醛固酮先下降后升高，甚至明显超过基线水平，这是醛固酮逃逸现象[1]，而醛固酮逃逸现象在慢性心衰中是普遍存在的。醛固酮能刺激钠通道蛋白、胶原蛋白的合成增多，增多的骨胶原蛋白是导致心肌纤维化和心血管重构的重要因素，诱导平滑肌细胞内碱性化，增加对血管活性物质的反应性，促进细胞的增殖，这些作用在心衰的发生发展过程中具有重要意义[2]。纤维化后果还是导致心电不稳定，诱发严重心律失常[3]。
急性心肌梗死后猝死率高与严重心律失常有密切联系。因此，安体舒通不仅通过利尿作用治疗慢性心衰，而且通过其对心脏和血管的醛固酮受体作用而抑制心脏胶原增生和血管收缩，防治心肌重构，提高左心室射血分数，对心衰治疗产生有益作用，减少严重心律失常的发生，改善患者的生活质量和预后。安体舒通有类似地高辛的正性肌力作用和负性心率作用，心脏及大血管本身存在有醛固酮受体，故安体舒通本身就有治疗慢性心衰作用。本临床研究的结果亦提示安体舒通对AMI并心功能不全患者有良好的治疗作用及改善预后。其结论与目前国际上类似研究相符[4]。
参考文献
[1]Pitt B, Zannad F,Remme WT,et al. The effect of spironolacton on mobidity and moritality in patients with severe heart failure[J].N Engl J Med,1999,341:709.
[2]李淑梅，吴平生，郭志刚，等血管紧张素转换酶抑制剂和AngII受体I拮抗剂对组织醛固酮逃逸实验研究[J]中华心血管病学杂志，2001，29(9)：549.
[3]Lombes M, Oblin M, Gaso J, et al. Histochemical and biochemical evidence for a cardiovascular mineralocorticoid receptor[J].Cire Res,1992,71(3):503.
[4]SoRelle R.Two better than one[J].Circulation,2003,108(15):9042.
惠州市中心人民医院 1.内三区；
2.功能科 广东 惠州 516001, 百拇医药(马伟东 申源生 朱楚豪 廖博厚)
关键词 安体舒通；急性心肌梗死；心力衰竭
急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)，尤其是大面积AMI易并发心功能不全，死亡率高。欧洲心脏病学会慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中，建议在严重心衰患者中(NYHA3-4)除应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconverting enzyme inhibitor ACEI)和利尿剂外，也应使用醛固酮受体拮抗剂，以改善心衰患者的发病率和存活率(证据水平B)。目前用醛固酮受体拮抗剂治疗和预防心力衰竭的报道较少见，本研究临床观察AMI，尤其是大面积AMI并心功能不全患者应用醛固酮拮抗剂(安体舒通)的短期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年1月至2003年10月诊断AMI患者123例，据Killip泵功能分级： 2级68例，3级46例，4级11例。男性87例，女性36例，广泛前壁含前间壁心梗83例，下壁心梗、正后壁心梗 、右室心梗共40例，
1.2 方法
将病人随机分为治疗组63例和对照组60例，对适合静脉溶栓治疗者给予溶栓治疗，尽早期使用ACEI，常规使用调脂药物，抗血小板药，严重泵衰竭者加用利尿剂，洋地黄，血管扩张剂。治疗组在上述常规治疗基础上加用口服安体舒通20 mg/d，分别观察两组病人入院初期及出院前心率，LVEF。
LVEF测量方法： 超声心动图检查 使用Philips SD800型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，由同一专业超声技师操作，于胸骨旁长轴二维图象指导下，获得左心室短轴的M型图象，测量LVEF。
心率测量方法用指针式手表连续计算3次心率，取平均值。
1.3 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，两组间和组内治疗前后比较采用t检验，以P<0.05为统计学上差异有显著性，P<0.01为统计学上差异有非常显著性。
2 结果
2.1 两组病人治疗前的心率和LVEF无显著差别，两组病人治疗前后心率和LVEF差异均有显著性，但与对照组相比，急性心肌梗死并心力衰竭合并服用安体舒通治疗后心率更趋向正常范围，LVEF有显著提高，经统计学处理，治疗后两组HR差异有显著性(P<0.05),治疗后两组LVEF差异有非常显著性(P<0.01)，见表1。表1 治疗组与对照组治疗前后的HR、LVEF比较(略)
3 讨论
安体舒通(Spirolang)是传统的低效利尿剂，与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管皮质部分起竞争作用，是在细胞膜的盐皮质激素受体的水平上发生直接的促进作用，促进Na+和Cl-的排出而产生利尿，因Na+-K+交换机制受抑，钾排出减少，故为保K+利尿剂，但在每天用量<50 mg时血K+未见不良影响。ACEI抑制RAAS(肾素—血管紧张素-醛固酮)系统，对醛固酮的抑制是暂时的，心衰时ACEI治疗后血浆醛固酮先下降后升高，甚至明显超过基线水平，这是醛固酮逃逸现象[1]，而醛固酮逃逸现象在慢性心衰中是普遍存在的。醛固酮能刺激钠通道蛋白、胶原蛋白的合成增多，增多的骨胶原蛋白是导致心肌纤维化和心血管重构的重要因素，诱导平滑肌细胞内碱性化，增加对血管活性物质的反应性，促进细胞的增殖，这些作用在心衰的发生发展过程中具有重要意义[2]。纤维化后果还是导致心电不稳定，诱发严重心律失常[3]。
急性心肌梗死后猝死率高与严重心律失常有密切联系。因此，安体舒通不仅通过利尿作用治疗慢性心衰，而且通过其对心脏和血管的醛固酮受体作用而抑制心脏胶原增生和血管收缩，防治心肌重构，提高左心室射血分数，对心衰治疗产生有益作用，减少严重心律失常的发生，改善患者的生活质量和预后。安体舒通有类似地高辛的正性肌力作用和负性心率作用，心脏及大血管本身存在有醛固酮受体，故安体舒通本身就有治疗慢性心衰作用。本临床研究的结果亦提示安体舒通对AMI并心功能不全患者有良好的治疗作用及改善预后。其结论与目前国际上类似研究相符[4]。
参考文献
[1]Pitt B, Zannad F,Remme WT,et al. The effect of spironolacton on mobidity and moritality in patients with severe heart failure[J].N Engl J Med,1999,341:709.
[2]李淑梅，吴平生，郭志刚，等血管紧张素转换酶抑制剂和AngII受体I拮抗剂对组织醛固酮逃逸实验研究[J]中华心血管病学杂志，2001，29(9)：549.
[3]Lombes M, Oblin M, Gaso J, et al. Histochemical and biochemical evidence for a cardiovascular mineralocorticoid receptor[J].Cire Res,1992,71(3):503.
[4]SoRelle R.Two better than one[J].Circulation,2003,108(15):9042.
惠州市中心人民医院 1.内三区；
2.功能科 广东 惠州 516001, 百拇医药(马伟东 申源生 朱楚豪 廖博厚)