简化腹腔镜巨大食管旁疝修补术的新技术
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腹腔镜巨大食管旁疝修补术(LPEH)是一项颇具挑战性的手术,需术者具备高超的腹腔镜操作技巧。日本Kato等报告,使用Nelaton导管开发出的新技术,可使LPEH变得容易而安全。[Am J Surg 2006,191(4)∶ 545]
手术过程 于腹壁行4个戳口,分别位于脐部、右胁部、左肋下及左胁部(图1)。标准腹腔镜下操作过程包括:将疝内容还原入腹腔,膈肌脚修补,Nissen 胃底折叠术及后位胃固定术。
首先,使用内缝合器(Endostitch)将1根丝线钩住右膈脚,用10F Nelaton导管套住丝线。丝线的两端在无戳口的情况下经腹壁拉出体外。通过丝线将肝左叶抬高以扩大视野(图2)。这种方法可防止肝损伤,且抬高右膈脚可减小膈脚突出,从而方便将控制钳经由裂孔疝插入纵隔腔。
接着,广泛游离食管,将腹部食管拉伸至前膈脚下5~10 cm。游离纵隔食管后,应用内缝合器间断缝合修补膈脚缺损。如果不能完成后位缝闭,行前位缝合修补膈脚。判定胃底部游离程度,如果需要,可切断胃短血管。胃底游离后,常规行360度Nissen胃底折叠术。胃底折叠的长度为1.5~2 cm。行后位膈脚修补术及Nissen胃底折叠术时,经口插入一胃镜至近侧胃内,直视胃腔。后位胃固定术包括将胃壁缝合至右膈脚部。最后,行胃减压并拔出胃镜与所有套管。
研究者介绍说,使用Nelaton导管可使得LPEH变得容易而安全。但LPEH是一种挑战性手术,需要广泛的腹腔镜胃食管外科经验,仍需进一步改进该术式。
图1 4个戳口分别位于脐部、右胁部、左肋下及左胁部。有叉圆表示戳口位置。空圆表示无戳口穿过腹壁的丝线末端位置
图2 应用套以10F Nelaton管的丝线抬高肝左叶,以减少肝损伤,并使腹腔镜下巨大食管旁疝修补术易于操作, 百拇医药