ICU建设“门槛”有多高
中山大学附属第一医院SICU中心主任管向东解读《中国ICU建设与管理指南》
不久前，在南京召开的全国重症医学会学术研讨会上，《中国重症加强治疗病房(ICU)建设和管理指南》(以下简称《指南》)正式发布，这是我国首次对ICU的人员配备和专业要求、医疗管理、病房建设、设备配置等设置了“门槛”。几乎所有业内人士都对《指南》的颁布感到欢欣鼓舞，并认为“医疗机构ICU建设和管理将迎来新的发展时期”，但这也意味着ICU的建设和管理将面对新的问题。为此，记者专访了参与并主要负责《指南》起草工作的中山大学附属第一医院外科重症监护中心(SICU)主任管向东教授，请他对《指南》颁布的背景及具体内容做一解读。
《指南》颁布的背景
据了解，上世纪70年代，美国的ICU建设和管理指南就已经出台，并几经修改日趋完善，欧洲也在上世纪80年代推出了ICU建设指南。而我国于上世纪90年代初才真正开始关注ICU学科建设和管理，在此过程中，各级医疗机构的ICU建设都是互相参照或者直接参照国外某个国家的做法，并没有一套完整的建设标准。而实际上，随着医学的发展，ICU建设水平几乎成了体现医疗机构水平的重要内容，因此，在每次的重症医学学术会议上，都有很多业内人士呼吁尽快建立我国自己的参照标准。
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管向东认为，这次颁布的《中国ICU建设和管理指南》主要依照美国、欧洲以及2003年颁布的《广东省危急重病医学专科建设和管理规范》制定的，内容基本上接近发达国家的ICU建设和标准，对我国医疗机构的ICU建设和管理具有指导性。
《指南》内容解析
基本要求
我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，由直属医院职能部门直接领导；ICU是重症医学学科的临床基地；ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员；ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
对此，管向东认为，随着近10年的发展，重症医学学科建设基本上得到了医院管理者应有的重视，这从ICU学科地位的大幅提升就可以看出，但是，ICU科室的人员配备不足、专业人员的技能不高、接受专业培训的机会不多还是普遍现象。“这是由一些客观原因造成的，但是我们能够明显地看到医院管理者和业内专家对此越来越重视，这至少给ICU的建设和发展带来了希望。”
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规模的确定
ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要确定，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%～8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医院运作角度考虑，每个ICU管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65%～75%为宜，超过80%则表明ICU床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。
管向东特别提醒，尽管《指南》中对ICU的建设规模提出了一些具体要求，但这并不是说医疗机构都要照搬这个标准，而应该灵活处理，关键是依据医疗机构的综合门诊量、医院规模等实际情况来配置。因为ICU学科建设的投入非常大，如果过于盲目，显然会造成医疗资源的浪费；但如果过于拮据，又会造成ICU超负荷运转，容易产生其他难题。
人员配备
ICU的专科医师固定编制人数与床位数之比为0.8～11以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。同时，ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～31以上。ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
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管向东对《指南》拟定的这样一个医患、护患比例还是有些担忧，因为医疗机构在进行人员配备时总会考虑到医疗成本核算的问题，医患比例达到11的可能性到底有多大？护患31的比例在ICU中够不够目前尚不确定，因此他认为，医疗机构还是要做到因地制宜。
危重病医学从业人员缺乏一直是困扰ICU学科发展的瓶颈之一。管向东以中山大学附属第一医院的SICU为例，目前在人员配置上尽可能满足医患11的比例，而一般情况下护患比例都是根据2.51来设置的，在SICU 20张床位长期满员的情况下，2.51的护患比例已经非常吃力了，也就是说护理人员的工作负荷很重。而根据ICU建设的有关研究表明，医护人员超负荷工作极容易引发医疗差错，这在ICU是不允许存在的，因此需要增加人手。但是对一些规模不大的二级医疗机构，如果按照这个要求来配置医患、护患比例，就有可能导致人力资源的浪费，因此也不能教条地执行《指南》的有关具体规定。
医疗管理
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ICU的收治范围：急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。而慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。
管向东介绍说，收治范围中提到的前三项基本上是发达国家的指南中也明确了的，而最后一项提出“慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围”是第一次明确提出，这强调了ICU虽然要接受重症病人，但也要考虑到患者的实际病情，否则，对于那些没有挽救希望的病人，接收进来只会浪费更多的钱财以及人力、物力。ICU的医护人员有责任和义务将不收治的原因告知患者及其家属，这也是对患者负责任。“除非患者家属非要坚持治疗”。管向东强调。
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专业要求和培训制度
ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求；应经过规范化的相关学科轮转培训；必须具备重症医学相关理论知识；掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念；应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，如复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常等多类危急重症以及相对应的诊疗措施。
ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理的基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。
对此，北京一家三级医院的ICU负责人就向记者表达了自己的一种担忧：“现在学校没有对口专业培养适合ICU的专门人才，因此所有的ICU医生基本上都是通过所谓的培训来实现专业技能的提高，而这些培训和学习都只是一个短暂的过程，有时候很难有什么质的变化，这对ICU学科建设来说非常不利。”
管向东也认同当前ICU人才培养的这种现状。他也曾与业内专家一起为全国各地的ICU医生进行专业培训，坚持了六七年，培训了100多人，但这毕竟是杯水车薪。“人才培养问题可以说是ICU学科建设和管理中，科室负责人最为头痛的一件事，但当前除了这样的培训，还真没有什么特别好的解决办法。”管向东表示。
医药经济报2006年 医院周刊第20期, http://www.100md.com(汪言安)
不久前，在南京召开的全国重症医学会学术研讨会上，《中国重症加强治疗病房(ICU)建设和管理指南》(以下简称《指南》)正式发布，这是我国首次对ICU的人员配备和专业要求、医疗管理、病房建设、设备配置等设置了“门槛”。几乎所有业内人士都对《指南》的颁布感到欢欣鼓舞，并认为“医疗机构ICU建设和管理将迎来新的发展时期”，但这也意味着ICU的建设和管理将面对新的问题。为此，记者专访了参与并主要负责《指南》起草工作的中山大学附属第一医院外科重症监护中心(SICU)主任管向东教授，请他对《指南》颁布的背景及具体内容做一解读。
《指南》颁布的背景
据了解，上世纪70年代，美国的ICU建设和管理指南就已经出台，并几经修改日趋完善，欧洲也在上世纪80年代推出了ICU建设指南。而我国于上世纪90年代初才真正开始关注ICU学科建设和管理，在此过程中，各级医疗机构的ICU建设都是互相参照或者直接参照国外某个国家的做法，并没有一套完整的建设标准。而实际上，随着医学的发展，ICU建设水平几乎成了体现医疗机构水平的重要内容，因此，在每次的重症医学学术会议上，都有很多业内人士呼吁尽快建立我国自己的参照标准。
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管向东认为，这次颁布的《中国ICU建设和管理指南》主要依照美国、欧洲以及2003年颁布的《广东省危急重病医学专科建设和管理规范》制定的，内容基本上接近发达国家的ICU建设和标准，对我国医疗机构的ICU建设和管理具有指导性。
《指南》内容解析
基本要求
我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，由直属医院职能部门直接领导；ICU是重症医学学科的临床基地；ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员；ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
对此，管向东认为，随着近10年的发展，重症医学学科建设基本上得到了医院管理者应有的重视，这从ICU学科地位的大幅提升就可以看出，但是，ICU科室的人员配备不足、专业人员的技能不高、接受专业培训的机会不多还是普遍现象。“这是由一些客观原因造成的，但是我们能够明显地看到医院管理者和业内专家对此越来越重视，这至少给ICU的建设和发展带来了希望。”
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规模的确定
ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要确定，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%～8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医院运作角度考虑，每个ICU管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65%～75%为宜，超过80%则表明ICU床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。
管向东特别提醒，尽管《指南》中对ICU的建设规模提出了一些具体要求，但这并不是说医疗机构都要照搬这个标准，而应该灵活处理，关键是依据医疗机构的综合门诊量、医院规模等实际情况来配置。因为ICU学科建设的投入非常大，如果过于盲目，显然会造成医疗资源的浪费；但如果过于拮据，又会造成ICU超负荷运转，容易产生其他难题。
人员配备
ICU的专科医师固定编制人数与床位数之比为0.8～11以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。同时，ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～31以上。ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
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管向东对《指南》拟定的这样一个医患、护患比例还是有些担忧，因为医疗机构在进行人员配备时总会考虑到医疗成本核算的问题，医患比例达到11的可能性到底有多大？护患31的比例在ICU中够不够目前尚不确定，因此他认为，医疗机构还是要做到因地制宜。
危重病医学从业人员缺乏一直是困扰ICU学科发展的瓶颈之一。管向东以中山大学附属第一医院的SICU为例，目前在人员配置上尽可能满足医患11的比例，而一般情况下护患比例都是根据2.51来设置的，在SICU 20张床位长期满员的情况下，2.51的护患比例已经非常吃力了，也就是说护理人员的工作负荷很重。而根据ICU建设的有关研究表明，医护人员超负荷工作极容易引发医疗差错，这在ICU是不允许存在的，因此需要增加人手。但是对一些规模不大的二级医疗机构，如果按照这个要求来配置医患、护患比例，就有可能导致人力资源的浪费，因此也不能教条地执行《指南》的有关具体规定。
医疗管理
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ICU的收治范围：急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。而慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。
管向东介绍说，收治范围中提到的前三项基本上是发达国家的指南中也明确了的，而最后一项提出“慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围”是第一次明确提出，这强调了ICU虽然要接受重症病人，但也要考虑到患者的实际病情，否则，对于那些没有挽救希望的病人，接收进来只会浪费更多的钱财以及人力、物力。ICU的医护人员有责任和义务将不收治的原因告知患者及其家属，这也是对患者负责任。“除非患者家属非要坚持治疗”。管向东强调。
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专业要求和培训制度
ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求；应经过规范化的相关学科轮转培训；必须具备重症医学相关理论知识；掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念；应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，如复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常等多类危急重症以及相对应的诊疗措施。
ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理的基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。
对此，北京一家三级医院的ICU负责人就向记者表达了自己的一种担忧：“现在学校没有对口专业培养适合ICU的专门人才，因此所有的ICU医生基本上都是通过所谓的培训来实现专业技能的提高，而这些培训和学习都只是一个短暂的过程，有时候很难有什么质的变化，这对ICU学科建设来说非常不利。”
管向东也认同当前ICU人才培养的这种现状。他也曾与业内专家一起为全国各地的ICU医生进行专业培训，坚持了六七年，培训了100多人，但这毕竟是杯水车薪。“人才培养问题可以说是ICU学科建设和管理中，科室负责人最为头痛的一件事，但当前除了这样的培训，还真没有什么特别好的解决办法。”管向东表示。
医药经济报2006年 医院周刊第20期, http://www.100md.com(汪言安)