结核接触者调查指南(2)
(续2006年5月25日21版)
接触者的公共卫生评估
约20%~30%的结核接触者会发生隐性结核感染(LTBI),有约1%的接触者会患结核病。应在3个工作日内对列在调查名单上的接触者进行面对面的访谈,并记录接触者此前结核感染史及相关治疗史、此前结核菌素试验的结果、是否有结核病症状、是否有易患结核病的高危因素或相关疾病、认知状态,与首发病例接触类型时间及强度,患者年龄及种族等人口统计学资料。
由于HIV感染与结核病发病密切相关,因此对未接受过HIV检测的接触者应在自愿参加的原则下进行HIV检测。
所有既往结核菌素试验结果呈阴性或无先前患结核病书面诊断证明的中、高危接触者,均应接受结核菌素试验(中、高危接触者应分别在14个和7个工作日内接受检测)。注射结核菌素后皮下硬结直径≥5 mm即为阳性。结核菌感染后2~12周结核菌素试验才会呈阳性,第一次结核菌素试验阴性不能排除该患者感染结核菌,应在窗口期[美国疾病预防与控制中心(CDC)推荐的结核感染窗口期为8~10周]结束时再行结核菌素试验。低危接触者可仅在窗口期末接受单次结核菌素试验。
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结核菌素试验阳性或有结核症状者应接受与诊断结核病相关的进一步检查,首先进行X线胸片检查,然后根据具体情况采集样本进行细菌学检测。所有高危患者不论结核菌素试验是否呈阳性及有无症状均应接受进一步检查。
5岁以下的接触者均应接受包括X线胸片检查在内的完整诊断评估。免疫功能被抑制者也应被视为高危接触者,均应接受X线胸片等检查;如有结核症状或X线胸片异常,应进行痰涂片找抗酸杆菌或痰培养。
接触者患LTBI后的治疗
卫生机构应对患LTBI的接触者进行治疗,以阻止疾病进一步传播。所有结核菌素试验阳性的中、高危接触者均应在排除结核病后接受抗LTBI治疗;在结核病流行国家,中、高危接触者不管是否接种过卡介苗,只要结核菌素试验阳性就应接受抗LTBI治疗。HIV感染者和接受器官移植后服用抗排斥药物或肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂者均能从全程抗LTBI治疗中获益,长期服用强的松(>15 mg/d)或等量糖皮质激素者是否可从该治疗中获益尚不清楚。既往结核菌素试验阳性或曾患肺结核的接触者是否须接受抗LTBI治疗可视情况而定,但HIV感染者即便曾接受过抗结核治疗也应再次给予抗LTBI治疗。
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在确定是否应在窗口期对结核菌素试验阴性的接触者给予预防性治疗时,应考虑其与首发病例接触的频率、时间和强度,以及是否有证据表明首发病例具有传染性。对初次结核菌素试验阳性的5岁以下接触者,应给予足疗程的抗LTBI治疗,如这些儿童初次结核菌素试验阴性,则应在窗口期对其进行预防性治疗,如第二次结核菌素试验仍阴性,则应结束治疗,如转为阳性则应完成全部疗程的治疗。
如果结核菌药敏试验结果证实其对异烟肼耐药,则可用利福平治疗4个月,如果对利福平也耐药,则提示该结核菌为多重耐药结核菌,需由结核病专家选择治疗用药,并对患者监测至少两年。
由于条件有限,无法对所有接触者均实施直接观察治疗(DOT),只能对下列部分患者实施DOT:①5岁以下的接触者;②HIV感染者及其他免疫功能受损者;③结核菌素试验由阴性转为阳性者;④由于嗜酒和精神疾病等因素用药依从性较差者。对正在接受治疗但无法接受DOT者,需每月进行一次随访,以了解患者对治疗用药的依从性及是否发生了不良反应。
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特殊情况下的接触者调查
满足下列条件时,应进行扩展调查:①高危接触者感染率高于预计值;②有二级传播的证据;③原属低危的接触者感染结核;④有5岁以下接触者感染;⑤接触者结核菌素试验由阴性转为阳性。
符合以下两点时可确定为结核病暴发:①同一次接触者调查中发现至少2例活动性结核病患者;②>1次接触者调查证实,1年内发病的>2例结核病患者间有关联。结核病暴发时往往需要更多的人力、物力进行接触者调查。导致结核病暴发的高危因素包括:①传染性结核病患者长期未得到诊断、治疗及报告;②结核菌发生多重耐药,致使感染者传染期延长;③作为传染源的患者曾到达多个地方;④患者与接触者接触过密或接触时间过长;⑤接触环境有利于传播,如有证据表明某场所与结核传播有关,所有在此场所内的接触者均应被视作高危人群;⑥接触者易感;⑦接触者调查与随访间衔接不良;⑧出现超强致病株(但目前还没有相关报道)。结核病暴发往往提示对结核病的控制存在纰漏,因此,在接触者调查的同时还要查找结核病暴发的原因。
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此外,在对一些特殊场所,如医院或其他医疗机构、学校、无家可归者救助站和军队等公共场所进行接触者调查时,应取得管理方的支持,并根据这些场所各自的特点制定不同的调查计划。
如果首发病例因死亡而不能参与调查,则多提示其生前病情曾被延误,此时应对其病情知情人及活动场所进行调查。对多重耐药结核菌接触者的调查程序与其他患者无差别,但调查时应注意查找菌株产生耐药的原因。
结核病主要是人与人之间通过空气传播,但少数情况下也可通过其他方式传播。尽管目前尚无动物将结核病传染给人的确切证据,但在对感染结核的动物进行某些可产生气溶胶的操作,如插管或气管镜时,如未采取感染防护措施,则房间内所有接触者均应被视作高危人群。在实验室处理结核病患者标本时可能导致结核传播,因为用水枪冲洗或用电刀切割或烧灼结核感染组织时会产生能导致结核菌传播的气溶胶。结核菌污染的物品刺入皮下可导致局部皮肤或深部组织感染结核,对已有此类接触的人,如既往结核菌素试验阴性,则建议立即给予异烟肼治疗,如8周后结核菌素试验仍为阴性则可停药,如转为阳性或既往结核菌素试验为阳性者,建议服用异烟肼9个月,同时每个月监测其有无局部感染或病变播散到局部淋巴结的证据。
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其 他
数据处理及评价 建议用标准化表格收集首发病例及接触者信息,同一调查机构内应用的术语和表格应尽量一致。建议采用电子数据方式存储数据,以便进行数据分析,同时要保证数据安全。在调查进行期间及结束时,应定期对数据进行总结和回顾,并至少每年对调查工作进行一次全面评价,以确定接触者排序是否与最终调查结果相符。
隐私权及知情同意 进行与调查相关的所有活动期间都必须注意保护患者隐私,对调查者进行培训时也应让他们学习相关的法律知识。调查时应与首发病例及其接触者讨论有关隐私权的问题,并向其告知调查中保证隐私权的措施。
调查人员培训 调查人员需掌握多种专业技能,并接受预期培训和及时监督。, http://www.100md.com
接触者的公共卫生评估
约20%~30%的结核接触者会发生隐性结核感染(LTBI),有约1%的接触者会患结核病。应在3个工作日内对列在调查名单上的接触者进行面对面的访谈,并记录接触者此前结核感染史及相关治疗史、此前结核菌素试验的结果、是否有结核病症状、是否有易患结核病的高危因素或相关疾病、认知状态,与首发病例接触类型时间及强度,患者年龄及种族等人口统计学资料。
由于HIV感染与结核病发病密切相关,因此对未接受过HIV检测的接触者应在自愿参加的原则下进行HIV检测。
所有既往结核菌素试验结果呈阴性或无先前患结核病书面诊断证明的中、高危接触者,均应接受结核菌素试验(中、高危接触者应分别在14个和7个工作日内接受检测)。注射结核菌素后皮下硬结直径≥5 mm即为阳性。结核菌感染后2~12周结核菌素试验才会呈阳性,第一次结核菌素试验阴性不能排除该患者感染结核菌,应在窗口期[美国疾病预防与控制中心(CDC)推荐的结核感染窗口期为8~10周]结束时再行结核菌素试验。低危接触者可仅在窗口期末接受单次结核菌素试验。
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结核菌素试验阳性或有结核症状者应接受与诊断结核病相关的进一步检查,首先进行X线胸片检查,然后根据具体情况采集样本进行细菌学检测。所有高危患者不论结核菌素试验是否呈阳性及有无症状均应接受进一步检查。
5岁以下的接触者均应接受包括X线胸片检查在内的完整诊断评估。免疫功能被抑制者也应被视为高危接触者,均应接受X线胸片等检查;如有结核症状或X线胸片异常,应进行痰涂片找抗酸杆菌或痰培养。
接触者患LTBI后的治疗
卫生机构应对患LTBI的接触者进行治疗,以阻止疾病进一步传播。所有结核菌素试验阳性的中、高危接触者均应在排除结核病后接受抗LTBI治疗;在结核病流行国家,中、高危接触者不管是否接种过卡介苗,只要结核菌素试验阳性就应接受抗LTBI治疗。HIV感染者和接受器官移植后服用抗排斥药物或肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂者均能从全程抗LTBI治疗中获益,长期服用强的松(>15 mg/d)或等量糖皮质激素者是否可从该治疗中获益尚不清楚。既往结核菌素试验阳性或曾患肺结核的接触者是否须接受抗LTBI治疗可视情况而定,但HIV感染者即便曾接受过抗结核治疗也应再次给予抗LTBI治疗。
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在确定是否应在窗口期对结核菌素试验阴性的接触者给予预防性治疗时,应考虑其与首发病例接触的频率、时间和强度,以及是否有证据表明首发病例具有传染性。对初次结核菌素试验阳性的5岁以下接触者,应给予足疗程的抗LTBI治疗,如这些儿童初次结核菌素试验阴性,则应在窗口期对其进行预防性治疗,如第二次结核菌素试验仍阴性,则应结束治疗,如转为阳性则应完成全部疗程的治疗。
如果结核菌药敏试验结果证实其对异烟肼耐药,则可用利福平治疗4个月,如果对利福平也耐药,则提示该结核菌为多重耐药结核菌,需由结核病专家选择治疗用药,并对患者监测至少两年。
由于条件有限,无法对所有接触者均实施直接观察治疗(DOT),只能对下列部分患者实施DOT:①5岁以下的接触者;②HIV感染者及其他免疫功能受损者;③结核菌素试验由阴性转为阳性者;④由于嗜酒和精神疾病等因素用药依从性较差者。对正在接受治疗但无法接受DOT者,需每月进行一次随访,以了解患者对治疗用药的依从性及是否发生了不良反应。
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特殊情况下的接触者调查
满足下列条件时,应进行扩展调查:①高危接触者感染率高于预计值;②有二级传播的证据;③原属低危的接触者感染结核;④有5岁以下接触者感染;⑤接触者结核菌素试验由阴性转为阳性。
符合以下两点时可确定为结核病暴发:①同一次接触者调查中发现至少2例活动性结核病患者;②>1次接触者调查证实,1年内发病的>2例结核病患者间有关联。结核病暴发时往往需要更多的人力、物力进行接触者调查。导致结核病暴发的高危因素包括:①传染性结核病患者长期未得到诊断、治疗及报告;②结核菌发生多重耐药,致使感染者传染期延长;③作为传染源的患者曾到达多个地方;④患者与接触者接触过密或接触时间过长;⑤接触环境有利于传播,如有证据表明某场所与结核传播有关,所有在此场所内的接触者均应被视作高危人群;⑥接触者易感;⑦接触者调查与随访间衔接不良;⑧出现超强致病株(但目前还没有相关报道)。结核病暴发往往提示对结核病的控制存在纰漏,因此,在接触者调查的同时还要查找结核病暴发的原因。
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此外,在对一些特殊场所,如医院或其他医疗机构、学校、无家可归者救助站和军队等公共场所进行接触者调查时,应取得管理方的支持,并根据这些场所各自的特点制定不同的调查计划。
如果首发病例因死亡而不能参与调查,则多提示其生前病情曾被延误,此时应对其病情知情人及活动场所进行调查。对多重耐药结核菌接触者的调查程序与其他患者无差别,但调查时应注意查找菌株产生耐药的原因。
结核病主要是人与人之间通过空气传播,但少数情况下也可通过其他方式传播。尽管目前尚无动物将结核病传染给人的确切证据,但在对感染结核的动物进行某些可产生气溶胶的操作,如插管或气管镜时,如未采取感染防护措施,则房间内所有接触者均应被视作高危人群。在实验室处理结核病患者标本时可能导致结核传播,因为用水枪冲洗或用电刀切割或烧灼结核感染组织时会产生能导致结核菌传播的气溶胶。结核菌污染的物品刺入皮下可导致局部皮肤或深部组织感染结核,对已有此类接触的人,如既往结核菌素试验阴性,则建议立即给予异烟肼治疗,如8周后结核菌素试验仍为阴性则可停药,如转为阳性或既往结核菌素试验为阳性者,建议服用异烟肼9个月,同时每个月监测其有无局部感染或病变播散到局部淋巴结的证据。
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其 他
数据处理及评价 建议用标准化表格收集首发病例及接触者信息,同一调查机构内应用的术语和表格应尽量一致。建议采用电子数据方式存储数据,以便进行数据分析,同时要保证数据安全。在调查进行期间及结束时,应定期对数据进行总结和回顾,并至少每年对调查工作进行一次全面评价,以确定接触者排序是否与最终调查结果相符。
隐私权及知情同意 进行与调查相关的所有活动期间都必须注意保护患者隐私,对调查者进行培训时也应让他们学习相关的法律知识。调查时应与首发病例及其接触者讨论有关隐私权的问题,并向其告知调查中保证隐私权的措施。
调查人员培训 调查人员需掌握多种专业技能,并接受预期培训和及时监督。, http://www.100md.com