完全龈牙联合夹板对颌面部骨折的非手术疗法
摘 要
目的:探讨龈牙联合夹构对牙槽骨骨折及简单颌骨骨折复位固定的疗效。方法：选择23例牙列完整、牙周健康的牙槽骨骨折或颌骨不超过两处骨折，且手法可基本复位的外伤患者，利用龈牙联合夹板进行复位、固定。结果：23例患者中21例戴用夹板4周后咬合关系良好，面形恢复正常；1例下颌骨两处骨折和1例上下颌骨联合骨折去除夹板后有咬合干扰，经调合后恢复正常咬合关系。结论：应用龈牙联合夹板治疗牙槽骨折和简单的颌骨骨折可以取得满意的临床治疗效果。
关键词 颌骨骨折；龈牙联合夹板；复位；固定
中图分类号 R782.4
在颌面部外伤中，牙、牙槽骨及颌骨的损伤最为常见\[1\]。由于肌肉牵拉、外伤力和重力的作用，常造成骨折块及受伤牙齿的移位，引起咬合关系的错乱。在这类外伤的治疗过程中，必须对移位、脱位的牙齿或骨折块进行复位、固定，使其恢复到伤前正常的位置。目前，常规的复位方法有手法复位、牵引复位、手术切开复位；固定方法有牙弓夹板单颌或颌间结扎固定以及近年来广泛应运的微型钛板坚强内固定\[2\]。此方法中，利用牙弓夹板牵引固定，将带钩夹板结扎于牙列之上，特别是颌间牵引复位、结扎固定，限制了伤员下颌运动，影响进食，也不易于保持口腔卫生；而手术切开复位固定能取得即刻的疗效。但是，对于简单的颌骨、牙槽骨局部骨折，手术又造成软组织的创伤，给伤者带来较大的痛苦。对于简单的上颌骨、下颌骨、牙槽骨骨折、牙脱位患者，我们利用龈牙联合夹板使移位的骨块和牙齿复位、固定，取得了满意的临床效果，而且避免了其他治疗方法带来的不良反应。
1 临床资料
1.1 病例选择
我们选择23例口腔内牙列基本完整，牙周健康，骨折线两侧至少有4个以上健康牙齿的颌骨骨折患者用该方法治疗。病例包括7例牙槽骨折，12例下颌骨领部或正中骨折，3例下颌骨颈部骨折伴上颌同侧L-FORT型骨折或牙槽骨折，1例下颌骨领部和正中两处骨折。颌面部复合外伤、颌骨多处骨折，或颌骨粉碎性骨折不适合应用本方法。
1.2 治疗方法
(1)首先排除及治疗一些可以危及生命的并发症，对软组织创口清创缝合；(2)在病情许可的情况下取上下颌印模，灌注模型，在骨折线处将模型断开，上合架恢复患者伤前的正常咬合关系；(3)在恢复正常咬合关系的模型上用0.6mm直径的钢丝作为连接体，颊舌侧用自凝树脂做夹板。夹板在近远中方向尽量延伸以分散牙及牙龈承受的压力。从模型上取下夹板打磨抛光，保留部分外形高点线下的自凝材料，使颊舌(腭)两侧与牙齿紧密贴合增加固位力。骨折线处夹板组织面部分磨除，以免压迫肿胀的牙龈造成坏死；(4)手法复位，尽量使牙列恢复正常咬合，戴入夹板，利用钢丝的弹力起到复位和固定的作用。夹板的戴用时间为骨折复位，咬合关系恢复正常后4周。在此期间夹板可自行或在他人协助下取出进行清洁。
2 结果
我们治疗的病例除下颌骨两处骨折1例和上下颌骨联合骨折1例固定2周有部分后牙接触，其他病例均恢复正常的咬合关系，不需要调和，X-RAY检查骨折线处对位良好。2例咬合异常的病例X-RAY检查骨折线处对位基本正常，经调和后也取得满意的治疗效果。
3 讨论
在颌面部外伤中，除了部分、颅颌面严重外伤，复合骨折处，牙槽骨及简单的颌骨骨折占很大比例。这类骨折在新鲜骨折时期，即骨折发生2周内，常不需要做切开复位固定术，保守的牵引复位固定就可以完全达到治疗的目的\[3\]。
本文介绍的夹板根据恢复正常咬合的模型制作，骨折块手法复位后戴入口腔中对牙齿形成卡抱作用，在正常位置对骨折块发挥同位作用。对于不能完全复位的骨折块，戴入夹板由于不能完全就位，导致连接钢丝变形产生持续而柔和的回复力，牵引骨折块复位。此时夹板的牙龈部分起到稳定作用，主要的牵引力在牙齿上，不会对牙龈造成压迫。牵引力及固位力的大小由钢丝的直径和数目决定、调整。
制作夹板时，上颌的腭侧和下颌的颊侧稍短，上颌的颊侧和下颌舌侧稍长。这样即增加固体力又可防止影响咬合，同时避免因咬合作用力影响固定功能。
牙龈联合夹板与常规牙弓夹板比较，不必在牙列上结扎，主要操作在模型上，减少了医生的临床操作时间，减轻了患者的痛苦，可以随时取下，利于口腔卫生的清洁和保持，防止感染发生。该夹板的复位是利用单颌内夹板的力量复位，避免了颌间牵引造成的张口受限及进食困难，同样达到恢复上下牙咬合关系的治疗目的。而且这种治疗方法简单实用，无须手术或减小手术范围，对组织的二次损伤明显减小，临床疗效也肯定。
切开复位、坚强内固定可以保证骨折块的解剖复位及咬合关系的恢复，但手术过程对伤者形成第二次创伤，造成较重的经济负担和身心痛苦\[4\]。利用牙齿与颌骨的坚固联结，该夹板对牙齿的固定同样可以达到骨折块的固定。
使用该方法也有一定的局限性性：(1)只局限于骨折块上有牙齿的病例，同时要求牙齿不能缺失过多，牙周条件好。牙周炎严重的牙齿，因牙齿松动，牵引时与骨折块发生相对性移位，不能使骨折块完全复位，同时还加重牙周炎。牙齿缺失过多，存留牙承受较大牵引时力量也可造成牙周操作牙齿移位。(2)该方法要求骨折块复位后上下颌咬合关系是固定的，或至少有一颌是固定的。如果上下颌多处骨折，分别复位后上颌由于外力及重力作用向后下移位，可以配合颅颌面具牵引，使上颌牙列与下颌牙列达到正常咬合，或一颌行手术坚强内固定，另一颌利用夹板复位固定，尽量减少手术范围。
总而言之，象任何治疗方法一样，龈牙联合夹板也有其适应证及禁忌证。该方法的适应证要求骨折块必须有牙齿存在，而且牙周健康。对于髁突、下颌角等部位的骨折由于咀嚼肌群的牵拉，骨折块移位明显，而且不易手法复位，不适用于本治疗方法。但是，该方法取材方便，制作简单，在临床治疗过程中又有客观具体的治疗标准——咬合关系的恢复。对于没有条件开展手术复位、坚强内固定治疗的医疗单位，可以发挥很好的临床治疗作用，避免治疗拖延，给患者造成不必要的痛苦。
参考文献
[1] 邱蔚六口腔颌面外科学\[M\]第4版北京：人民卫生出版社，1993：113
[2] 张益下颌骨骨折治疗\[M\]北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：113
[3] 周晓亮颌面骨折内外固定术的临床效果分析\[J\]口腔颌面外科杂志，2004，14(3)：264.
[4] 白东辉颌面部130例骨折治疗的临床分析\[J\]口腔颌面外科杂志，2004，14(4)：361.
包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010；包头中心医院, http://www.100md.com(姚光洋 曹利)
目的:探讨龈牙联合夹构对牙槽骨骨折及简单颌骨骨折复位固定的疗效。方法：选择23例牙列完整、牙周健康的牙槽骨骨折或颌骨不超过两处骨折，且手法可基本复位的外伤患者，利用龈牙联合夹板进行复位、固定。结果：23例患者中21例戴用夹板4周后咬合关系良好，面形恢复正常；1例下颌骨两处骨折和1例上下颌骨联合骨折去除夹板后有咬合干扰，经调合后恢复正常咬合关系。结论：应用龈牙联合夹板治疗牙槽骨折和简单的颌骨骨折可以取得满意的临床治疗效果。
关键词 颌骨骨折；龈牙联合夹板；复位；固定
中图分类号 R782.4
在颌面部外伤中，牙、牙槽骨及颌骨的损伤最为常见\[1\]。由于肌肉牵拉、外伤力和重力的作用，常造成骨折块及受伤牙齿的移位，引起咬合关系的错乱。在这类外伤的治疗过程中，必须对移位、脱位的牙齿或骨折块进行复位、固定，使其恢复到伤前正常的位置。目前，常规的复位方法有手法复位、牵引复位、手术切开复位；固定方法有牙弓夹板单颌或颌间结扎固定以及近年来广泛应运的微型钛板坚强内固定\[2\]。此方法中，利用牙弓夹板牵引固定，将带钩夹板结扎于牙列之上，特别是颌间牵引复位、结扎固定，限制了伤员下颌运动，影响进食，也不易于保持口腔卫生；而手术切开复位固定能取得即刻的疗效。但是，对于简单的颌骨、牙槽骨局部骨折，手术又造成软组织的创伤，给伤者带来较大的痛苦。对于简单的上颌骨、下颌骨、牙槽骨骨折、牙脱位患者，我们利用龈牙联合夹板使移位的骨块和牙齿复位、固定，取得了满意的临床效果，而且避免了其他治疗方法带来的不良反应。
1 临床资料
1.1 病例选择
我们选择23例口腔内牙列基本完整，牙周健康，骨折线两侧至少有4个以上健康牙齿的颌骨骨折患者用该方法治疗。病例包括7例牙槽骨折，12例下颌骨领部或正中骨折，3例下颌骨颈部骨折伴上颌同侧L-FORT型骨折或牙槽骨折，1例下颌骨领部和正中两处骨折。颌面部复合外伤、颌骨多处骨折，或颌骨粉碎性骨折不适合应用本方法。
1.2 治疗方法
(1)首先排除及治疗一些可以危及生命的并发症，对软组织创口清创缝合；(2)在病情许可的情况下取上下颌印模，灌注模型，在骨折线处将模型断开，上合架恢复患者伤前的正常咬合关系；(3)在恢复正常咬合关系的模型上用0.6mm直径的钢丝作为连接体，颊舌侧用自凝树脂做夹板。夹板在近远中方向尽量延伸以分散牙及牙龈承受的压力。从模型上取下夹板打磨抛光，保留部分外形高点线下的自凝材料，使颊舌(腭)两侧与牙齿紧密贴合增加固位力。骨折线处夹板组织面部分磨除，以免压迫肿胀的牙龈造成坏死；(4)手法复位，尽量使牙列恢复正常咬合，戴入夹板，利用钢丝的弹力起到复位和固定的作用。夹板的戴用时间为骨折复位，咬合关系恢复正常后4周。在此期间夹板可自行或在他人协助下取出进行清洁。
2 结果
我们治疗的病例除下颌骨两处骨折1例和上下颌骨联合骨折1例固定2周有部分后牙接触，其他病例均恢复正常的咬合关系，不需要调和，X-RAY检查骨折线处对位良好。2例咬合异常的病例X-RAY检查骨折线处对位基本正常，经调和后也取得满意的治疗效果。
3 讨论
在颌面部外伤中，除了部分、颅颌面严重外伤，复合骨折处，牙槽骨及简单的颌骨骨折占很大比例。这类骨折在新鲜骨折时期，即骨折发生2周内，常不需要做切开复位固定术，保守的牵引复位固定就可以完全达到治疗的目的\[3\]。
本文介绍的夹板根据恢复正常咬合的模型制作，骨折块手法复位后戴入口腔中对牙齿形成卡抱作用，在正常位置对骨折块发挥同位作用。对于不能完全复位的骨折块，戴入夹板由于不能完全就位，导致连接钢丝变形产生持续而柔和的回复力，牵引骨折块复位。此时夹板的牙龈部分起到稳定作用，主要的牵引力在牙齿上，不会对牙龈造成压迫。牵引力及固位力的大小由钢丝的直径和数目决定、调整。
制作夹板时，上颌的腭侧和下颌的颊侧稍短，上颌的颊侧和下颌舌侧稍长。这样即增加固体力又可防止影响咬合，同时避免因咬合作用力影响固定功能。
牙龈联合夹板与常规牙弓夹板比较，不必在牙列上结扎，主要操作在模型上，减少了医生的临床操作时间，减轻了患者的痛苦，可以随时取下，利于口腔卫生的清洁和保持，防止感染发生。该夹板的复位是利用单颌内夹板的力量复位，避免了颌间牵引造成的张口受限及进食困难，同样达到恢复上下牙咬合关系的治疗目的。而且这种治疗方法简单实用，无须手术或减小手术范围，对组织的二次损伤明显减小，临床疗效也肯定。
切开复位、坚强内固定可以保证骨折块的解剖复位及咬合关系的恢复，但手术过程对伤者形成第二次创伤，造成较重的经济负担和身心痛苦\[4\]。利用牙齿与颌骨的坚固联结，该夹板对牙齿的固定同样可以达到骨折块的固定。
使用该方法也有一定的局限性性：(1)只局限于骨折块上有牙齿的病例，同时要求牙齿不能缺失过多，牙周条件好。牙周炎严重的牙齿，因牙齿松动，牵引时与骨折块发生相对性移位，不能使骨折块完全复位，同时还加重牙周炎。牙齿缺失过多，存留牙承受较大牵引时力量也可造成牙周操作牙齿移位。(2)该方法要求骨折块复位后上下颌咬合关系是固定的，或至少有一颌是固定的。如果上下颌多处骨折，分别复位后上颌由于外力及重力作用向后下移位，可以配合颅颌面具牵引，使上颌牙列与下颌牙列达到正常咬合，或一颌行手术坚强内固定，另一颌利用夹板复位固定，尽量减少手术范围。
总而言之，象任何治疗方法一样，龈牙联合夹板也有其适应证及禁忌证。该方法的适应证要求骨折块必须有牙齿存在，而且牙周健康。对于髁突、下颌角等部位的骨折由于咀嚼肌群的牵拉，骨折块移位明显，而且不易手法复位，不适用于本治疗方法。但是，该方法取材方便，制作简单，在临床治疗过程中又有客观具体的治疗标准——咬合关系的恢复。对于没有条件开展手术复位、坚强内固定治疗的医疗单位，可以发挥很好的临床治疗作用，避免治疗拖延，给患者造成不必要的痛苦。
参考文献
[1] 邱蔚六口腔颌面外科学\[M\]第4版北京：人民卫生出版社，1993：113
[2] 张益下颌骨骨折治疗\[M\]北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：113
[3] 周晓亮颌面骨折内外固定术的临床效果分析\[J\]口腔颌面外科杂志，2004，14(3)：264.
[4] 白东辉颌面部130例骨折治疗的临床分析\[J\]口腔颌面外科杂志，2004，14(4)：361.
包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010；包头中心医院, http://www.100md.com(姚光洋 曹利)