论辨证论治的缺陷及与辨病论治相结合的必要性
[摘要] 辨证论治作为中医诊疗的核心，在现代医学高速发展的今天，已逐渐暴露出许多不足。诸如临床存在无症可辨现象、缺乏客观标准与针对性、四诊手段存在局限性等等。而辨证论治与辨病论治相结合，不仅可弥补辨证论治的不足，还有利于扩大中医药治疗疾病的范畴，有利于实现中医药现代化，使整个辨证体系更臻完善。
[关键词] 中医治疗学; 辨证论治; 辨病论治; 中西医结合
Limitations of treatment based on syndrome differentiation and necessity of combining syndrome differentiation with disease differentiation
JIANG Jian
(Department of Traditional Chinese Internal Medicine, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China)
ABSTRACT Treatment based on syndrome differentiation, as a core of diagnostic and treatment methods in traditional Chinese medicine, now appears to be limited by some of its shortages during the highspeed development of medicine, such as no symptoms for differentiation in some patients, lack of objective standardization and pertinence, and limitations of the four diagnostic methods, etc. Combination of syndrome differentiation and disease differentiation can not only make up the shortages of syndrome differentiation but also expand the scope of diseases treated with traditional Chinese medicine and promote the modernization of traditional Chinese medicine. The author discusses the limitations of treatment based on syndrome differentiation as well as the advantages of combining syndrome differentiation with disease differentiation. It is also stated that this combination can make the system of syndrome differentiation perfect.
KEY WORDS therapeutics, TCM; syndrome differentiation; disease differentiation; integrated traditional Chinese and Western medicine
辨证论治是中医临床诊疗的基本特色，对证处方是中医治疗的基本方法，为中医学精华之所在，沿用数千年，为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献。但随着现代医学技术的发展，辨证论治的缺陷日渐显露，与辨病论治相结合的必要性愈加迫切。
1 辨证论治的缺陷
1.1 临床存在无症可辨者 随着现代医学科学的长足发展，日益敏锐的实验室检查及影像学诊断发现了大量仅仅依靠中医传统四诊无法发现的疾病，尤其是缺少主诉，甚至可以完全没有任何自觉症状的一类疾病。这些疾病是隐匿的、亚临床型的，只是在献血、体检或其他偶然的情况下才被发现。对这部分患者，由于无“症”可辨，所以无法做到传统意义上的辨证论治。
1.2 辨证所需的信息量不足 部分患者的临床表现仅为一、二处不适，症少而轻、时有时无、似有似无，不足以构成辨证所需最低限度的信息量，因此难以做到完整而准确的辨证论治。
1.3 证的归纳可能出现偏差 患者虽有种种症状，但是其中部分症状有可能并不是基于某疾患的本质反应，而是基于其他合并症或兼夹症，这样便不能完全排除会诱导临床医生辨证论治发生偏差。
1.4 症状描述因人而异 患者的主诉，常有很大的随意性及个体差异，并受患者表达能力的影响。因而建立在辨证基础上的治疗方案也将或多或少受到干扰。
1.5 缺乏客观统一标准 中医证型具有模糊、笼统的缺点，迄今并无统一的、权威的、定量或定性的规范化标准，这就导致在一定程度上受到医生个人经验及主观的影响，难以掌握。2002年版的《中药新药临床研究指导原则》(试行)虽然对79种疾病的中医证型诊断标准作出了较详细的规定，但这些诊断标准是建立在对中医证型的传统认识之上而不是建立在临床流行病学调查的基础上，这使其科学性、可靠性大为降低。另外，该指导原则对79种疾病以外的中医证型诊断标准仍然处于缺如的状态。可见，由于中医证型缺乏标准化、客观化、规范化，尤其使得在进行中医临床研究以及中药新药临床研究时会遇到许多困难，不可避免地影响到临床研究的质量。
1.6 缺少病种特异性 证的同一性掩盖了病的差异性。例如，脾虚证可分别见于慢性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血、胃下垂、肠易激综合征、吸收功能不良综合征、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等等，这使“异病同治”的临床研究或中药新药研究面临重重困难。事实上，对于同一证型的中医治疗方案也缺少专属性，造成证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定性。例如，同样是肾虚证，在哮喘证用金匮肾气丸、七味都气丸、参蛤散加减；在泄泻用四神丸；在头痛用大补元煎；在眩晕用左归丸、右归丸；在腰痛用青娥丸；在遗精用金锁固精丸、水陆二仙丹；在阳痿用五子衍宗丸、赞育丹；在耳鸣耳聋用耳聋左慈丸；在痿证用虎潜丸……。虽然治疗这些肾虚证的药物有一定的共性，但毕竟每个方剂有所不同。
1.7 “方随证立”缺乏对病的针对性 虽然构成中医证型的临床症状相同，但是引起症状的疾病常有不同。例如，肋胁胀痛一症，可见于急慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝、肝脓肿、肝豆状核变性、胆囊炎、胆结石、胆道癌、胰腺炎、胰腺癌及肋间神经痛等多种疾病。在引起肋痛的病理机制方面也有诸种不同：肝脏肿大，致使肝脏包膜上的感觉神经受包膜的伸张刺激；肝实质及肝周围炎症刺激；门静脉系统血栓形成、血管痉挛和阻塞导致局部缺血；胆道黏膜炎症、胆道周围炎、胆道内结石或蛔虫嵌顿而引起胆管肌肉及括约肌的强烈收缩……，凡此种种，不一而足。若按中医辨证为肝郁气滞，在疏肝理气的治则下，统以“柴胡疏肝散”类方“异病同治”，也许由于缺乏针对性而难以奏效。
1.8 症状改善与病理变化有时缺乏同步性 辨证论治是依证候类型确定治疗原则和用药，理论上讲应是有益于症状的改善。可是，按当今生物医学模式的观点来衡量，临床症状的改善并不完全意味着疾病的痊愈或好转，只可以认为是患者的“生存质量”有所提高。例如，慢性肝炎患者的临床症状表现为“肝郁脾虚证”，经过中医治疗以后胁痛减轻、腹泻亦止，虽然肝郁脾虚证消失或好转了，但是如果患者的肝功能或肝脏组织病理学检查依旧不变甚至加重，那就不能说明是疾病的痊愈或好转。因此，如何恰如其分地评价某些症状减轻或消失的临床意义，尚值得商榷。
1.9 四诊手段的局限性 中医辨证所需信息依靠传统的望、闻、问、切四诊手段获取，但是随着现代科学的进步，仅仅依赖四诊诊察疾病是不够的。有学者[1]依胃镜观黏膜，辨寒热虚实；凭CT定位，断气血阴阳；借X光察脏腑，别病态病势，进而提出现代化仪器检查是中医望诊的延伸。此外，中医的“证”是对疾病某个阶段的病因、病位及病理性质的概括，是动态变化的，这与西医病理变化规律并非一一对应，致使中医临床疗效机制时常解释不清。
1.10 可能延误对病势及预后的判断 不加分析地一味强调辨证论治，认为只要患者有症可辨，就能因证施治，有时还有一定的危害性。例如，对早期肿瘤，本来应不失时机地行外科手术治疗，若坚持内科辨证论治可能使时机拖延，会延误及时有效的治疗机会。
2 辨病论治与辨证论治相结合的优势
所谓辨病论治，是指辨西医之病，并在中医理论指导下用中药进行治疗；或者结合现代医学对疾病的认识以及现代中药药理学的研究成果来用中药进行治疗。同辨证论治一样，辨病论治同样存在诸多不足，因此目前多数学者提倡辨证论治与辨病论治相结合。辨证论治与辨病论治相结合有以下几方面优势。
2.1 有利于扩大中医药治疗疾病的范畴 西医检查确实有病，而患者无症或仅有轻微症状，辨证论治颇感棘手。这时借助现代医学检测手段和中药药理研究成果，并参考中医基本理论进行诊治，可使许多缺乏临床主诉的亚临床型、隐匿性的疾病得到及时、准确的中医药治疗。这是继承和发扬中医学术的需要，亦是中医药学顺应历史变化，与时俱进，保持可持续发展的必要。
2.2 有利于明确中医药治疗的适应证，把握治疗的难易度 有些疾病适合中医药治疗，有些疾病却未必适合。例如黄疸，通过辨明其性质和原因，可以明确哪些是可用中医内科治疗的，哪些是可以用西医外科治疗的，哪些是可以用中西医结合的方法去治疗的，哪些是可以不必治疗的，哪些是容易治疗的，哪些是难以治疗的，等等，做到心中有数，以避免出现治疗的盲目性。
2.3 有利于增强治疗的针对性以提高临床疗效 对于一些症状类似而致病机制不同的患者，通过辨病可加强治疗的针对性；同时，针对某个病理环节处方用药，有助于提高临床疗效。辨证论治有助于证候的改善，辨病论治有助于病理学指标的改善，辨证论治与辨病论治相结合，不仅可满足传统中医“证”的改善，而且可满足现代医学“病”的本质的改善，其疗效评估体系既包括了症状与体征，还包括了实验室检查、影像学检查、组织病理学检查等。如林刚[2]以胃镜征象与辨证分型相结合治疗浅表性胃炎，这即是对中医传统四诊的延伸，提高了治疗的针对性和有效性。所以，同时追求“病”、“证”两种治疗效果显然优于只追求其中一种的治疗效果。
2.4 有利于中医临床研究 病证结合，以病统证，不仅使“诊断标准”、“纳入标准”、“剔除标准”变得可行，可以弥补中医证型缺乏标准化、规范化、客观化的不足，而且便于确定“安全性指标”、“疗效性指标”和“疗效机制性指标”，便于设立对照组，便于减少偏倚和重复，使研究尽可能地在可以控制的条件下进行。
2.5 有利于进一步发展辨证论治的学术思想 辨证论治学术思想的精髓就在于最大限度地追求疗效。但是在缺乏经验的情况下，辨证论治往往难以达到预期的疗效。结合采用辨病论治可以期待进一步提高疗效，从而完善与发展辨证论治。例如，在辨证论治的基础上，对部分慢性胃炎患者结合运用一些具有解毒活血作用的中药有助于消除炎症[3]；对部分反流性食管炎患者结合运用具有和胃降逆作用的中药以促进胃动力，有提高疗效的作用[4]。把现代中药药理的研究成果揉合到辨证论治组方选药的过程中亦属此类。从学术上讲，这些将辨证论治与辨病论治熔于一炉的临床治疗思维已不同于传统的、经典的辨证论治学术思想，是现代中西医结合的产物，由于有助于提高临床疗效，故而是有生命力的。
2.6 有利于实现中医药现代化 辨证论治与辨病论治相结合，也就与现代生物医学相结合，有利于中医药学及时汲取现代医学的成果，有利于推动中医药学的现代化和科学化。事实上，在许多现代中医临床研究中，已经广泛地引用了现代医学的科研成果；而近半个世纪以来，大量的医疗实践为中医治疗学新体系的确立积累了可贵的经验，其中成绩显著、发展较快的亦是辨证论治与辨病论治相结合取得的令人满意的临床效果。相信辨证论治与辨病论治相结合可以互相补充、日臻完善，以弥补辨证论治方法的不足。这也是发展、创新中医治疗学最富生命力的举措。
[参考文献]
1 关风岭. 现代仪器检查——中医望诊的延伸[J].河南中医, 2000, 20(4): 79.
2 林 刚. 胃镜征象与辨证分型相结合治疗浅表性胃炎40例[J]. 实用中医内科杂志, 2003, 17(6):473.
3 李 东, 安 丽. 健脾清热活血方治疗慢性萎缩性胃炎60例疗效观察[J].新中医, 2000, 32(4):2021.
4 张红艳. 柴芩降逆汤治疗反流性食管炎76例[J]. 湖南中医杂志, 2003, 19(2):42.
(上海中医药大学曙光医院中医内科，上海 200021), http://www.100md.com(蒋健)
[关键词] 中医治疗学; 辨证论治; 辨病论治; 中西医结合
Limitations of treatment based on syndrome differentiation and necessity of combining syndrome differentiation with disease differentiation
JIANG Jian
(Department of Traditional Chinese Internal Medicine, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China)
ABSTRACT Treatment based on syndrome differentiation, as a core of diagnostic and treatment methods in traditional Chinese medicine, now appears to be limited by some of its shortages during the highspeed development of medicine, such as no symptoms for differentiation in some patients, lack of objective standardization and pertinence, and limitations of the four diagnostic methods, etc. Combination of syndrome differentiation and disease differentiation can not only make up the shortages of syndrome differentiation but also expand the scope of diseases treated with traditional Chinese medicine and promote the modernization of traditional Chinese medicine. The author discusses the limitations of treatment based on syndrome differentiation as well as the advantages of combining syndrome differentiation with disease differentiation. It is also stated that this combination can make the system of syndrome differentiation perfect.
KEY WORDS therapeutics, TCM; syndrome differentiation; disease differentiation; integrated traditional Chinese and Western medicine
辨证论治是中医临床诊疗的基本特色，对证处方是中医治疗的基本方法，为中医学精华之所在，沿用数千年，为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献。但随着现代医学技术的发展，辨证论治的缺陷日渐显露，与辨病论治相结合的必要性愈加迫切。
1 辨证论治的缺陷
1.1 临床存在无症可辨者 随着现代医学科学的长足发展，日益敏锐的实验室检查及影像学诊断发现了大量仅仅依靠中医传统四诊无法发现的疾病，尤其是缺少主诉，甚至可以完全没有任何自觉症状的一类疾病。这些疾病是隐匿的、亚临床型的，只是在献血、体检或其他偶然的情况下才被发现。对这部分患者，由于无“症”可辨，所以无法做到传统意义上的辨证论治。
1.2 辨证所需的信息量不足 部分患者的临床表现仅为一、二处不适，症少而轻、时有时无、似有似无，不足以构成辨证所需最低限度的信息量，因此难以做到完整而准确的辨证论治。
1.3 证的归纳可能出现偏差 患者虽有种种症状，但是其中部分症状有可能并不是基于某疾患的本质反应，而是基于其他合并症或兼夹症，这样便不能完全排除会诱导临床医生辨证论治发生偏差。
1.4 症状描述因人而异 患者的主诉，常有很大的随意性及个体差异，并受患者表达能力的影响。因而建立在辨证基础上的治疗方案也将或多或少受到干扰。
1.5 缺乏客观统一标准 中医证型具有模糊、笼统的缺点，迄今并无统一的、权威的、定量或定性的规范化标准，这就导致在一定程度上受到医生个人经验及主观的影响，难以掌握。2002年版的《中药新药临床研究指导原则》(试行)虽然对79种疾病的中医证型诊断标准作出了较详细的规定，但这些诊断标准是建立在对中医证型的传统认识之上而不是建立在临床流行病学调查的基础上，这使其科学性、可靠性大为降低。另外，该指导原则对79种疾病以外的中医证型诊断标准仍然处于缺如的状态。可见，由于中医证型缺乏标准化、客观化、规范化，尤其使得在进行中医临床研究以及中药新药临床研究时会遇到许多困难，不可避免地影响到临床研究的质量。
1.6 缺少病种特异性 证的同一性掩盖了病的差异性。例如，脾虚证可分别见于慢性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血、胃下垂、肠易激综合征、吸收功能不良综合征、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等等，这使“异病同治”的临床研究或中药新药研究面临重重困难。事实上，对于同一证型的中医治疗方案也缺少专属性，造成证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定性。例如，同样是肾虚证，在哮喘证用金匮肾气丸、七味都气丸、参蛤散加减；在泄泻用四神丸；在头痛用大补元煎；在眩晕用左归丸、右归丸；在腰痛用青娥丸；在遗精用金锁固精丸、水陆二仙丹；在阳痿用五子衍宗丸、赞育丹；在耳鸣耳聋用耳聋左慈丸；在痿证用虎潜丸……。虽然治疗这些肾虚证的药物有一定的共性，但毕竟每个方剂有所不同。
1.7 “方随证立”缺乏对病的针对性 虽然构成中医证型的临床症状相同，但是引起症状的疾病常有不同。例如，肋胁胀痛一症，可见于急慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝、肝脓肿、肝豆状核变性、胆囊炎、胆结石、胆道癌、胰腺炎、胰腺癌及肋间神经痛等多种疾病。在引起肋痛的病理机制方面也有诸种不同：肝脏肿大，致使肝脏包膜上的感觉神经受包膜的伸张刺激；肝实质及肝周围炎症刺激；门静脉系统血栓形成、血管痉挛和阻塞导致局部缺血；胆道黏膜炎症、胆道周围炎、胆道内结石或蛔虫嵌顿而引起胆管肌肉及括约肌的强烈收缩……，凡此种种，不一而足。若按中医辨证为肝郁气滞，在疏肝理气的治则下，统以“柴胡疏肝散”类方“异病同治”，也许由于缺乏针对性而难以奏效。
1.8 症状改善与病理变化有时缺乏同步性 辨证论治是依证候类型确定治疗原则和用药，理论上讲应是有益于症状的改善。可是，按当今生物医学模式的观点来衡量，临床症状的改善并不完全意味着疾病的痊愈或好转，只可以认为是患者的“生存质量”有所提高。例如，慢性肝炎患者的临床症状表现为“肝郁脾虚证”，经过中医治疗以后胁痛减轻、腹泻亦止，虽然肝郁脾虚证消失或好转了，但是如果患者的肝功能或肝脏组织病理学检查依旧不变甚至加重，那就不能说明是疾病的痊愈或好转。因此，如何恰如其分地评价某些症状减轻或消失的临床意义，尚值得商榷。
1.9 四诊手段的局限性 中医辨证所需信息依靠传统的望、闻、问、切四诊手段获取，但是随着现代科学的进步，仅仅依赖四诊诊察疾病是不够的。有学者[1]依胃镜观黏膜，辨寒热虚实；凭CT定位，断气血阴阳；借X光察脏腑，别病态病势，进而提出现代化仪器检查是中医望诊的延伸。此外，中医的“证”是对疾病某个阶段的病因、病位及病理性质的概括，是动态变化的，这与西医病理变化规律并非一一对应，致使中医临床疗效机制时常解释不清。
1.10 可能延误对病势及预后的判断 不加分析地一味强调辨证论治，认为只要患者有症可辨，就能因证施治，有时还有一定的危害性。例如，对早期肿瘤，本来应不失时机地行外科手术治疗，若坚持内科辨证论治可能使时机拖延，会延误及时有效的治疗机会。
2 辨病论治与辨证论治相结合的优势
所谓辨病论治，是指辨西医之病，并在中医理论指导下用中药进行治疗；或者结合现代医学对疾病的认识以及现代中药药理学的研究成果来用中药进行治疗。同辨证论治一样，辨病论治同样存在诸多不足，因此目前多数学者提倡辨证论治与辨病论治相结合。辨证论治与辨病论治相结合有以下几方面优势。
2.1 有利于扩大中医药治疗疾病的范畴 西医检查确实有病，而患者无症或仅有轻微症状，辨证论治颇感棘手。这时借助现代医学检测手段和中药药理研究成果，并参考中医基本理论进行诊治，可使许多缺乏临床主诉的亚临床型、隐匿性的疾病得到及时、准确的中医药治疗。这是继承和发扬中医学术的需要，亦是中医药学顺应历史变化，与时俱进，保持可持续发展的必要。
2.2 有利于明确中医药治疗的适应证，把握治疗的难易度 有些疾病适合中医药治疗，有些疾病却未必适合。例如黄疸，通过辨明其性质和原因，可以明确哪些是可用中医内科治疗的，哪些是可以用西医外科治疗的，哪些是可以用中西医结合的方法去治疗的，哪些是可以不必治疗的，哪些是容易治疗的，哪些是难以治疗的，等等，做到心中有数，以避免出现治疗的盲目性。
2.3 有利于增强治疗的针对性以提高临床疗效 对于一些症状类似而致病机制不同的患者，通过辨病可加强治疗的针对性；同时，针对某个病理环节处方用药，有助于提高临床疗效。辨证论治有助于证候的改善，辨病论治有助于病理学指标的改善，辨证论治与辨病论治相结合，不仅可满足传统中医“证”的改善，而且可满足现代医学“病”的本质的改善，其疗效评估体系既包括了症状与体征，还包括了实验室检查、影像学检查、组织病理学检查等。如林刚[2]以胃镜征象与辨证分型相结合治疗浅表性胃炎，这即是对中医传统四诊的延伸，提高了治疗的针对性和有效性。所以，同时追求“病”、“证”两种治疗效果显然优于只追求其中一种的治疗效果。
2.4 有利于中医临床研究 病证结合，以病统证，不仅使“诊断标准”、“纳入标准”、“剔除标准”变得可行，可以弥补中医证型缺乏标准化、规范化、客观化的不足，而且便于确定“安全性指标”、“疗效性指标”和“疗效机制性指标”，便于设立对照组，便于减少偏倚和重复，使研究尽可能地在可以控制的条件下进行。
2.5 有利于进一步发展辨证论治的学术思想 辨证论治学术思想的精髓就在于最大限度地追求疗效。但是在缺乏经验的情况下，辨证论治往往难以达到预期的疗效。结合采用辨病论治可以期待进一步提高疗效，从而完善与发展辨证论治。例如，在辨证论治的基础上，对部分慢性胃炎患者结合运用一些具有解毒活血作用的中药有助于消除炎症[3]；对部分反流性食管炎患者结合运用具有和胃降逆作用的中药以促进胃动力，有提高疗效的作用[4]。把现代中药药理的研究成果揉合到辨证论治组方选药的过程中亦属此类。从学术上讲，这些将辨证论治与辨病论治熔于一炉的临床治疗思维已不同于传统的、经典的辨证论治学术思想，是现代中西医结合的产物，由于有助于提高临床疗效，故而是有生命力的。
2.6 有利于实现中医药现代化 辨证论治与辨病论治相结合，也就与现代生物医学相结合，有利于中医药学及时汲取现代医学的成果，有利于推动中医药学的现代化和科学化。事实上，在许多现代中医临床研究中，已经广泛地引用了现代医学的科研成果；而近半个世纪以来，大量的医疗实践为中医治疗学新体系的确立积累了可贵的经验，其中成绩显著、发展较快的亦是辨证论治与辨病论治相结合取得的令人满意的临床效果。相信辨证论治与辨病论治相结合可以互相补充、日臻完善，以弥补辨证论治方法的不足。这也是发展、创新中医治疗学最富生命力的举措。
[参考文献]
1 关风岭. 现代仪器检查——中医望诊的延伸[J].河南中医, 2000, 20(4): 79.
2 林 刚. 胃镜征象与辨证分型相结合治疗浅表性胃炎40例[J]. 实用中医内科杂志, 2003, 17(6):473.
3 李 东, 安 丽. 健脾清热活血方治疗慢性萎缩性胃炎60例疗效观察[J].新中医, 2000, 32(4):2021.
4 张红艳. 柴芩降逆汤治疗反流性食管炎76例[J]. 湖南中医杂志, 2003, 19(2):42.
(上海中医药大学曙光医院中医内科，上海 200021), http://www.100md.com(蒋健)