如何看待循证医学结果间的矛盾——访中国循证医学中心主任李幼平教授
近年来,循证医学的理念在世界范围内快速传播,并成为广大临床医师和学者在临床实践中不可或缺的重要元素,但许多医师在使用循证医学证据的过程中会发现,有些新完成的大型随机对照试验(RCT)结果之间,或其与现有系统评价结论间存在矛盾,对这种现象我们应如何理解?临床试验注册是近两年临床试验领域的热门话题,它到底能给我们带来什么?带着这些问题,本报记者采访了本届大会主席、中国循证医学中心主任李幼平教授。
记者:作为临床证据,系统评价的结果应比RCT的结果更可信,但现在发表的很多系统评价尚未收录最新的RCT,或新完成的RCT得出与现有系统评价结果不同甚至相悖的结论。同样,按循证医学原则开展的多项RCT结果间也并不完全一致,应怎样看待这些问题?
李教授:RCT结果是预防、治疗和病因研究等领域的最佳证据之一,在已有相关领域RCT的情况下是否还要做系统评价,特别是综合以前所有的相关研究做系统评价呢?答案是肯定的。
, 百拇医药
系统评价的证据水平原则上高于RCT,一项或几项RCT的结果并不能一锤定音,只要某种疾病仍在困扰人类健康,其干预措施仍在使用,我们就需要一直关注这种治疗的疗效和不良反应的临床评价。循证医学证据的核心就是用新的证据对现有证据进行分类、分级、肯定和否定,并与时俱进地对现有证据进行更新,这正是我最欣赏循证医学的地方。
在人类与疾病抗争的过程中,病种和疾病谱不断改变,病原的特性和对药物的耐受性也在不断改变,这种情况下必须纵向看待问题,与时俱进。从横向上看,各种疾病的患病人群遍布全球,治疗机构也分布在全球各个地区,每项大型试验只是在全球的某个区域或机构进行的,如果全球多家机构都进行同类研究,则不断收集这些同类研究,严格评价,就可以点推面,点越多,面就越大,得出的结论与真实情况就越接近。但再大的面,也不能反映绝对真实的结果,因此,大型RCT最多可算作一点,必然会有一定的选样偏倚,而系统评价由于收集了各地相同干预措施的试验资料,可尽量帮助我们克服这种偏倚。我们不可能将全部人群作为研究对象进行临床试验,但我们可用系统评价的方法尽可能达到这个目标。过去多数RCT样本量较少,这就意味着每个点较小,现在很多RCT的样本量很大,这些更大、更多的点会使其形成的面更接近真实。
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如果新的RCT结果之间及其与现有系统评价结果相悖也不足为怪,循证医学就是这样。如果出现了矛盾的结果就要看:①研究者收集的原始数据是否全面;②策略和信息来源、选样观察时间及纳入和排除标准是否相同;③各项研究的评价指标是终点指标还是中间指标;④除有效性外,研究是否报告了不良反应、失访情况和成本-效益比等指标,及是否进行了相应比较。但这些都只是比较和判断系统评价或RCT结果质量的理论原则,在应用过程中,临床医师要改变先前对外来信息言听计从的习惯,在使用证据的过程中加入自己的理解与判断,以确定这些证据对特定情况下的个体患者是否适用。
记者:您认为作为临床医师,应对循证医学了解到何种程度?
李教授:临床医师是临床证据的生产者和使用者,应接受良好的循证医学培训,从而深入了解循证医学的理论和方法,及其带给临床医学的全新研究模式和革命性思维方式。在使用证据之前,他们应了解如何将证据分级、分类,以便正确判断结果,从而自觉根据当前存在的问题查证、用证。
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作为实践循证医学的主体,一般的临床医师若能针对临床问题熟练查找并使用证据就够了。但有余力、有能力的临床医师若能循序渐进,不断学习,最终达到能针对确有疑问但尚无证据的问题主动进行临床研究,生产高质量证据,做到创证用证就更理想了。
记者:为有序进行临床试验,全球已有多家机构开展了试验注册工作,我国的临床试验注册中心就设在中国循证医学中心,那么您认为试验注册能给临床研究者带来哪些益处?
李教授:全球诸多顶级杂志自2005年7月1日起,仅发表注册过的文章,现在国内多家杂志社也开始优先刊发经试验注册的文章。我们按WHO和Cochrane协作网要求组织成立的中国临床试验注册中心已于去年10月起正式运行,我们的任务就是帮助优秀的研究注册及补注册,力争使我们的临床试验更规范。现在国内外有多家机构可提供注册服务,注册权在研究者手中,他们可按自己的需求自行选择。国外注册中心多用英文对研究缺陷进行解释,这对国内很多研究者是一个障碍,我国自己的注册中心可同时用中文和英文注册,方便国内用户。
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试验注册中心的任务之一是避免重复试验,力争以尽量少的人力物力得出尽量科学、真实的结果。试验注册中心会给每项试验编发唯一注册号,并对研究的题目、关键词和内容等进行严格审查。如果新试验的这些特征均与现有注册试验完全相同,中心则会告知研究者停止研究,但如资料是新的,则会建议其加入现有研究。如果内容不重复,但方法设计有问题,试验注册中心会帮助研究者完善试验设计。如果这些都没有问题,但统计、验收指标有误,试验注册中心会帮助研究者纠错。在整个试验过程中,中心会对每一步试验的方法学进行全程跟踪监控。这些措施都有助于保证试验的科学性与创新性。
记者:试验注册制度能否杜绝学术造假?
李教授:临床试验注册中心对真实试验数据的质量进行监控是可行的,但如果研究者存心造假,注册中心很难保证研究的真实性。对一项研究而言,其他研究者的反馈非常重要,真实的东西是能重复的,不能重复就不是真实的。研究真实性要靠同行评议、读者和社会舆论共同监管。, 百拇医药
记者:作为临床证据,系统评价的结果应比RCT的结果更可信,但现在发表的很多系统评价尚未收录最新的RCT,或新完成的RCT得出与现有系统评价结果不同甚至相悖的结论。同样,按循证医学原则开展的多项RCT结果间也并不完全一致,应怎样看待这些问题?
李教授:RCT结果是预防、治疗和病因研究等领域的最佳证据之一,在已有相关领域RCT的情况下是否还要做系统评价,特别是综合以前所有的相关研究做系统评价呢?答案是肯定的。
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系统评价的证据水平原则上高于RCT,一项或几项RCT的结果并不能一锤定音,只要某种疾病仍在困扰人类健康,其干预措施仍在使用,我们就需要一直关注这种治疗的疗效和不良反应的临床评价。循证医学证据的核心就是用新的证据对现有证据进行分类、分级、肯定和否定,并与时俱进地对现有证据进行更新,这正是我最欣赏循证医学的地方。
在人类与疾病抗争的过程中,病种和疾病谱不断改变,病原的特性和对药物的耐受性也在不断改变,这种情况下必须纵向看待问题,与时俱进。从横向上看,各种疾病的患病人群遍布全球,治疗机构也分布在全球各个地区,每项大型试验只是在全球的某个区域或机构进行的,如果全球多家机构都进行同类研究,则不断收集这些同类研究,严格评价,就可以点推面,点越多,面就越大,得出的结论与真实情况就越接近。但再大的面,也不能反映绝对真实的结果,因此,大型RCT最多可算作一点,必然会有一定的选样偏倚,而系统评价由于收集了各地相同干预措施的试验资料,可尽量帮助我们克服这种偏倚。我们不可能将全部人群作为研究对象进行临床试验,但我们可用系统评价的方法尽可能达到这个目标。过去多数RCT样本量较少,这就意味着每个点较小,现在很多RCT的样本量很大,这些更大、更多的点会使其形成的面更接近真实。
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如果新的RCT结果之间及其与现有系统评价结果相悖也不足为怪,循证医学就是这样。如果出现了矛盾的结果就要看:①研究者收集的原始数据是否全面;②策略和信息来源、选样观察时间及纳入和排除标准是否相同;③各项研究的评价指标是终点指标还是中间指标;④除有效性外,研究是否报告了不良反应、失访情况和成本-效益比等指标,及是否进行了相应比较。但这些都只是比较和判断系统评价或RCT结果质量的理论原则,在应用过程中,临床医师要改变先前对外来信息言听计从的习惯,在使用证据的过程中加入自己的理解与判断,以确定这些证据对特定情况下的个体患者是否适用。
记者:您认为作为临床医师,应对循证医学了解到何种程度?
李教授:临床医师是临床证据的生产者和使用者,应接受良好的循证医学培训,从而深入了解循证医学的理论和方法,及其带给临床医学的全新研究模式和革命性思维方式。在使用证据之前,他们应了解如何将证据分级、分类,以便正确判断结果,从而自觉根据当前存在的问题查证、用证。
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作为实践循证医学的主体,一般的临床医师若能针对临床问题熟练查找并使用证据就够了。但有余力、有能力的临床医师若能循序渐进,不断学习,最终达到能针对确有疑问但尚无证据的问题主动进行临床研究,生产高质量证据,做到创证用证就更理想了。
记者:为有序进行临床试验,全球已有多家机构开展了试验注册工作,我国的临床试验注册中心就设在中国循证医学中心,那么您认为试验注册能给临床研究者带来哪些益处?
李教授:全球诸多顶级杂志自2005年7月1日起,仅发表注册过的文章,现在国内多家杂志社也开始优先刊发经试验注册的文章。我们按WHO和Cochrane协作网要求组织成立的中国临床试验注册中心已于去年10月起正式运行,我们的任务就是帮助优秀的研究注册及补注册,力争使我们的临床试验更规范。现在国内外有多家机构可提供注册服务,注册权在研究者手中,他们可按自己的需求自行选择。国外注册中心多用英文对研究缺陷进行解释,这对国内很多研究者是一个障碍,我国自己的注册中心可同时用中文和英文注册,方便国内用户。
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试验注册中心的任务之一是避免重复试验,力争以尽量少的人力物力得出尽量科学、真实的结果。试验注册中心会给每项试验编发唯一注册号,并对研究的题目、关键词和内容等进行严格审查。如果新试验的这些特征均与现有注册试验完全相同,中心则会告知研究者停止研究,但如资料是新的,则会建议其加入现有研究。如果内容不重复,但方法设计有问题,试验注册中心会帮助研究者完善试验设计。如果这些都没有问题,但统计、验收指标有误,试验注册中心会帮助研究者纠错。在整个试验过程中,中心会对每一步试验的方法学进行全程跟踪监控。这些措施都有助于保证试验的科学性与创新性。
记者:试验注册制度能否杜绝学术造假?
李教授:临床试验注册中心对真实试验数据的质量进行监控是可行的,但如果研究者存心造假,注册中心很难保证研究的真实性。对一项研究而言,其他研究者的反馈非常重要,真实的东西是能重复的,不能重复就不是真实的。研究真实性要靠同行评议、读者和社会舆论共同监管。, 百拇医药