【摘要】 随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施，一般患者护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一，为了提高书写质量，降低医疗纠纷的发生率，分析一般患者护理记录中存在的问题，并就如何提高书写质量提出自己的看法。

    【关键词】 护理记录 质量管理

    随着《医疗事故处理条例》及“举证责任倒置”的实施，在医疗事故争议中，护理文书已成为处理医疗纠纷的法律上的证明文件，也是判定责任的重要依据[1]。而一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情客观观察情况、护理措施和效果。作为一项客观资料纳入病历。这是人们法律意识和观念提高的一种具体表现。然而，由于一般患者护理记录的书写在目前仍处于起步阶段，没有规范的格式，因此，如何提高一般患者护理记录质量，使护理记录更客观、真实、及时、准确、完整，这无疑对我们护理人员提出了更高的要求。然而，在我们的实际工作中，护理记录中还存在着诸多问题，还需要我们不断完善。现结合我科一般患者护理记录中存在的缺陷进行分析并提出相应的对策。

    1 护理记录缺陷分析

     1.1 规范性缺陷 护理记录的基本要求是语言简练，准确、清晰，应用医学术语。护理过程以护理程序的要求记录，即评估、措施、实施情况和效果评价；能反映病人的整体性，符合病人的生理、心理与教育的需要 ......