鼻内镜下治疗鼻腔出血81例临床疗效观察
【摘要】 目的 观察鼻内镜下鼻出血治疗的临床近期疗效。方法 对我院2003年1月～2005年1月81例鼻出血患者行凡士林纱条填塞、鼻内镜下高频电凝止血。结果 81例鼻出血患者经过鼻腔凡士林纱条填塞、鼻内镜下高频电凝止血治愈率达97.5%。结论 凡士林纱条填塞、鼻内镜下高频电凝止血效果良好，值得常规使用。
【关键词】 鼻出血；鼻内镜；烧灼术
An analysis of cauterization on 81 patients with epistaxis by nasal endoscopy
ZHOU Bin, LI Bin.Department of Otorhinolaryngology, Songjiang Central Hospital, Shanghai 201600,China
【Abstract】 Objective To investigate the treatment effect of epistaxis under nasal endoscopy.Methods Eighty-one patients with epistaxis were treated by nasal endoscopy from January 2003 to January 2005. There were 50 males and 31 females,18 to 72 years old. The causes of epistaxis included deviated nasal septum, rhinitis, trauma, post nasal operation and systemic problems such as hypertension, upper respiratory tract infection, dysfunction of coagulation, DM etc. To find the site of bleeding and cauterize the lesion very easy under nasal endoscopy.Results All patients were cured by cauterization but two cases recurrent after three months.Conclusion Management of epistaxis under nasal endoscopy are most convenient and effective for controlling of bleeding, and should be applied in each patient.
【Key words】 epistaxis;nasal endoscopy;cautery
鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见病，同时也是许多疾病的临床症状之一。因此，引起鼻出血的原因十分复杂。鼻出血本身也是耳鼻咽喉科急诊之一，治疗的基本原则是明确鼻出血的部位和选用合适的手段使之快速、有效地停止[1]。本院81例鼻出血患者行凡士林纱条填塞、在鼻内镜下行高频电凝止血，效果满意。现将有完整随访资料81例患者的病情作一回顾性临床疗效分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2003年1月～2005年1月收治的81例鼻出血患者，男50例，女31例，年龄18～72岁，平均40岁。门急诊主诉：反复鼻出血，不能自行止血。出血原因：(1)中鼻部因素：鼻中隔偏曲，各类鼻部炎症，外伤及手术后，不明原因者。(2)全身因素：高血压，上呼吸道感染及发热，血液病，肝功能不全，糖尿病等。鼻内镜下检查发现的鼻出血部位，见表1。 表1 81例患者鼻出血部位
1.2 治疗方法 门急诊出血患者在用凡士林纱条行前或后鼻孔填塞后，即刻(出血量少的患者简单填塞或直接在鼻内镜下治疗鼻出血)或2～3天后再在鼻内镜下做高频电凝止血。患者取半卧位，在鼻内镜下，取出填塞的凡士林纱条，以浸有1%丁卡因和肾上腺素的棉片做鼻腔黏膜表面麻醉和收敛，使用0度鼻内镜、高频电凝器、绝缘探针、吸引器等。先持续抽吸鼻内积血或渗血，便于检查出血部位。鼻内镜由前向后检查鼻腔各壁黏膜，用绝缘探针指向出血点，对出血处及周围进行多点电凝。
对顽固性鼻出血，填塞较紧或前后鼻孔填塞的患者，为减少痛苦可用全麻，可采用经口气管插管静脉复合麻醉，取出凡士林纱条和(或)后鼻孔沙球后用上述方法止血。本组81例鼻出血患者中，20例采用经口气管插管静脉复合麻醉。本组81例鼻出血患者经鼻内镜下高频电凝止血后，术后均未做任何鼻腔填塞，同时行全身支持疗法(补充血容量等)及大剂量止血药物及抗生素等的运用。
尽量寻找鼻出血的全身性可能病因，如高血压、血液系统疾病、糖尿病等，采取有效措施对原发病进行治疗。对高血压患者给予降压治疗，并严密观察血压变化；对失血休克患者，给予抗休克治疗。同时行血液生化等相关检查排除血液系统疾病等，并请相关科室会诊，采取同步治疗。
1.3 疗效评定标准 鼻出血停止后随访3个月以上无复发者为治愈。
2 结果
本组 81例鼻出血患者全部一次性治疗成功，但有2例在3个月内复发，1例出血部位在吴氏静脉丛，另1例为鼻中隔后下部，首次治愈率达97.5%，无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症发生。
3 讨论
3.1 鼻腔填塞 对鼻出血患者，我们一般先行鼻腔填塞，因传统的鼻腔填塞仍是目前行之有效的止血方法，其操作方便，价格便宜。若鼻腔填塞不能有效止血，则待鼻腔出血症状缓解后取出纱条，再做鼻内镜检查并予电凝止血。由于鼻腔总体呈深洞状，视野狭小，加上出血汹涌，单纯采用额镜照明检查方法不易找到确切的出血点，尤其是位于鼻腔后部者，此部位出血在临床上往往多为出血汹涌，且填塞常不易有效控制，这是鼻腔中后段严重不能有效填塞止血的重要原因。在鼻内镜下行鼻腔检查寻找鼻腔出血点，鼻内镜具有广角、直视、清晰、损伤小等优点。目前已在鼻出血的诊断治疗中广泛应用[2～3]。
3.2 使用高频电凝止血时注意事项 (1)应做必要的检查以排除和处理全身或局部可致出血的病变。(2)临床上鼻出血一般是急诊，所以临床医生必需做到镇定，安慰及鼓励患者，消除紧张情绪，以避免因紧张引起血压增高而加剧出血。(3)局部麻醉必须充分，才能使患者积极地配合治疗。(4)鼻内镜下准确电凝出血部位，避免伤及邻近较多或局部较深正常组织，以防鼻中隔穿孔等其他并发症发生。
3.3 鼻内镜用于治疗鼻出血具有以下优点 (1)鼻内镜下可以清晰地观察鼻腔诸壁及鼻咽部等结构，有利于寻找鼻腔出血点。(2)寻找到出血部位后，可在直视下予电凝等有效手段准确止血，避免了盲目填塞所带来的鼻腔黏膜损伤。(3)消除鼻腔内盲点，在吸引器的配合使用下，对一些活动性鼻出血也可进行有效治疗。(4)对发现的可疑病变，还可同时取材进行活检，以明确其病理性质及具体类型。
经上述观察发现，鼻中隔偏曲是反复鼻出血最常见的局部因素，鼻中隔偏曲凸出面黏膜较簿，血管表浅，气道狭窄，气流压力大，易受气流损伤及外伤影响，且偏曲处出血额镜照明下往往填塞不到。鼻中隔偏曲也是并发鼻窦炎、鼻息肉的解剖因素。因此，笔者建议：鼻中隔偏曲且出现有关症状的患者应及早行鼻中隔偏曲矫正术。
老年性的鼻出血常见于Woodruff(吴氏静脉丛)区[4]。出血原因除局部因素以外，还常伴有高血压、动脉硬化等全身疾病因素。血压偏高，血管回缩力差，导致出血量多，不容易止血。临床上表现为出血量多，主要从口内吐出，或行前后鼻孔填塞后咽后壁仍有血液下流。应及早行鼻内镜下高频电凝止血。若能在静吸复合全麻且实施控制性降压情况下进行则更好。
【参考文献】
1 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社，2001,174-174.
2 张俊杰，蔡岳详，张亚铭，等.鼻内窥镜下微波治疗顽固性鼻出血50例.医学临床研究，2003，20(2)：145-146.
3 董训，王杰，蔡艳，等.鼻内窥镜下Nd：YAG激光治疗顽固性鼻出血147例报告.华西医学,2003，18:214-214.
4 沈尚楹，刘鸿源.内窥镜下电凝微波治疗老年人Woodruff区出血.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(2)：88.
作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院耳鼻咽喉科
(编辑：陈 沁), 百拇医药(周斌，李滨)
【关键词】 鼻出血；鼻内镜；烧灼术
An analysis of cauterization on 81 patients with epistaxis by nasal endoscopy
ZHOU Bin, LI Bin.Department of Otorhinolaryngology, Songjiang Central Hospital, Shanghai 201600,China
【Abstract】 Objective To investigate the treatment effect of epistaxis under nasal endoscopy.Methods Eighty-one patients with epistaxis were treated by nasal endoscopy from January 2003 to January 2005. There were 50 males and 31 females,18 to 72 years old. The causes of epistaxis included deviated nasal septum, rhinitis, trauma, post nasal operation and systemic problems such as hypertension, upper respiratory tract infection, dysfunction of coagulation, DM etc. To find the site of bleeding and cauterize the lesion very easy under nasal endoscopy.Results All patients were cured by cauterization but two cases recurrent after three months.Conclusion Management of epistaxis under nasal endoscopy are most convenient and effective for controlling of bleeding, and should be applied in each patient.
【Key words】 epistaxis;nasal endoscopy;cautery
鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见病，同时也是许多疾病的临床症状之一。因此，引起鼻出血的原因十分复杂。鼻出血本身也是耳鼻咽喉科急诊之一，治疗的基本原则是明确鼻出血的部位和选用合适的手段使之快速、有效地停止[1]。本院81例鼻出血患者行凡士林纱条填塞、在鼻内镜下行高频电凝止血，效果满意。现将有完整随访资料81例患者的病情作一回顾性临床疗效分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2003年1月～2005年1月收治的81例鼻出血患者，男50例，女31例，年龄18～72岁，平均40岁。门急诊主诉：反复鼻出血，不能自行止血。出血原因：(1)中鼻部因素：鼻中隔偏曲，各类鼻部炎症，外伤及手术后，不明原因者。(2)全身因素：高血压，上呼吸道感染及发热，血液病，肝功能不全，糖尿病等。鼻内镜下检查发现的鼻出血部位，见表1。 表1 81例患者鼻出血部位
1.2 治疗方法 门急诊出血患者在用凡士林纱条行前或后鼻孔填塞后，即刻(出血量少的患者简单填塞或直接在鼻内镜下治疗鼻出血)或2～3天后再在鼻内镜下做高频电凝止血。患者取半卧位，在鼻内镜下，取出填塞的凡士林纱条，以浸有1%丁卡因和肾上腺素的棉片做鼻腔黏膜表面麻醉和收敛，使用0度鼻内镜、高频电凝器、绝缘探针、吸引器等。先持续抽吸鼻内积血或渗血，便于检查出血部位。鼻内镜由前向后检查鼻腔各壁黏膜，用绝缘探针指向出血点，对出血处及周围进行多点电凝。
对顽固性鼻出血，填塞较紧或前后鼻孔填塞的患者，为减少痛苦可用全麻，可采用经口气管插管静脉复合麻醉，取出凡士林纱条和(或)后鼻孔沙球后用上述方法止血。本组81例鼻出血患者中，20例采用经口气管插管静脉复合麻醉。本组81例鼻出血患者经鼻内镜下高频电凝止血后，术后均未做任何鼻腔填塞，同时行全身支持疗法(补充血容量等)及大剂量止血药物及抗生素等的运用。
尽量寻找鼻出血的全身性可能病因，如高血压、血液系统疾病、糖尿病等，采取有效措施对原发病进行治疗。对高血压患者给予降压治疗，并严密观察血压变化；对失血休克患者，给予抗休克治疗。同时行血液生化等相关检查排除血液系统疾病等，并请相关科室会诊，采取同步治疗。
1.3 疗效评定标准 鼻出血停止后随访3个月以上无复发者为治愈。
2 结果
本组 81例鼻出血患者全部一次性治疗成功，但有2例在3个月内复发，1例出血部位在吴氏静脉丛，另1例为鼻中隔后下部，首次治愈率达97.5%，无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症发生。
3 讨论
3.1 鼻腔填塞 对鼻出血患者，我们一般先行鼻腔填塞，因传统的鼻腔填塞仍是目前行之有效的止血方法，其操作方便，价格便宜。若鼻腔填塞不能有效止血，则待鼻腔出血症状缓解后取出纱条，再做鼻内镜检查并予电凝止血。由于鼻腔总体呈深洞状，视野狭小，加上出血汹涌，单纯采用额镜照明检查方法不易找到确切的出血点，尤其是位于鼻腔后部者，此部位出血在临床上往往多为出血汹涌，且填塞常不易有效控制，这是鼻腔中后段严重不能有效填塞止血的重要原因。在鼻内镜下行鼻腔检查寻找鼻腔出血点，鼻内镜具有广角、直视、清晰、损伤小等优点。目前已在鼻出血的诊断治疗中广泛应用[2～3]。
3.2 使用高频电凝止血时注意事项 (1)应做必要的检查以排除和处理全身或局部可致出血的病变。(2)临床上鼻出血一般是急诊，所以临床医生必需做到镇定，安慰及鼓励患者，消除紧张情绪，以避免因紧张引起血压增高而加剧出血。(3)局部麻醉必须充分，才能使患者积极地配合治疗。(4)鼻内镜下准确电凝出血部位，避免伤及邻近较多或局部较深正常组织，以防鼻中隔穿孔等其他并发症发生。
3.3 鼻内镜用于治疗鼻出血具有以下优点 (1)鼻内镜下可以清晰地观察鼻腔诸壁及鼻咽部等结构，有利于寻找鼻腔出血点。(2)寻找到出血部位后，可在直视下予电凝等有效手段准确止血，避免了盲目填塞所带来的鼻腔黏膜损伤。(3)消除鼻腔内盲点，在吸引器的配合使用下，对一些活动性鼻出血也可进行有效治疗。(4)对发现的可疑病变，还可同时取材进行活检，以明确其病理性质及具体类型。
经上述观察发现，鼻中隔偏曲是反复鼻出血最常见的局部因素，鼻中隔偏曲凸出面黏膜较簿，血管表浅，气道狭窄，气流压力大，易受气流损伤及外伤影响，且偏曲处出血额镜照明下往往填塞不到。鼻中隔偏曲也是并发鼻窦炎、鼻息肉的解剖因素。因此，笔者建议：鼻中隔偏曲且出现有关症状的患者应及早行鼻中隔偏曲矫正术。
老年性的鼻出血常见于Woodruff(吴氏静脉丛)区[4]。出血原因除局部因素以外，还常伴有高血压、动脉硬化等全身疾病因素。血压偏高，血管回缩力差，导致出血量多，不容易止血。临床上表现为出血量多，主要从口内吐出，或行前后鼻孔填塞后咽后壁仍有血液下流。应及早行鼻内镜下高频电凝止血。若能在静吸复合全麻且实施控制性降压情况下进行则更好。
【参考文献】
1 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社，2001,174-174.
2 张俊杰，蔡岳详，张亚铭，等.鼻内窥镜下微波治疗顽固性鼻出血50例.医学临床研究，2003，20(2)：145-146.
3 董训，王杰，蔡艳，等.鼻内窥镜下Nd：YAG激光治疗顽固性鼻出血147例报告.华西医学,2003，18:214-214.
4 沈尚楹，刘鸿源.内窥镜下电凝微波治疗老年人Woodruff区出血.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(2)：88.
作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院耳鼻咽喉科
(编辑：陈 沁), 百拇医药(周斌，李滨)