一例心功能Ⅲ级合并支气管扩张病人LC的护理
众所周知，心功能不全病人手术难度高、风险大且并发症严重，尽管腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。患者全身情况差，年龄大，不但有胆囊疾病，而且支气管扩张合并心功能不全，更增加了手术的难度及并发症的发生率，故加强对复杂高危胆囊疾病患者的围手术期护理，对保证患者生命安全，提高手术成功率、减少死亡率极为重要。
1病例资料
患者，女，70岁，2年前无明显诱因出现了右上腹不适，向腰背部放射伴恶心、呕吐，而后上述症状时有出现，于入院前20天上述症状再次出现并明显加重，在当地给予输液治疗，未见明显好转，于2005年7月29日18：50急诊入院。入院时脉搏88次/分，心率不齐，呼吸21次/分，端坐呼吸，右上腹剑突下压痛明显，轻度反跳痛，无肌紧张，墨菲氏征阳性，全腹叩鼓音，初步诊断腹痛原因待诊———胆囊结石，急性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊占位性病变，风湿性心脏病，支气管扩张。心脏B超提示：三尖瓣狭窄(中度)，二尖瓣返流(大量)，主动脉瓣返流(少中量)，三尖瓣返流(中量)，肺动脉高压，左房增大。入院后不能平卧，取坐位，给予解痉、止痛、强心、消炎治疗，8月3日给予低脂流食，8月6日能平卧，8月16日手术，术中顺利，术后无并发症出现，8月25日出院。
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2护理要点
2.1心功能不全的护理
2.2.1患者患风湿性心脏病八年，自服药物治疗，由于经济等方面原因未能及时做心脏手术，患者入院时心功能Ⅲ级，低心排出量、血容量不足、缺氧等诸原因使机体微循环灌注不足，故必须仔细观察病人的肢体皮肤温度、湿度、颜色，动脉搏动情况以及口唇，指、趾甲的毛细血管和静脉床的充盈情况，及时发现患者有无面色苍白、肢体湿冷、口唇紫绀、心率增快、脉细速等，应立即予以纠正，入院后即给予持续有效的低流量吸氧，每分钟1～2升。并经常询问病情，特别是观察有无心衰的早期表现。
2.1.2入院后即给予24小时心电监护，监测血压、脉搏、血氧饱和度，随时了解心律及S-T段变化，并进行C02监测，因腹腔镜胆囊切除术是C02气腹下进行手术，可能因气腹压过高或皮下气肿增加血液中C02的含量，引起酸中毒，所以定期查血气分析。
, 百拇医药 2.1.3输液过程中根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速，严格控制补液滴速，每分钟30～40滴，记录24小时出入量。
2.1.4及早、准确使用强心、利尿药物，术前术后均给予地高辛0.125毫克，双氢克尿噻25毫克口服，持续用到出院。
2.1.5心功能不全发病常与多种诱发因素如情绪激动、精神紧张，环境刺激、气侯寒冷，饮食不当等指导病人尽量避免。
2.2支气管扩张的护理
2.2.1患者因支气管扩张症四年，入院后不能平卧，取端坐卧位，为降低其危险性，术前术后均采取积极的措施。严密观察病人呼吸频率、幅度、深浅，有否缺氧表现如紫绀、鼻翼扇动、点头呼吸、张口呼吸等异常表现。
2.2.2加强呼吸道的护理，定时翻身、拍背，鼓励病人咳嗽排痰，深呼吸，定期雾化，保持气道的通畅。
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2.2.3严密监测呼吸功能情况，包括每分钟呼吸次数，双肺呼吸音有无异常，保持血氧饱和度超过95%以上。
2.2.4术前教会病人进行胸式呼吸，缩唇式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎陷、肺部感染和低氧血症。术后生命体征平稳后即取半卧位，有利呼吸，鼓励病人早期床上活动促进肺泡膨胀。
2.2.5患者术后第一天，尽早拔除胃管以利于呼吸运动及有效咳痰，并能减少呼吸道刺激，减少呼吸道分泌物，减轻了病人的不适症状。
2.3心理护理
2.3.1病人因长期受疾病折磨，且受到家庭、社会、经济等因素的干扰，特别是面临重大的手术，风险大，并发症多，会给病人及家属带来恐惧不安，术前向病人解释其病变的性质，手术的必要性，讲解手术的步骤，以及术后恢复过程、注意事项，以取得病人和家属的信任合作，使他们有一定的思想准备，增加病人手术信心，为术后护理打好基础。
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2.3.2对术后可能出现的一些腹腔引流管、导尿管、胃管、静脉补液以及各种监护的目的、作用及配合方法，床上大小便的习惯。
2.3.3鼓励患者保持稳定情绪，对病人所提出的问题给予准确信息和解答，给予患者有效的心理支持，使患者对治疗护理积极配合。
2.4加强基础护理
2.4.1患者入院后因心脏功能差即限制活动，指导并协助患者完成床旁活动，洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动，减少组织耗氧量，降低心率，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。
2.4.2加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，勤更衣，注意保暖，定时更换体位，促进血液循环，预防褥疮的发生。
2.4.3认真做好晨、晚间护理，注意保暖和避免对流风，防止病人受凉、感冒。为病人创造一个清洁、安静、舒适的休养环境，尽力协助病人生活所需，使病人顺利度过术后恢复期。
3总结
微创外科的兴起被誉为外科发展史上的一个重要里程碑。LC开展初期往往是并发症高发期，应按照由易到难，由简单到复杂的原则，逐渐扩大手术适应证。本例病例属于腹腔镜手术禁忌范围,心脏病人及支气管扩张对手术的耐受力较一般正常者低，加上C02气腹的作用，对循环、呼吸有一定的影响，牵拉胆囊时，引起迷走神经兴奋，易出现心动过缓，这些均给LC术后带来危险。护士应用熟练的技术，敏锐的病情观察，综合的内外科知识积累，人性化的护理，及时对症的心理支持，从而提高病人生活质量。
作者:河北省衡水市哈励逊国际和平医院肝胆外科攸江华肖荷妹靳玉英王艳, http://www.100md.com
1病例资料
患者，女，70岁，2年前无明显诱因出现了右上腹不适，向腰背部放射伴恶心、呕吐，而后上述症状时有出现，于入院前20天上述症状再次出现并明显加重，在当地给予输液治疗，未见明显好转，于2005年7月29日18：50急诊入院。入院时脉搏88次/分，心率不齐，呼吸21次/分，端坐呼吸，右上腹剑突下压痛明显，轻度反跳痛，无肌紧张，墨菲氏征阳性，全腹叩鼓音，初步诊断腹痛原因待诊———胆囊结石，急性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊占位性病变，风湿性心脏病，支气管扩张。心脏B超提示：三尖瓣狭窄(中度)，二尖瓣返流(大量)，主动脉瓣返流(少中量)，三尖瓣返流(中量)，肺动脉高压，左房增大。入院后不能平卧，取坐位，给予解痉、止痛、强心、消炎治疗，8月3日给予低脂流食，8月6日能平卧，8月16日手术，术中顺利，术后无并发症出现，8月25日出院。
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2护理要点
2.1心功能不全的护理
2.2.1患者患风湿性心脏病八年，自服药物治疗，由于经济等方面原因未能及时做心脏手术，患者入院时心功能Ⅲ级，低心排出量、血容量不足、缺氧等诸原因使机体微循环灌注不足，故必须仔细观察病人的肢体皮肤温度、湿度、颜色，动脉搏动情况以及口唇，指、趾甲的毛细血管和静脉床的充盈情况，及时发现患者有无面色苍白、肢体湿冷、口唇紫绀、心率增快、脉细速等，应立即予以纠正，入院后即给予持续有效的低流量吸氧，每分钟1～2升。并经常询问病情，特别是观察有无心衰的早期表现。
2.1.2入院后即给予24小时心电监护，监测血压、脉搏、血氧饱和度，随时了解心律及S-T段变化，并进行C02监测，因腹腔镜胆囊切除术是C02气腹下进行手术，可能因气腹压过高或皮下气肿增加血液中C02的含量，引起酸中毒，所以定期查血气分析。
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2.1.4及早、准确使用强心、利尿药物，术前术后均给予地高辛0.125毫克，双氢克尿噻25毫克口服，持续用到出院。
2.1.5心功能不全发病常与多种诱发因素如情绪激动、精神紧张，环境刺激、气侯寒冷，饮食不当等指导病人尽量避免。
2.2支气管扩张的护理
2.2.1患者因支气管扩张症四年，入院后不能平卧，取端坐卧位，为降低其危险性，术前术后均采取积极的措施。严密观察病人呼吸频率、幅度、深浅，有否缺氧表现如紫绀、鼻翼扇动、点头呼吸、张口呼吸等异常表现。
2.2.2加强呼吸道的护理，定时翻身、拍背，鼓励病人咳嗽排痰，深呼吸，定期雾化，保持气道的通畅。
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2.2.3严密监测呼吸功能情况，包括每分钟呼吸次数，双肺呼吸音有无异常，保持血氧饱和度超过95%以上。
2.2.4术前教会病人进行胸式呼吸，缩唇式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎陷、肺部感染和低氧血症。术后生命体征平稳后即取半卧位，有利呼吸，鼓励病人早期床上活动促进肺泡膨胀。
2.2.5患者术后第一天，尽早拔除胃管以利于呼吸运动及有效咳痰，并能减少呼吸道刺激，减少呼吸道分泌物，减轻了病人的不适症状。
2.3心理护理
2.3.1病人因长期受疾病折磨，且受到家庭、社会、经济等因素的干扰，特别是面临重大的手术，风险大，并发症多，会给病人及家属带来恐惧不安，术前向病人解释其病变的性质，手术的必要性，讲解手术的步骤，以及术后恢复过程、注意事项，以取得病人和家属的信任合作，使他们有一定的思想准备，增加病人手术信心，为术后护理打好基础。
, 百拇医药
2.3.2对术后可能出现的一些腹腔引流管、导尿管、胃管、静脉补液以及各种监护的目的、作用及配合方法，床上大小便的习惯。
2.3.3鼓励患者保持稳定情绪，对病人所提出的问题给予准确信息和解答，给予患者有效的心理支持，使患者对治疗护理积极配合。
2.4加强基础护理
2.4.1患者入院后因心脏功能差即限制活动，指导并协助患者完成床旁活动，洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动，减少组织耗氧量，降低心率，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。
2.4.2加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，勤更衣，注意保暖，定时更换体位，促进血液循环，预防褥疮的发生。
2.4.3认真做好晨、晚间护理，注意保暖和避免对流风，防止病人受凉、感冒。为病人创造一个清洁、安静、舒适的休养环境，尽力协助病人生活所需，使病人顺利度过术后恢复期。
3总结
微创外科的兴起被誉为外科发展史上的一个重要里程碑。LC开展初期往往是并发症高发期，应按照由易到难，由简单到复杂的原则，逐渐扩大手术适应证。本例病例属于腹腔镜手术禁忌范围,心脏病人及支气管扩张对手术的耐受力较一般正常者低，加上C02气腹的作用，对循环、呼吸有一定的影响，牵拉胆囊时，引起迷走神经兴奋，易出现心动过缓，这些均给LC术后带来危险。护士应用熟练的技术，敏锐的病情观察，综合的内外科知识积累，人性化的护理，及时对症的心理支持，从而提高病人生活质量。
作者:河北省衡水市哈励逊国际和平医院肝胆外科攸江华肖荷妹靳玉英王艳, http://www.100md.com