剖宫产产后出血89例分析
摘 要 目的：探讨如何减少剖宫产产后出血。方法：通过容量法及称重法来测量剖宫产术中出血量以及术后24 h内出血量。结果：发生剖宫产产后出血率5.2%，出血量最高达4000 mL。出血首要原因是宫缩乏力，其次是胎盘因素。前置胎盘中胎盘位于前壁发生产后出血率55%，明显高于位于侧壁或后壁。当胎盘最厚部分位于子宫下段前壁，采用子宫下段横切口或子宫下段纵切口剖宫产术时，两者比较无显著性差异。结论：减少剖宫产产后出血，重点在于预防。
关键词 剖宫产;产后出血;出血原因
产后出血是产科常见的严重并发症，至今仍居我国孕妇死亡原因的首位。现回顾性分析我院1994年1月至1999年6月发生剖宫产产后出血89例，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月至1999年6月我院剖宫产1717例，发生产后出血89例，年龄19～28 a，平均年龄23.5 a，孕周28～42+3周，平均孕周38+3周。
1.2 方法 出血量估计采用容量法及称重法测量出血量，即术前将消毒巾、纱布称重，术后将血浸的消毒巾、纱布称重，减去原有重量为出血量，按血液质量比1.05 g换算为1 mL，再加上负压吸引器吸到的血液容量为术中出血量。术后24 h内出血量的估计是通过将产妇术后24 h内所用的产褥垫按称重法得出。统计学处理应用卡方检验。
1.3 诊断标准 从手术开始至胎儿娩出后24 h内出血量≥500 mL诊断为产后出血。
2 结果
2.1 产后出血量 1994年1月至1999年6月剖宫产1717例，发生产后出血89例，发生率5.2%。出血量1000 mL以下56例，1000～1500 mL 17例，1500～2000 mL 9例，2000～3000 mL 4例，3000～4000 mL 3例。
2.2 出血原因 宫缩乏力居首位，占60.7%(54/89)，其中产程延长18例，妊高征13例，巨大胎10例，双胎5例，羊水过多1例，其他7例。其次胎盘因素占30.3%(27/89)，其中前置胎盘24例，胎盘植入1例，胎盘粘连2例。子宫切口撕裂占79%(7/89)，凝血机制障碍占1.1%(1/89)。
2.3 前置胎盘中胎盘位置与产后出血的关系，见表1。
表1 前置胎盘中胎盘位置与产后出血关系 (略)
2.4 前置胎盘中胎盘位于前壁的子宫切口位置与产后出血关系。子宫下段横切口剖宫产14例，发生产后出血10例，子宫下段纵切口剖宫产6例，发生产后出血1例，两组间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.5 剖宫产产后出血的转归 89例产后出血的产妇全部抢救成功。其中失血性休克16例，占12.4%，发生贫血者52例，占40.3%，输血者85例，占65.9%，次全宫切除2例，占1.6%。
3 讨论
3.1 剖宫产产后出血的原因 宫缩乏力是产后出血最常见原因，约占70%～75%，其次是胎盘因素、产道损伤及凝血功能障碍。剖宫产产后出血原因的顺序与阴道分娩者类似。本资料因宫缩乏力引起剖宫产产后出血占60.7%，胎盘因素占303%。胎盘因素的升高与近年来宫腔操作增多，如多次人流等，使前置胎盘、胎盘粘连及胎盘植入的发生率增高有关。
3.2 剖宫产产后出血的预防
3.2.1 术前积极纠正子宫收缩乏力的诱因，预防和纠正产妇衰竭。术时避免在宫缩时切开子宫，应吸净羊水后再娩出胎儿，尽可能待胎盘自然剥离，可有效防止羊水栓塞的发生。胎儿娩出后子宫肌直接注射或静脉注入宫缩剂，待胎盘自然剥离后取出，迅速缝合伤口，因断裂的子宫肌纤维使子宫收缩减弱或消失,导致宫缩乏力引起出血增多。
3.2.2 根据胎儿的大小充分估计切口的长度，一般10～12 cm，特别产程较长，胎先露深陷者，可作弧形切口，增加切口的长度，取胎头前,先向上推胎肩,待胎头上移后再取。如是枕横位或枕后位,先旋转至枕前位后再取出。避免因出胎头困难引起的子宫切口向下或两侧角撕裂，累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁血管丛，以致发生难以控制的出血。
3.2.3 胎盘因素所致剖宫产出血，首要原因是前置胎盘，特别是胎盘位于前壁者,发生产后出血占55%，与侧壁、后壁比较差异有显著性(P<0.05)。根据胎盘附着部决定切口的位置可减少出血量，如：位于右前壁→先切左半侧，位于左前壁→先切右半侧，主要是避免切伤胎盘组织[1]。有报道前置胎盘行子宫下段纵切口剖宫产术不仅可减少术中和产后出血量，而且发生子宫切口撕裂也明显减少[2]。本组资料表明，胎盘最厚部分位于子宫下段正前壁时采用子宫下段纵切口或子宫下段横切口剖宫产术无显著性差异，但采用子宫下段纵切口剖宫产有减少术中出血的趋势。因本组例数较少，有待临床继续观察。当前置胎盘且胎盘最厚部分位于子宫下段正前壁采用子宫下段横切口时，需在胎盘打洞后才能娩出胎儿，胎盘血管非常丰富，损伤胎盘后会大量出血，当胎盘位于前壁常使胎头高浮，术中取胎困难，取胎时间较正常情况下长，胎盘出血亦随着增多，且因取胎困难极易造成切口的延长或损伤，甚至损伤子宫动脉分支。采用子宫下段纵切口剖宫产术，在B超指导下，避开胎盘位置切开子宫长约2～3 cm，吸净羊水后徒手剥离切口处的胎盘再延长子宫切口，可避免切伤胎盘引起的出血，且纵切口取胎较容易，不易造成切口损伤，能明显减少术中出血量。当胎盘剥离面出血时，子宫下段横切口不易暴露宫腔内手术野及胎盘剥离面，不能及时缝扎止血，可导致术中出血进一步增多。因此，子宫下段纵切口剖宫产术的正确使用对处理胎盘位置异常的孕产妇有一定意义。
参考文献
[1]李巨主编.产科理论与手术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1998.241.
[2]石光，杨鹏，姚天,等.前置胎盘剖宫产子宫切口选择的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：87.
(清远市人民医院妇产科，广东 清远 511500), http://www.100md.com(黄旭君)
关键词 剖宫产;产后出血;出血原因
产后出血是产科常见的严重并发症，至今仍居我国孕妇死亡原因的首位。现回顾性分析我院1994年1月至1999年6月发生剖宫产产后出血89例，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月至1999年6月我院剖宫产1717例，发生产后出血89例，年龄19～28 a，平均年龄23.5 a，孕周28～42+3周，平均孕周38+3周。
1.2 方法 出血量估计采用容量法及称重法测量出血量，即术前将消毒巾、纱布称重，术后将血浸的消毒巾、纱布称重，减去原有重量为出血量，按血液质量比1.05 g换算为1 mL，再加上负压吸引器吸到的血液容量为术中出血量。术后24 h内出血量的估计是通过将产妇术后24 h内所用的产褥垫按称重法得出。统计学处理应用卡方检验。
1.3 诊断标准 从手术开始至胎儿娩出后24 h内出血量≥500 mL诊断为产后出血。
2 结果
2.1 产后出血量 1994年1月至1999年6月剖宫产1717例，发生产后出血89例，发生率5.2%。出血量1000 mL以下56例，1000～1500 mL 17例，1500～2000 mL 9例，2000～3000 mL 4例，3000～4000 mL 3例。
2.2 出血原因 宫缩乏力居首位，占60.7%(54/89)，其中产程延长18例，妊高征13例，巨大胎10例，双胎5例，羊水过多1例，其他7例。其次胎盘因素占30.3%(27/89)，其中前置胎盘24例，胎盘植入1例，胎盘粘连2例。子宫切口撕裂占79%(7/89)，凝血机制障碍占1.1%(1/89)。
2.3 前置胎盘中胎盘位置与产后出血的关系，见表1。
表1 前置胎盘中胎盘位置与产后出血关系 (略)
2.4 前置胎盘中胎盘位于前壁的子宫切口位置与产后出血关系。子宫下段横切口剖宫产14例，发生产后出血10例，子宫下段纵切口剖宫产6例，发生产后出血1例，两组间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.5 剖宫产产后出血的转归 89例产后出血的产妇全部抢救成功。其中失血性休克16例，占12.4%，发生贫血者52例，占40.3%，输血者85例，占65.9%，次全宫切除2例，占1.6%。
3 讨论
3.1 剖宫产产后出血的原因 宫缩乏力是产后出血最常见原因，约占70%～75%，其次是胎盘因素、产道损伤及凝血功能障碍。剖宫产产后出血原因的顺序与阴道分娩者类似。本资料因宫缩乏力引起剖宫产产后出血占60.7%，胎盘因素占303%。胎盘因素的升高与近年来宫腔操作增多，如多次人流等，使前置胎盘、胎盘粘连及胎盘植入的发生率增高有关。
3.2 剖宫产产后出血的预防
3.2.1 术前积极纠正子宫收缩乏力的诱因，预防和纠正产妇衰竭。术时避免在宫缩时切开子宫，应吸净羊水后再娩出胎儿，尽可能待胎盘自然剥离，可有效防止羊水栓塞的发生。胎儿娩出后子宫肌直接注射或静脉注入宫缩剂，待胎盘自然剥离后取出，迅速缝合伤口，因断裂的子宫肌纤维使子宫收缩减弱或消失,导致宫缩乏力引起出血增多。
3.2.2 根据胎儿的大小充分估计切口的长度，一般10～12 cm，特别产程较长，胎先露深陷者，可作弧形切口，增加切口的长度，取胎头前,先向上推胎肩,待胎头上移后再取。如是枕横位或枕后位,先旋转至枕前位后再取出。避免因出胎头困难引起的子宫切口向下或两侧角撕裂，累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁血管丛，以致发生难以控制的出血。
3.2.3 胎盘因素所致剖宫产出血，首要原因是前置胎盘，特别是胎盘位于前壁者,发生产后出血占55%，与侧壁、后壁比较差异有显著性(P<0.05)。根据胎盘附着部决定切口的位置可减少出血量，如：位于右前壁→先切左半侧，位于左前壁→先切右半侧，主要是避免切伤胎盘组织[1]。有报道前置胎盘行子宫下段纵切口剖宫产术不仅可减少术中和产后出血量，而且发生子宫切口撕裂也明显减少[2]。本组资料表明，胎盘最厚部分位于子宫下段正前壁时采用子宫下段纵切口或子宫下段横切口剖宫产术无显著性差异，但采用子宫下段纵切口剖宫产有减少术中出血的趋势。因本组例数较少，有待临床继续观察。当前置胎盘且胎盘最厚部分位于子宫下段正前壁采用子宫下段横切口时，需在胎盘打洞后才能娩出胎儿，胎盘血管非常丰富，损伤胎盘后会大量出血，当胎盘位于前壁常使胎头高浮，术中取胎困难，取胎时间较正常情况下长，胎盘出血亦随着增多，且因取胎困难极易造成切口的延长或损伤，甚至损伤子宫动脉分支。采用子宫下段纵切口剖宫产术，在B超指导下，避开胎盘位置切开子宫长约2～3 cm，吸净羊水后徒手剥离切口处的胎盘再延长子宫切口，可避免切伤胎盘引起的出血，且纵切口取胎较容易，不易造成切口损伤，能明显减少术中出血量。当胎盘剥离面出血时，子宫下段横切口不易暴露宫腔内手术野及胎盘剥离面，不能及时缝扎止血，可导致术中出血进一步增多。因此，子宫下段纵切口剖宫产术的正确使用对处理胎盘位置异常的孕产妇有一定意义。
参考文献
[1]李巨主编.产科理论与手术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1998.241.
[2]石光，杨鹏，姚天,等.前置胎盘剖宫产子宫切口选择的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：87.
(清远市人民医院妇产科，广东 清远 511500), http://www.100md.com(黄旭君)