颈部入路切除胸骨后甲状腺肿的手术技巧
【摘要】 目的 探讨颈部入路胸骨后甲状腺肿外科治疗的方法和细节。方法 回顾性分析180例外科治疗胸骨后甲状腺肿患者的临床资料。结果 全部病例均采用经颈部低位切口，手术效果良好，手术创伤小、并发症少。结论 合理掌控技术细节，可以成功地经颈部径路安全切除胸骨后甲状腺肿。
【关键词】 胸骨后甲状腺肿；颈部；手术入路
The operative technique for substernal struma resection via cervical part
WANG Binnan，YANG Chuang，ZHENG Yu.
Department of General Surgery，First Hospital of Harbin，Harbin 150010，China
【Abstract】 Objective To probe into the approaches and details of substernal struma via cervical part with surgical treatment.Methods 180 cases of substernal struma with surgical treatment were analysed retrospectively.Results All cases were operated via cervical collar incision.The operation got good effects，relatively low trauma and few complications.Conclusion Mastering operative technique reasonable may resect substernal struma via cervical collar successfully.
【Key words】 substernal struma；cervical part；surgical approach
经颈部入路切除胸骨后甲状腺肿具有创伤小、不需开胸、术后并发症少等优点，符合微创原则，并可同时切除甲状腺肿的颈区部分。本文总结近年病例，详细介绍该术式的技术细节和手术技巧，现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 总结1995年8月至今，我科收治的胸骨后甲状腺肿患者180例，其中女116例，男64例，女∶男为1.81∶1；年龄范围27～82岁，中位年龄为53岁。组织学类型：结节性甲状腺肿113例，甲状腺腺瘤67例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 除按甲状腺手术常规准备外，应摄颈、胸部X线正侧位平片或CT，明确甲状腺下极的位置以及气管、心肺情况。
1.2.2 麻醉和体位 常规颈丛麻醉，如胸骨后腺体部分甚大，或术前已有呼吸困难，则采取气管内麻醉。患者取平卧位，肩下垫布枕，头部适度后仰以不引起呼吸不畅为宜。
1.2.3 手术步骤 作颈部低位领式切口，切口要比较宽大。在游离甲状腺时，先断上极和中静脉，继之离断峡部，使腺体上半部松动，然后靠近甲状腺下极处缝扎一条支持线，轻轻向上、向外牵拉，有助于甲状腺下极胸骨后部分的游离显露。操作要轻柔，甲状腺的血管应在靠近腺体处结扎切断，并推开腺体外层被膜行囊内分离推进，将下极游离出一部分后可再缝扎一条支持线，向上、向外牵拉，继续游离。如此反复操作即可将下极胸骨后腺体游离至颈部切口，按甲状腺次全切除术的操作步骤将其切除。最后经颈部切口放置空心引流或细负压引流管至胸骨后及颈部残腔内，再缝合切口各层。
2 结果
全部病例均采用经颈部低位切口入路，手术效果和预后良好。
3 讨论
目前认为，凡肿大甲状腺体积的50%以上位于胸廓入口以下者即为胸骨后甲状腺肿[1]。此病临床上并不罕见，约占甲状腺肿的0.2%~21%，其中绝大多数胸骨后甲状腺肿属于颈部甲状腺肿的一部分，也有孤立发生在后纵隔的病灶称为自主性异位甲状腺肿(autonomous ectopic goiter)[2]，这种情况很少见，仅占胸骨后甲状腺肿的1%[3]。本文重点讨论非异位性胸骨后甲状腺肿的手术相关技巧和细节。
3.1 颈路切除胸骨后甲状腺肿符合微创原则 经胸入路切除胸骨后甲状腺肿手术创伤大，病人恢复慢，并且资料显示，胸骨切开入路手术并发症的发生率高达78.6%，经前切口开胸切除胸骨后甲状腺肿，并发症发生率为58.3%，均明显高于颈部入路。胸骨切开的主要并发症为气胸，占胸骨切开患者的50%。喉返神经损伤发生在前切口开胸入路最高，为33.3%[4]。
实践证明，通过合理掌控技术要点和细节，可以成功地经颈部径路安全切除胸骨后甲状腺肿，手术创伤小、不需开胸、术后并发症少，符合现代医学所提倡的微创原则。
3.2 手术要点、技巧和细节 经颈部切除胸骨后甲状腺肿可做领式切口，但位置应略低，切口要比较宽大。有时为清楚地显露巨大的甲状腺肿，可将两侧胸锁乳突肌前缘部分切开，有利于扩大术野，便于操作。如甲状腺肿呈囊性，可先穿刺抽吸囊内液体，缩小其体积，以便由颈部取出。
要高度重视甲状腺支持线的使用，并始终严格遵循囊内切除原则：经颈路行胸骨后甲状腺肿切除过程中，支持线的使用以及囊内切除原则对手术成功的帮助意义十分重大。遇甲状腺下极的胸骨后，当部分难于一次顺利提出时，可用7号丝线缝扎在大块腺体上，一边牵引支持线将腺体向上、向外侧提起，一边利用对抗力做逆向钝锐性分离，逐步游离松解腺体周围组织并结扎切断进入腺体的血管，之后推开腺体外层被膜增加腺体活动度，且囊内分离切除可以妥善保护喉返神经，当分离进展0.6~0.8cm时，于推进点处再缝支持线，继续向支持线以远分离，一步一步地用第2、第3根……7号丝线缝扎低位的腺体组织并缓缓地提起。支持线反复换位，分离循序渐进，直至将胸骨后腺体部分完全提离显露出来。如有仍未能从胸骨后提出的小部分腺体，可用手指细心地伸入胸骨后甲状腺外层和内层被膜的分离平面，在下极处做钝性分离，即可将下极完全抬出来。
需注意在游离胸骨后腺体时，动作要轻柔，操作不可粗暴，否则可损伤喉返神经或撕裂颈根部的静脉干引起空气栓塞。所有下行的静脉均应逐一结扎切断。尤其在游离甲状腺下极后面及侧面时，应警惕，切勿损伤无名静脉及胸膜。
手术过程中应始终严格遵循囊内切除的原则，以避免损伤喉返神经。
牵引胸骨后部的甲状腺时，如病人有呼吸困难，应暂缓强行牵拉组织，再做数次由浅入深细致地分离以减少机械性刺激所致的气管受压，而后缓慢地将腺体完全提至颈部切口、施行甲状腺次全切除。
概括来说，颈部入路切除胸骨后甲状腺肿的技术关键在于：反复缝支持线牵引、逐步游离松解周围组织并结扎切断进入腺体的血管、细致推开腺体外层被膜，循序渐进地增加腺体活动度、最终采用囊内逐步娩出方式切除胸骨后甲状腺肿。
【参考文献】
1 Katlic MR，Wang C，Grillo HC.Substernal goiter.Ann Thor Surg，1985，39:391-399.
2 Caronia F，Jean T，Saltiel JC，et al.Two new cases of autonomous ectopic goiter.Rev Pneumol Clin，1998，54(1):34-37.
3 Van Schil P，Vanmaele R，Ehlinger P，et al.Primary intratho-racic goiter.Acta Chir Belg，1989，89(4):206-208.
4 张彬，屠规益.胸骨后甲状腺肿物的手术处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32:115-118.
作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院普外科
(编辑：宋 晓), 百拇医药(王滨男，杨闯，郑宇)
【关键词】 胸骨后甲状腺肿；颈部；手术入路
The operative technique for substernal struma resection via cervical part
WANG Binnan，YANG Chuang，ZHENG Yu.
Department of General Surgery，First Hospital of Harbin，Harbin 150010，China
【Abstract】 Objective To probe into the approaches and details of substernal struma via cervical part with surgical treatment.Methods 180 cases of substernal struma with surgical treatment were analysed retrospectively.Results All cases were operated via cervical collar incision.The operation got good effects，relatively low trauma and few complications.Conclusion Mastering operative technique reasonable may resect substernal struma via cervical collar successfully.
【Key words】 substernal struma；cervical part；surgical approach
经颈部入路切除胸骨后甲状腺肿具有创伤小、不需开胸、术后并发症少等优点，符合微创原则，并可同时切除甲状腺肿的颈区部分。本文总结近年病例，详细介绍该术式的技术细节和手术技巧，现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 总结1995年8月至今，我科收治的胸骨后甲状腺肿患者180例，其中女116例，男64例，女∶男为1.81∶1；年龄范围27～82岁，中位年龄为53岁。组织学类型：结节性甲状腺肿113例，甲状腺腺瘤67例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 除按甲状腺手术常规准备外，应摄颈、胸部X线正侧位平片或CT，明确甲状腺下极的位置以及气管、心肺情况。
1.2.2 麻醉和体位 常规颈丛麻醉，如胸骨后腺体部分甚大，或术前已有呼吸困难，则采取气管内麻醉。患者取平卧位，肩下垫布枕，头部适度后仰以不引起呼吸不畅为宜。
1.2.3 手术步骤 作颈部低位领式切口，切口要比较宽大。在游离甲状腺时，先断上极和中静脉，继之离断峡部，使腺体上半部松动，然后靠近甲状腺下极处缝扎一条支持线，轻轻向上、向外牵拉，有助于甲状腺下极胸骨后部分的游离显露。操作要轻柔，甲状腺的血管应在靠近腺体处结扎切断，并推开腺体外层被膜行囊内分离推进，将下极游离出一部分后可再缝扎一条支持线，向上、向外牵拉，继续游离。如此反复操作即可将下极胸骨后腺体游离至颈部切口，按甲状腺次全切除术的操作步骤将其切除。最后经颈部切口放置空心引流或细负压引流管至胸骨后及颈部残腔内，再缝合切口各层。
2 结果
全部病例均采用经颈部低位切口入路，手术效果和预后良好。
3 讨论
目前认为，凡肿大甲状腺体积的50%以上位于胸廓入口以下者即为胸骨后甲状腺肿[1]。此病临床上并不罕见，约占甲状腺肿的0.2%~21%，其中绝大多数胸骨后甲状腺肿属于颈部甲状腺肿的一部分，也有孤立发生在后纵隔的病灶称为自主性异位甲状腺肿(autonomous ectopic goiter)[2]，这种情况很少见，仅占胸骨后甲状腺肿的1%[3]。本文重点讨论非异位性胸骨后甲状腺肿的手术相关技巧和细节。
3.1 颈路切除胸骨后甲状腺肿符合微创原则 经胸入路切除胸骨后甲状腺肿手术创伤大，病人恢复慢，并且资料显示，胸骨切开入路手术并发症的发生率高达78.6%，经前切口开胸切除胸骨后甲状腺肿，并发症发生率为58.3%，均明显高于颈部入路。胸骨切开的主要并发症为气胸，占胸骨切开患者的50%。喉返神经损伤发生在前切口开胸入路最高，为33.3%[4]。
实践证明，通过合理掌控技术要点和细节，可以成功地经颈部径路安全切除胸骨后甲状腺肿，手术创伤小、不需开胸、术后并发症少，符合现代医学所提倡的微创原则。
3.2 手术要点、技巧和细节 经颈部切除胸骨后甲状腺肿可做领式切口，但位置应略低，切口要比较宽大。有时为清楚地显露巨大的甲状腺肿，可将两侧胸锁乳突肌前缘部分切开，有利于扩大术野，便于操作。如甲状腺肿呈囊性，可先穿刺抽吸囊内液体，缩小其体积，以便由颈部取出。
要高度重视甲状腺支持线的使用，并始终严格遵循囊内切除原则：经颈路行胸骨后甲状腺肿切除过程中，支持线的使用以及囊内切除原则对手术成功的帮助意义十分重大。遇甲状腺下极的胸骨后，当部分难于一次顺利提出时，可用7号丝线缝扎在大块腺体上，一边牵引支持线将腺体向上、向外侧提起，一边利用对抗力做逆向钝锐性分离，逐步游离松解腺体周围组织并结扎切断进入腺体的血管，之后推开腺体外层被膜增加腺体活动度，且囊内分离切除可以妥善保护喉返神经，当分离进展0.6~0.8cm时，于推进点处再缝支持线，继续向支持线以远分离，一步一步地用第2、第3根……7号丝线缝扎低位的腺体组织并缓缓地提起。支持线反复换位，分离循序渐进，直至将胸骨后腺体部分完全提离显露出来。如有仍未能从胸骨后提出的小部分腺体，可用手指细心地伸入胸骨后甲状腺外层和内层被膜的分离平面，在下极处做钝性分离，即可将下极完全抬出来。
需注意在游离胸骨后腺体时，动作要轻柔，操作不可粗暴，否则可损伤喉返神经或撕裂颈根部的静脉干引起空气栓塞。所有下行的静脉均应逐一结扎切断。尤其在游离甲状腺下极后面及侧面时，应警惕，切勿损伤无名静脉及胸膜。
手术过程中应始终严格遵循囊内切除的原则，以避免损伤喉返神经。
牵引胸骨后部的甲状腺时，如病人有呼吸困难，应暂缓强行牵拉组织，再做数次由浅入深细致地分离以减少机械性刺激所致的气管受压，而后缓慢地将腺体完全提至颈部切口、施行甲状腺次全切除。
概括来说，颈部入路切除胸骨后甲状腺肿的技术关键在于：反复缝支持线牵引、逐步游离松解周围组织并结扎切断进入腺体的血管、细致推开腺体外层被膜，循序渐进地增加腺体活动度、最终采用囊内逐步娩出方式切除胸骨后甲状腺肿。
【参考文献】
1 Katlic MR，Wang C，Grillo HC.Substernal goiter.Ann Thor Surg，1985，39:391-399.
2 Caronia F，Jean T，Saltiel JC，et al.Two new cases of autonomous ectopic goiter.Rev Pneumol Clin，1998，54(1):34-37.
3 Van Schil P，Vanmaele R，Ehlinger P，et al.Primary intratho-racic goiter.Acta Chir Belg，1989，89(4):206-208.
4 张彬，屠规益.胸骨后甲状腺肿物的手术处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32:115-118.
作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院普外科
(编辑：宋 晓), 百拇医药(王滨男，杨闯，郑宇)