管窥癃闭的中医辨治(上)
《景岳全书·癃闭》曰：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。”《素问·灵兰秘典论》谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”人体水液代谢与三焦功能至为密切，若欲小溲通利必赖以三焦气化正常，气化一日不畅，水道必然一日不通。而三焦的气化又主要依靠肺、脾、肾三脏来实现。因肺为水之上源，主治节，通调水道；脾主运化、传输，升清降浊；肾主水液，司二便，于气化功能至为重要。而气化失司，水液代谢失常又必然引起湿热、痰瘀等病理产物的产生，反过来又可加重癃闭之病情。故现代名医诊治癃闭，多从肺、脾、肾、湿热、痰瘀着眼。
一、治肺法
治肺法，也即“提壶揭盖”法、“下病上取法”。狭义的“提壶揭盖”法乃指用升麻、桔梗一类升提之品，譬如滴水器皿，上窍一开则下窍自通。但广而言之，或补或泻，或调其气机，凡使肺主治节、通调水道功能复常者，均是提壶揭盖法。
1.宣肃肺气法
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凡因肺失宣降而下窍之气不化者，当以宣肃肺气为治。如朱卓夫老中医治张某案，患者小便不通，大腹胀急，医以五苓散治之无效。朱老沉思良久，肺为水之上源，开阖不利，水蓄中下二焦，仍拟五苓散加麻黄、杏仁，研为细末，泡服。服3剂而小便通利。林沛湘教授以淡豆豉宣发肺气而治癃闭，其经验采自《验方新编》、《名医类案》孙琳治淋病案。肖晋凡老中医则重用桔梗20g。孙秉华老中医自拟升提揭盖法，以升麻、桔梗、杏仁、紫菀、甘草组方，治疗产后尿潴留、脊髓炎膀胱麻痹所致小便不通、点滴难下有良好疗效。笔者恩师颜德馨教授喜用生紫菀开泻肺郁，宣通窒滞，或投以葶苈子直泻肺气，以求“泄可去闭”之效。张继泽教授以麻黄、桔梗宣开肺气，桑白皮、马兜铃清肺降气，宣降相宜而取良效。观上述用药，有以升药者，有用降药者，亦有升降同用者，可知调其气机，使肺之宣发肃降功能复常，便为正治。
2.养阴益肺法
肺属金脏，若肺燥则金不能生水，此等癃闭必不可用行水之品，宜益肺气、助秋金，则水自生焉。俞介庵老中医治某农民，小溲点滴俱无，中满作胀，口极燥渴，投利水药不效，诊为肺燥则金不能生水，用西洋参15g，麦冬30g，五味子6g，少加黄芩3g，服药2剂小溲通畅。又如孙鲁川老中医治赵某，外感后小便不畅，服五苓散而致点滴不出，伴咳而无痰，口渴咽干，脉细数，舌红少津。方用石斛饮加减(石斛25g，寸冬18g，生地25g，元参18g，霜桑叶9g，车前子20g)养阴润肺以滋化源，服2剂小便涌出。再如盛国荣教授治林某，男，70岁，外感风寒，咳嗽气喘，经治后症状改善，然感小腹胀，小便不通，下肢浮肿，大便秘结，经用导尿法，小便通则水肿消退，如拔去导尿管则小便闭，水肿又发作。乏力、纳呆、口干、便秘。舌质红，舌根苔黄，脉细数。初诊用八正散、猪苓汤无效，乃加桔梗、薄荷宣肺开窍，6剂后小便稍利，但感排尿乏力，仍需配合导尿。乃在前方外另加生脉散，使肺气充而水道通，药后小便通畅，无需导尿。此案先已用宣肺之药而无效，说明辨证尚需入微，理肺还需虚实异治方能奏效。
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二、治脾法
脾胃属于中焦，为气机升降与水液代谢之枢纽。若其运化无力，转输失职，清不升而浊不降，三焦气化不利，则发为癃闭。故《灵枢·口问篇》有：“中气不足，则溲便为之变”之明训，后世李东垣补中益气汤为有效而常用方剂。如章柏年老中医治疗高年癃闭，脉细弱、舌淡苔薄，四肢不温，中气不足者，习用补中益气汤加官桂、桔梗以补气升阳。与之相似，翟明义老中医对脾虚不运、中气下陷之癃闭选用补中益气汤原方治疗多有良效。再如，张鹏程老中医治妊娠癃闭，神疲体瘦，大便不通，舌淡胖有齿痕，苔腻中心微黄，脉弦滑，辨为气虚胎坠，用补中益气汤加枳壳、桔梗、大黄少许，一剂稍通，二剂霍然。粱启春老中医治11天之婴儿癃闭案也很有说服力。患儿自出生以来11天不能自行排尿，膀胱区胀满隆起如鸭蛋大，按压时未能排尿，四肢瘦小。入院后给予抗生素并长期导尿，多次试拔导尿管，始终不能自行排尿。初诊选禹功散合牛膝葵子汤化裁5剂无效。再次仔细辨证，发现形体消瘦，神疲欲睡，指纹不显，脉细数，唇淡，舌淡红而润。乃认为脾气虚弱，不能升提所致。方用补中益气汤合禹功散化裁，1剂即效。
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再举一辨误医案。成大权老中医治一老年患者，小便不通4天，已用五苓散无效，诊见胃纳欠佳，神疲乏力，舌淡，脉细弱，辨为气虚。于五苓散加人参30g提其气，气升则水自降下，1剂而愈。一药之加，其效立现，则得从中吸取经验教训。
笔者恩师颜德馨教授认为补脾不如运脾，故常选苍术运脾以振奋生化之权，并配合升麻升发清阳，牛膝利水降浊，从而恢复中焦运化转输功能，以利气机之通畅。此与上述经验同中有异者也。
三、治肾法
经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。”膀胱与肾互为表里，同位于下焦。肾为水脏，司二便，肾阳不充则气化不行，肾阴不足则独阳不化。故温阳与滋阴为治肾两大法则。
1.温肾化气法
若肾中阳气式微，水必不利，惟有温肾助阳则冻河得太阳而水自通。如颜德馨教授善用附子补命门真火，既能温阳又可通阳，雄壮剽悍力宏效捷。或再配以小茴香、泽泻同用，或以沉香、琥珀并施，以温中兼通，使气行而水行。孙鲁川老中医治疗阳虚癃闭，施以真武汤原方温阳化气利水每能奏效。萆薢分清饮(萆薢、益智仁、乌药、石菖蒲)本治阳虚白浊尿频，王庚贤老中医用治肾阳不足、气化无力、尿路不通、清浊不分之癃闭多有良效。丁光迪教授治肾阳虚惫、气化不行之癃闭善用《医学发明》之天真丹(沉香、巴戟天、茴香、萆薢、葫芦巴、补骨脂、杜仲、牵牛、琥珀、肉桂)。李斯炽教授临证选用济生肾气丸治疗癃闭而屡试不爽。
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2.降火滋阴法
阴亏之至，亦致小便不通。古方滋肾通关丸、纯阴化阳汤、知柏地黄汤为有效方剂。
滋肾通关丸中，知母滋肾润燥，黄柏降火清热，肉桂复膀胱气化。成大权盛赞本方疗效迅速可靠，药简价廉。周凤梧教授治一老年前列腺增生患者，经导尿而量少点滴，脉滑微数，舌红苔黄厚糙，与滋肾通关丸作汤剂，3剂后撤去导尿。
纯阴化阳汤出《辨证录》，由熟地30g，玄参90g，肉桂0.6g，车前子9g组成。熟地纯阴之品，得玄参濡润之助，既能生阴，又能降火。又以至阳之肉桂引入于阳中，导水之车前子使出于阳外。滋肾通关丸偏于降火，而本方胜于滋阴。如孙鲁川老中医治一九旬老翁，小便涓滴不爽，尿道灼热涩痛，少腹膨胀下坠，脉象细数，舌红少津，无苔。先予滋肾通关丸作煎剂。服3剂，小便逐渐爽利，灼热痛涩大减。火虽降而阴液一时未复，故少腹难受不适。后仿纯阴化阳汤，则于降火之后而滋补其阴，6剂后诸症均退。
知柏地黄汤为滋阴降火常用方剂，治疗癃闭可于方中再加入车前子、牛膝之品。如李斯炽教授治一老年女性，长期小便不利，尿频而不得畅解，甚至闭而不通，烦躁、怔忡，脉细数，舌尖红，少津，与知柏地黄汤加车前子，5剂显效。, 百拇医药(邢斌同济大学附属第十人民医院中医科)
一、治肺法
治肺法，也即“提壶揭盖”法、“下病上取法”。狭义的“提壶揭盖”法乃指用升麻、桔梗一类升提之品，譬如滴水器皿，上窍一开则下窍自通。但广而言之，或补或泻，或调其气机，凡使肺主治节、通调水道功能复常者，均是提壶揭盖法。
1.宣肃肺气法
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凡因肺失宣降而下窍之气不化者，当以宣肃肺气为治。如朱卓夫老中医治张某案，患者小便不通，大腹胀急，医以五苓散治之无效。朱老沉思良久，肺为水之上源，开阖不利，水蓄中下二焦，仍拟五苓散加麻黄、杏仁，研为细末，泡服。服3剂而小便通利。林沛湘教授以淡豆豉宣发肺气而治癃闭，其经验采自《验方新编》、《名医类案》孙琳治淋病案。肖晋凡老中医则重用桔梗20g。孙秉华老中医自拟升提揭盖法，以升麻、桔梗、杏仁、紫菀、甘草组方，治疗产后尿潴留、脊髓炎膀胱麻痹所致小便不通、点滴难下有良好疗效。笔者恩师颜德馨教授喜用生紫菀开泻肺郁，宣通窒滞，或投以葶苈子直泻肺气，以求“泄可去闭”之效。张继泽教授以麻黄、桔梗宣开肺气，桑白皮、马兜铃清肺降气，宣降相宜而取良效。观上述用药，有以升药者，有用降药者，亦有升降同用者，可知调其气机，使肺之宣发肃降功能复常，便为正治。
2.养阴益肺法
肺属金脏，若肺燥则金不能生水，此等癃闭必不可用行水之品，宜益肺气、助秋金，则水自生焉。俞介庵老中医治某农民，小溲点滴俱无，中满作胀，口极燥渴，投利水药不效，诊为肺燥则金不能生水，用西洋参15g，麦冬30g，五味子6g，少加黄芩3g，服药2剂小溲通畅。又如孙鲁川老中医治赵某，外感后小便不畅，服五苓散而致点滴不出，伴咳而无痰，口渴咽干，脉细数，舌红少津。方用石斛饮加减(石斛25g，寸冬18g，生地25g，元参18g，霜桑叶9g，车前子20g)养阴润肺以滋化源，服2剂小便涌出。再如盛国荣教授治林某，男，70岁，外感风寒，咳嗽气喘，经治后症状改善，然感小腹胀，小便不通，下肢浮肿，大便秘结，经用导尿法，小便通则水肿消退，如拔去导尿管则小便闭，水肿又发作。乏力、纳呆、口干、便秘。舌质红，舌根苔黄，脉细数。初诊用八正散、猪苓汤无效，乃加桔梗、薄荷宣肺开窍，6剂后小便稍利，但感排尿乏力，仍需配合导尿。乃在前方外另加生脉散，使肺气充而水道通，药后小便通畅，无需导尿。此案先已用宣肺之药而无效，说明辨证尚需入微，理肺还需虚实异治方能奏效。
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二、治脾法
脾胃属于中焦，为气机升降与水液代谢之枢纽。若其运化无力，转输失职，清不升而浊不降，三焦气化不利，则发为癃闭。故《灵枢·口问篇》有：“中气不足，则溲便为之变”之明训，后世李东垣补中益气汤为有效而常用方剂。如章柏年老中医治疗高年癃闭，脉细弱、舌淡苔薄，四肢不温，中气不足者，习用补中益气汤加官桂、桔梗以补气升阳。与之相似，翟明义老中医对脾虚不运、中气下陷之癃闭选用补中益气汤原方治疗多有良效。再如，张鹏程老中医治妊娠癃闭，神疲体瘦，大便不通，舌淡胖有齿痕，苔腻中心微黄，脉弦滑，辨为气虚胎坠，用补中益气汤加枳壳、桔梗、大黄少许，一剂稍通，二剂霍然。粱启春老中医治11天之婴儿癃闭案也很有说服力。患儿自出生以来11天不能自行排尿，膀胱区胀满隆起如鸭蛋大，按压时未能排尿，四肢瘦小。入院后给予抗生素并长期导尿，多次试拔导尿管，始终不能自行排尿。初诊选禹功散合牛膝葵子汤化裁5剂无效。再次仔细辨证，发现形体消瘦，神疲欲睡，指纹不显，脉细数，唇淡，舌淡红而润。乃认为脾气虚弱，不能升提所致。方用补中益气汤合禹功散化裁，1剂即效。
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再举一辨误医案。成大权老中医治一老年患者，小便不通4天，已用五苓散无效，诊见胃纳欠佳，神疲乏力，舌淡，脉细弱，辨为气虚。于五苓散加人参30g提其气，气升则水自降下，1剂而愈。一药之加，其效立现，则得从中吸取经验教训。
笔者恩师颜德馨教授认为补脾不如运脾，故常选苍术运脾以振奋生化之权，并配合升麻升发清阳，牛膝利水降浊，从而恢复中焦运化转输功能，以利气机之通畅。此与上述经验同中有异者也。
三、治肾法
经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。”膀胱与肾互为表里，同位于下焦。肾为水脏，司二便，肾阳不充则气化不行，肾阴不足则独阳不化。故温阳与滋阴为治肾两大法则。
1.温肾化气法
若肾中阳气式微，水必不利，惟有温肾助阳则冻河得太阳而水自通。如颜德馨教授善用附子补命门真火，既能温阳又可通阳，雄壮剽悍力宏效捷。或再配以小茴香、泽泻同用，或以沉香、琥珀并施，以温中兼通，使气行而水行。孙鲁川老中医治疗阳虚癃闭，施以真武汤原方温阳化气利水每能奏效。萆薢分清饮(萆薢、益智仁、乌药、石菖蒲)本治阳虚白浊尿频，王庚贤老中医用治肾阳不足、气化无力、尿路不通、清浊不分之癃闭多有良效。丁光迪教授治肾阳虚惫、气化不行之癃闭善用《医学发明》之天真丹(沉香、巴戟天、茴香、萆薢、葫芦巴、补骨脂、杜仲、牵牛、琥珀、肉桂)。李斯炽教授临证选用济生肾气丸治疗癃闭而屡试不爽。
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2.降火滋阴法
阴亏之至，亦致小便不通。古方滋肾通关丸、纯阴化阳汤、知柏地黄汤为有效方剂。
滋肾通关丸中，知母滋肾润燥，黄柏降火清热，肉桂复膀胱气化。成大权盛赞本方疗效迅速可靠，药简价廉。周凤梧教授治一老年前列腺增生患者，经导尿而量少点滴，脉滑微数，舌红苔黄厚糙，与滋肾通关丸作汤剂，3剂后撤去导尿。
纯阴化阳汤出《辨证录》，由熟地30g，玄参90g，肉桂0.6g，车前子9g组成。熟地纯阴之品，得玄参濡润之助，既能生阴，又能降火。又以至阳之肉桂引入于阳中，导水之车前子使出于阳外。滋肾通关丸偏于降火，而本方胜于滋阴。如孙鲁川老中医治一九旬老翁，小便涓滴不爽，尿道灼热涩痛，少腹膨胀下坠，脉象细数，舌红少津，无苔。先予滋肾通关丸作煎剂。服3剂，小便逐渐爽利，灼热痛涩大减。火虽降而阴液一时未复，故少腹难受不适。后仿纯阴化阳汤，则于降火之后而滋补其阴，6剂后诸症均退。
知柏地黄汤为滋阴降火常用方剂，治疗癃闭可于方中再加入车前子、牛膝之品。如李斯炽教授治一老年女性，长期小便不利，尿频而不得畅解，甚至闭而不通，烦躁、怔忡，脉细数，舌尖红，少津，与知柏地黄汤加车前子，5剂显效。, 百拇医药(邢斌同济大学附属第十人民医院中医科)